危重病成人患者中镇静-镇痛药物的选择、启用、维持和停用

这是一篇关于危重病成人患者中镇静-镇痛药物的选择、启用、维持和停用的思维导图。

危重病成人患者中镇静-镇痛药物的选择、启用、维持和停用

• 治疗启动前
  • 明确劣性应激的原因
    • 焦虑
    • 疼痛
    • 谵妄：急性且潜在可逆的意识和认知功能损害
      • 谵妄的危险因素包括：电解质紊乱(低钙血症和低钠血症)、高淀粉酶血症、高血糖、氮质血症、肝脏疾病(高胆红素血症和肝酶升高)、感染、药物戒断、酒精戒断、营养不良、癌症、脑血管疾病、心肺疾病、高龄，以及某些药物(苯二氮卓类、皮质类固醇、抗组胺类、β受体阻滞剂、抗心律失常药、洋地黄糖苷类和阿托品)
    • 呼吸困难
    • 神经肌肉麻痹
• 现有药物
  • 苯二氮卓类(如，地西泮、劳拉西泮和咪达唑仑)、
  • 阿片类镇痛药(如，芬太尼、氢吗啡酮、吗啡和瑞芬太尼)
  • 丙泊酚
  • 右美托咪定
  • 氯胺酮
  • 精神病药(如，氟哌啶醇、奎硫平和齐拉西酮)
  • 对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药(酮咯酸)和抗癫痫药，在需要时可用作辅助治疗
  • 巴比妥类药物(如，硫喷妥钠和美索比妥)在对其他药物不耐受或无反应的患者中可用于处理危重病期间的激越状态，但并非理想药物，因为它们不是强效镇静剂，并且能够引起明显的心血管和呼吸抑制，还会减少脑血流量。
• 镇静镇痛药物的选择
  • 选择镇静-镇痛药物时需要重点考虑的因素包括：劣性应激的病因、期望的疗程、患者的临床情况及与其他药物的可能相互作用
• 停用
  • 对于接受1种以上镇静-镇痛药物的患者(如，1种苯二氮卓类加1种阿片类药物)，阿片类药物的逐渐减量至停药应安排在最后，这样患者觉醒时不会感到疼痛。
  • 减药的速度应个体化。一般而言，如果镇静-镇痛药物使用持续时间短(≤7日)，突然停药是可以接受的。此外，对于镇静超过7日且长时间药物蓄积导致深度镇静的患者，突然停药也是恰当的。然而，如果患者使用镇静-镇痛药物>7日且有快速抗药反应的证据(随时间推移需要增加药物用量以达到相同镇静水平)，则有必要逐渐减量(每日减少10%-25%)。
  • 苯二氮卓类的戒断症状包括躁动、意识模糊、焦虑、震颤、心动过速、高血压及发热。也可能发生癫痫发作。间断性给予静脉用或口服劳拉西泮(每6-12小时0.5-1mg)，可能有助于在持续性苯二氮卓类药物输注减少期间防止戒断症状的发生。
  • 阿片类药物的戒断症状包括：躁动、焦虑、意识模糊、鼻溢、流泪、出汗、瞳孔散大、毛发竖立、胃痉挛、腹泻、震颤、恶心、呕吐、寒战、心动过速、高血压和发热。已提出几种策略用于防止阿片类药物的戒断症状，包括逐步减少剂量、改用更长效的口服等效药物、改用长效巴比妥类药物(如，苯巴比妥)，以及加用α-2受体激动剂(可乐定和右美托咪定)
• 避免过度镇静
  • 间歇性静脉推注
  • 每日唤醒镇静策略和护理程序化镇静策略
• 危重病成人患者中镇静-镇痛药的药物特性、剂量方案和不良反应
  • 镇痛药
    • 阿片类镇痛药
      • 静脉用阿片类药物硫酸吗啡、芬太尼和氢吗啡酮最常用于治疗危重病患者疼痛引起的劣性应激
      • 所有阿片类药物均不诱导遗忘，可诱导耐受，并且以等效剂量给药时，不同药物的镇痛和镇静作用相似
      • 危重病医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)2018版的指南强调，对于接受机械通气的ICU患者，应予以静脉用阿片类药物治疗非神经病理性疼痛，并采取镇痛优先的镇静原则控制激越状态
      • 长效阿片受体激动剂-拮抗剂类镇痛药也不常使用，因为这些药物作用持续时间长，并且因其极限效应(ceiling effect)可能不足以产生充分的镇痛效果
      • 对乙酰氨基酚(肠内或静脉用)、非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)和静脉用氯胺酮可替代或辅助阿片类药物治疗ICU患者的非神经病理性疼痛。此外，对于ICU成人患者，这些药物可用作阿片类药物助减剂，以减少或消除对阿片类药物的需要。可在静脉用阿片类的基础上辅以肠内用加巴喷丁、普瑞巴林和/或卡马西平治疗ICU成人患者的神经病理性疼痛。
  • 丙泊酚
    • 丙泊酚发挥作用的机制可能是激活中枢γ-氨基丁酸[gamma-aminobutyric acid (A), GABA(A)]受体，并调节下丘脑睡眠通路
    • 该药的作用持续时间很短，尤其适用于需要快速镇静和快速苏醒的患者
    • 起效时间–丙泊酚的起效时间小于1分钟，这是因为该药的亲脂性极高，使其易于通过血-脑屏障。
    • 持续时间–在短期(<48小时)使用时，丙泊酚的作用持续时间为3-10分钟。持续时间短反映的是，丙泊酚会在肝脏和其他部位被快速代谢成活性很弱的代谢产物，并经肾脏排泄。
