导图社区 02太阳变证-5痞证
《伤寒论》突出成就之一是确立了六经辨证体系。运用四诊八纲,对伤寒各阶段的辨脉、审证、论治、立方、用药规律等,以条文的形式作了较全面的阐述。对伤寒六经病各立主证治法,如“太阳伤寒”用麻黄汤;“太阳中风”用桂枝汤;阳明经证用白虎汤;阳明腑证用承气汤;少阳病用小柴胡汤……归纳总结了不同的病程阶段和症候类型的证治经验,论析主次分明,条理清晰,能有机地将理、法、方、药加以融会,示人以证治要领
编辑于2021-05-05 08:57:525.1热痞
痞证概说
1. 概念
a. 痞证:是指无形邪气痞塞于心下胃脘部, 以心下胃脘部堵塞胀满不舒为主要表现的证候
b. 痞证也叫心下痞证,指以心下痞为主症的证候; 心下即上腹部、胃脘部,位于中焦
c. 痞者塞也;是病人自觉堵塞胀满不通的自觉症状
2. 生理
a. 心下位于人体的半上半下:心火的下交,肾水的上奉;肺气的 肃降,肝气的展发;胃气的降浊,脾气的升清;都要通过这个部位
b. 中焦胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降有主动的 调节、促进和控制作用;我们把这一作用,叫做中焦的斡旋作用; 也把中焦叫做半上半下之枢,或者是升降之枢
3. 病理
a. 当胃气虚,或者由于邪气的干扰,或者既有胃气虚又受到邪气 的干扰,则会导致中焦斡旋失司,升降之枢机不利,气机壅滞, 因此就出现了心下痞这一主症
b. 若进一步发展,就会导致升降紊乱,上热下寒
热痞
1. 大黄黄连泻心汤
1. 原文
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之154
1. 濡:通软
2. 麻沸汤:正沸腾的水;因水面上有无数沸腾的气泡,故名
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。 不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。 解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤164
2. 提要
辨热痞 及 热痞兼表的证治
3. 证候
心下痞,按之濡,关脉浮;心烦、口渴,舌红苔黄
4. 病因
里未成实,误用下法中气被伤→邪气内陷,入里化热,壅塞于中焦
→中焦斡旋失司→气机痞塞,窒而不通→形成心下痞
5. 病机
无形邪热扰中焦,斡旋失司,气机痞塞心下
6. 治法
泻热消痞
7. 组成
大黄二两,黄连二两
8. 方义
①大黄苦寒:泻热、和胃、开结;又有推陈致新之力 ②黄连苦寒:清心胃之火 二药共奏清热消痞之功
大黄、黄连苦寒,气味俱厚,若水煮取液,则药力走肠胃而泻下; 本证病在中焦,属无形邪热痞塞心下,因此不可直下肠胃; 故服法要求,麻沸汤浸泡二药少顷,绞汁而服,意在: 取其寒凉之性,以清中焦无形之热;薄其苦泄之为
9. 主症和病机
1. 心下痞,按之濡
指病人自觉胃脘部有堵闷痞塞之感,不痛,按之柔软
说明此病乃 气机痞塞所致,而不是痰水实邪的凝结
2. 关脉浮
关脉主候中焦病证;浮指阳热有余(滑数有力-小陷胸汤)
3. 提示是无形邪热干扰了中焦斡旋功能,致中焦枢机不利,气机痞塞
4. 热痞兼表证,症见心下痞而伴见恶寒者,当先解表,后攻痞
5. 因病机为无形邪热内聚,故尚可见心烦、口渴,舌红苔黄,脉数
2. 附子泻心汤
1. 原文
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之155
2. 提要
热痞兼阳虚的证治
3. 证候
心下痞;恶寒汗出
4. 病因
肾阳不足,复患热痞
5. 病机
热痞兼肾阳不足
6. 治法
泻热消痞,扶阳固表
7. 组成
大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚
8. 方义
①大黄+黄连+黄芩:开水浸泡,取其寒凉之气 以清中焦无形之热而消痞 ②附子辛热:单煮浓取其汁,温肾阳以助表阳
四药配伍:寒热异其气,生熟异其性;药同行而功各异; 共奏泻热消痞,扶阳固表之功
9. 主症和病机
1. 心下痞
属热痞:无形邪热扰中焦,斡旋失司,气机痞塞心下
2. 恶寒汗出
由于没有发热,故恶寒汗出非太阳表证
肾阳不足,表阳虚衰→肌肤失温则恶寒,阳不摄阴则汗出
3. 阳虚之恶寒汗出,非附子莫治;热邪痞结于中焦,非三黄不除
10. Tip
临床凡见 里热盛而兼阳虚者,皆可考虑本方
5.2寒热错杂痞
1. 半夏泻心汤
1. 原文
①伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具, 而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤 ②此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解 ③若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之 ④但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤149
1. 蒸蒸而振
蒸蒸,盛也;振,动也,战也;
指身体剧烈振颤的样子,形容寒战程度较重,是战汗前的表现
蒸蒸为连绵词;蒸蒸发热,是发热盛的样子;蒸蒸而振,是寒战盛
2. 不中
尤言不宜、不可;楚地方言
3. 煎
将液体加热浓缩的过程。《方言》:凡有汁而干谓之煎。
秦汉,煮和煎的含义是不同的,《伤寒论》对二者的使用很严格。 晋唐以后,二者的含义逐渐接近,以致互用。 《金匮》二者不分,显然经过晋唐之人按当地语言习惯修改抄写
2. 提要
半夏泻心汤证的成因和证治
3. 证候
心下但满而不痛、呕而肠鸣、心下痞
4. 病因
少阳病误下→中气受伤,斡旋失司,气机壅滞→而成心下痞
5. 病机
寒热错杂,中焦痞塞
以方测证,以半夏为君,应还受到了痰邪的干扰
6. 治法
和中降逆,化痰消痞
7. 组成
半夏半升、黄芩+干姜+人参+炙草各三两、黄连一两、大枣十二枚
8. 方义
①半夏辛温:为君,化痰和胃、降逆消痞 ②干姜:温中暖脾而除寒气 合半夏,有辛开散结之功 ③黄芩+黄连苦寒:清热降逆而和胃,有苦降泄满之效 ④参草枣甘温:调补脾胃之虚,脾升胃降,中焦气畅,痞塞自消
以方测证:仲景用半夏为君,提示本证除中焦胃气虚,无力斡旋外,还受到了痰邪的干扰,以致中焦枢机不利而成心下痞证
辛开、苦降、甘调并用,是和解中焦枢机的代表方
9. 讲解
1. 呕而发热
是少阳病 热郁胆腑的表现
胆腑郁热犯胃,胃气上逆,故见呕吐; 热郁胆腑,故见持续发热,因此说柴胡汤证具
2. 少阳病禁用汗吐下;因少阳是一阳,小阳,抗邪能力差,汗吐下不能祛除少阳的邪气,只能损伤少阳的正气,于是易致变证的发生;
本条“以他药下之”出现了三种结果
3. 一是柴胡证仍在,有是证用是方,故复与柴胡汤
4. 此虽以下之,但所幸未酿成大错;然而毕竟因误下伤了正气, 于是再用小柴胡汤后,就出现了战汗作解的表现
5. 战汗的特征是
a. 先有剧烈寒战:是邪气与正气相争的反映
b. 随后出现了发热:是正气与邪气相争的反映
c. 随发热之后出现汗出而病解:是正胜邪却的表现
战汗作解
d. 若战而不热:是邪盛正衰,正不抗邪
e. 热而不汗:是正不却邪
皆需继服药物治疗
一、柴胡证仍在
6. 二是少阳病误下后,邪热陷于胸膈,和水邪相结,形成了大结胸证
7. 于是出现了心下满而硬痛,当用大陷胸汤泻热逐水破结
二、大结胸证
10. 主症和病机
1. 三是出现了心下痞,这才是本条所谈的重点
2. 心下“但满而不痛者,此为痞”
少阳病误下后,中气被伤,斡旋失司,中焦枢机不利,气机壅滞
因只是气的壅滞,并无痰饮、水湿、食积、瘀血等有形实邪的 阻滞,所以只是胀满而没有明显的疼痛,更无按之石硬的表现
由于气机壅滞于中焦,中焦又是人体的升降之枢,进一步必然导致升降紊乱,上热下寒;因此《金匮》:“呕而肠鸣,心下痞者, 半夏泻心汤主之”,就补充了升降紊乱上热下寒的表现
3. 《金匮》:呕而肠鸣