    • 肝或肾功能障碍不影响丙泊酚消除。丙泊酚分布容积大，且蛋白结合率高。
    • 丙泊酚通过持续输注给药，而不是通过间歇输注给药，这是因为可出现剂量依赖性和输注速率依赖性低血压。
    • 低血压是输注丙泊酚时的常见反应，接受丙泊酚镇静的ICU患者中估计发生率约25%
    • 丙泊酚输注综合征 — PRIS是输注丙泊酚时的罕见并发症，一般与较高剂量[>4mg/(kg·h)或>67μg/(kg·min)]和长时间使用(>48小时)有关。已提出的其他危险因素包括：年龄较小、危重病、摄入高脂肪和低碳水化合物、线粒体脂肪酸氧化障碍的遗传性代谢病，以及同时进行儿茶酚胺输注或类固醇治疗。PRIS的特征包括：急性难治性心动过缓、重度代谢性酸中毒、心血管衰竭、横纹肌溶解、高脂血症、肾衰竭和肝肿大。
  • 右美托咪定
    • 有高度选择性的中枢性α-2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静及一定的镇痛作用。根据美国FDA批准的产品信息，该药适用于机械通气患者的初始镇静，最多使用24小时。24小时限制的依据在于，使用更长时间可能增加停药反应(如高血压)的风险
    • 与ICU中使用的传统镇静药相比，右美托咪定可缩短机械通气时间及ICU住院时间
    • 对危重病患者使用右美托咪定似乎并不能降低死亡率
    • 且右美托咪定组患者需要使用辅助镇静药物(如丙泊酚、咪达唑仑)才能达到镇静目标。
    • 右美托咪定镇静的过程中，潜在的不良事件包括低血压[42]、高血压、恶心、心动过缓[42]和房颤。
  • 苯二氮卓类
    • 咪达唑仑和劳拉西泮可通过间歇输注或连续输注给药，且作用维持时间相对较短，故而是最适合在ICU中用于镇静的苯二氮卓类药物。静脉给予地西泮可能增加注射部位静脉血栓形成和静脉炎的风险，而静脉炎又可引起注射部位疼痛。较少采用静脉给予地西泮对患者进行镇静。
    • 劳拉西泮的结合亲和力和效价最高。咪达唑仑和地西泮的结合亲和力和效价逐渐降低
    • 咪达唑仑和地西泮具有很高的亲脂性，故易于跨过血-脑屏障。在静脉输注后，咪达唑仑的起效时间是2-5分钟；地西泮几乎即刻起效。劳拉西泮的亲脂性较弱，因此起效时间较慢，为5-20分钟。
    • 呼吸系统和心血管抑制是众所周知的苯二氮卓类药物的剂量依赖性并发症。
    • 患者接受苯二氮卓类药物镇静之后，药物可蓄积于脂肪组织，从而引起过度镇静。从药物代谢动力学方面来说，该情况更可能发生于接受这类药物镇静的时间超过48小时的患者，或接受持续输注的患者
    • 苯二氮卓类药物会增加危重病患者发生谵妄的风险，尤其是输注给予时
    • 与右美托咪定相比，咪达唑仑引起谵妄的发生率更高
    • 患者使用苯二氮卓类时，很少出现对这类药物的反常反应。反常反应的特征为激越状态、躁动和敌对[86]。增加剂量可加重激越状态。最为恰当的处理是停用苯二氮卓类，同时用其他药物使患者镇静。
    • 丙二醇是用于劳拉西泮或地西泮静脉给药的载体(溶剂)。输注其中任一种都可能并发丙二醇中毒。常伴有急性肾损伤。丙二醇不是静脉用咪达唑仑的溶剂。因此，接受静脉用咪达唑仑的患者没有丙二醇中毒的风险。
  • 抗精神病药
    • 在ICU中可用抗精神病药治疗谵妄。氟哌啶醇可静脉给药，具有轻度镇静作用和相对较弱的心脏呼吸抑制作用。
    • 在静脉输注后，氟哌啶醇的起效时间为5-20分钟。
    • 氟哌啶醇的维持时间有差异，取决于累积给药剂量。一般说来，在给予初始剂量控制症状后4-12小时，可能需要再次给药。
• +4 攻击性。明显的攻击性或暴力行为，对人员有直接危险。 +3 非常躁动。拔出或去除插管或导管；有攻击性。 +2 躁动。频繁的无目的运动，与呼吸机对抗。 +1 不安。焦虑但运动无攻击性和精力过剩。 0 警觉而平静。 -1 嗜睡。不完全警觉，但对呼唤能保持清醒(睁眼/眼神接触)(>10秒)。 -2 轻度镇静。对呼唤能有短暂眼神接触(<10秒)。 -3 中度镇静。对呼唤能有肢体运动或睁眼(但无眼神接触)。 -4 深度镇静。对呼唤无反应，但对身体刺激能有肢体运动或睁眼。 -5 不可唤醒。对呼唤或身体刺激均无反应。
• RASS评分（Richmond躁动镇静评分）
• 劣性应激的病因–劣性应激所致激越状态的恰当初始药物治疗取决于劣性应激的病因
  • 若劣性应激是呼吸困难或疼痛所致，首选阿片类药物
  • 若劣性应激是谵妄所致，不应常规使用抗精神病药(如，氟哌啶醇、喹硫平、齐拉西酮)，但在谵妄引起显著劣性应激的情况下可使用这类药物。右美托咪定可用于因谵妄而推迟拔管的患者。
  • 对于应激或焦虑引起的躁动，SCCM赞同对心脏外科患者使用丙泊酚而非苯二氮卓类，对其他内外科患者使用丙泊酚或右美托咪定而非苯二氮卓类。
  • 对于插管和机械通气且不能清楚说明激越状态根源的患者，应总是首先镇痛
  • 苯二氮卓类＋阿片类药物适用于激越状态由焦虑和疼痛导致的患者