胃热气逆则呕;脾寒气陷则肠鸣,以致便溏下利
三、心下痞证
11. 鉴别
a. 小柴胡汤为 半表半里 枢机不利;半夏泻心汤为 半上半下 枢机不和
b. 若少阳误下,出现呕而肠鸣、心下痞,则属心下痞证
c. 大结胸证是热邪和有形痰水相结→心下硬满而痛,按之石硬; 心下痞是无形气机的壅滞→心下但满而不痛,按之柔软
2. 生姜泻心汤
1. 原文
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭, 胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之157
1. 干噫食臭
噫,同嗳,即嗳气;臭,气味
即嗳气有饮食的气味或有食物的酸馊腐败味
2. 腹中雷鸣
肠鸣声亢进
2. 提要
水饮食滞痞的证治
3. 证候
心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣、下利
4. 病因
表证汗后,表解里未和
5. 病机
寒热错杂,中焦痞塞,兼水饮食滞
6. 治法
和胃降逆,散水消痞
7. 组成
生姜四两、炙草三两、人参三两、干姜一两、 黄芩三两、半夏半升、黄连一两、大枣十二枚
8. 方义
本方为半夏泻心汤减二两生姜,加四两生姜而成; 二方组方原则相同,皆属辛开苦降甘调之法
①生姜气薄、性微温,功偏宣散:开胃气、避秽浊、散水气 ②干姜辛热:功兼内守;生姜走而不守,干姜守而不走, 相伍:散中有宣,既可宣散水饮,又能温补中州 ③生姜+夏芩连:辛开苦降以和胃气 ④干姜+参草枣:扶中温脾以补中虚
生姜泻心汤证因胃中不和且有水气,故重用生姜为君
脾升胃降,斡旋浮长,其痞自消
9. 主症和病机
1. 胃中不和,心下痞硬
是中气不足,斡旋失司,枢机不利,气机痞塞的表现
2. 干噫食臭
为饮食停滞,胃热气逆的特征
3. 腹中雷鸣,下利
是脾寒不运,水饮不化所致
4. 胁下有水气
病机角度:中气虚,又有水邪的干扰 临表角度:腹部肠鸣漉漉有声,是水邪下浸肠道所致
10. Tip
T可用于半夏泻心汤的临床范围,以其证兼有水饮食滞为辨证指征
3. 甘草泻心汤
1. 原文
①伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣, 心下痞硬而满,干呕,心烦不得安②医见心下痞,谓病不尽, 复下之,其痞益甚③此非结热,但以胃中虚,客气上逆, 故使硬也④甘草泻心汤主之158
1. 谷不化
大便夹有未消化的食物
2. 结热
实热结于阳明胃肠
3. 客气
外来的邪气
2. 提要
误下致痞,痞利俱甚的证治
3. 证候
心下痞满而满,干呕、心烦不得安, 下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣
4. 病因
表证误下→中气损伤,斡旋失司+外邪上扰→
气机痞塞于中焦,进而寒热错杂,升降失常
5. 病机
寒热错杂,中焦痞塞,脾虚气陷
6. 治法
补中和胃消痞
7. 组成
炙草四两、黄芩三两、干姜三两、半夏半升、大枣十二枚
8. 方义
本方即半夏泻心汤加炙草四两而成
①炙草:温中补脾;本证脾虚较重,故重用补其虚 佐参枣:补中益气之功更著 ②半夏:和胃止呕 ③黄芩+黄连苦寒:清胃中邪热 ④干姜+参草:温脾寒而益气
诸药相合,虚得以补,热得以清, 脾胃升降之机恢复,中焦枢机运转,诸证则除
9. 主症和病机
1. 心下痞硬而满
脾胃气虚,斡旋失司,气机壅滞,中焦枢机不利
2. 下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣
脾寒气陷,水谷不化,而直驱大肠
3. 干呕、心烦不得安
胃虚气逆伴客热上扰所致
10. 三泻心汤鉴别
a. 三汤俱为寒热错杂之心下痞证
b. 半夏泻心汤
以心下痞、呕吐为主
后世认为 夹有痰邪
c. 生姜泻心汤
除心下痞、呕吐下利外,尚见干噫食臭、肠鸣漉漉、胁下有水气;
后世认为 可见小便不利,轻度浮肿
d. 甘草泻心汤
除心下痞硬外,其下利最重,甚至日数十行,谷不化;是脾虚气陷
尚可见干呕、心烦不得安等
11. 少阴鉴别
甘草泻心汤
是脾寒气陷,下利次数过多, 水谷在胃肠道腐熟传输时间太短而来不及消化
少阴病下利
是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,每日下利次数也不一定多
12. Tip
据林亿按语,及参千金、外台、金匮,本方以有人参为是
4. 胃虚痰阻痞证
旋覆代赭汤
1. 原文
伤寒发汗,若吐,若下,解后, 心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之161
2. 提要
胃虚痰阻痞的证治
3. 证候
心下痞硬,噫气不除
4. 病因
伤寒,汗不得法 或 经误吐、误下→
表证虽除,但中气损伤→运化失常,痰浊内生,并进而中阻
5. 病机
胃虚痰阻气逆
6. 治法
和胃降逆,化痰消痞
7. 组成
旋覆花三两、人参二两、生姜五两、 代赭一两、炙草三两、半夏半升、大枣十二枚
旋覆花包煎
8. 方义
①旋覆花:消痰下气散结 ②代赭石:重镇降逆 ③半夏+生姜:除痰消饮,和胃降逆 ④参草枣:益气补中
Tip:代赭石
用量少则化痰降胃气;用量大则镇肝降逆气
尤以生代赭石,用量大时可直抵下焦,通泻大便,且易伤胃气
9. 主症和病机
1. 心下痞硬
痰浊阻滞中焦,脾胃气机壅滞
2. 噫气不除
①指噫气频作,久不缓解 ②指虽噫气频频,但心下痞硬之证不能缓解
提示不仅是中焦斡旋失司,气机壅滞;还有有形痰浊邪气阻滞
故只凭嗳气不能缓解有形痰阻所致的心下痞硬
5.3痞证类证
概说
a. 心下痞证
心下痞多由升降紊乱,寒热错杂的特点; 所以要和升降紊乱的下利证,上热下寒的寒热错杂证相鉴别
三泻心汤、旋覆代赭汤证,皆以心下痞为主症
b. 五苓散
水蓄下焦,下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机→可兼见心下痞
c. 桂枝人参汤
脾阳虚,寒湿阻滞中焦气机→可兼见心下痞硬
d. 大柴胡汤
胆腑实热阻滞中焦气机→可兼见心中痞硬,呕吐而下利
e. 十枣汤
水停胸胁,水邪阻滞中焦气机→可渐渐心下痞硬而满
f. 上述四个方证,在其病程中,可出现心下痞、或心中痞硬,但不是该方证的主症,故不把它们归属于痞证的范畴;常作为痞证类证以进行鉴别
下利证
1. 治利四法
赤石脂禹余粮汤
1. 原文
伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬①服泻心汤已,复以他药下之,利不止②医以理中与之,利益甚③理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主 之④复不止者,当利其小便159
2. 提要
治利四法
3. 证候
久利滑脱
4. 病机
下元不固,滑脱失禁
5. 治法
下利滑脱证,当用固脱止利法
6. 组成
赤石脂一斤、太一禹余粮一斤
7. 方义
①赤石脂甘酸性温而涩;禹余粮甘涩而平 合用:涩肠固脱止利
8. 讲解
a. 心下痞有下利的见证,故以资鉴别
b. 泻心汤:燮里升降法
中焦斡旋失司,枢机痞塞,升降失调的下利
c. 理中汤:温中补虚法
脾阳脾气虚,运化失司,寒湿下注,升降紊乱的下利
d. 赤石脂禹余粮汤:涩肠固脱止利法
关门不固,纯虚无邪,大肠滑脱的下利
e. 利尿方剂:利小便实大便法
清浊不分,水浸肠道的下利(五苓、真武、猪苓)
2. 太阳少阳合病下利
黄芩/黄芩加半夏生姜汤
1. 原文
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤; 若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之172
2. 提要
太少合病下利或呕吐的证治
3. 证候
自下利,肝门灼热、腹痛,甚则里急后重;或见呕吐; 伴口苦、咽干、目眩、脉弦数
4. 病因
太阳少阳两经同时受邪而发病→邪入胆腑化热,胆热迫于胃肠
5. 病机
少阳邪热内迫阳明,胃肠升降失常
6. 治法
a. 清热止利
b. 清热止利兼降逆止呕
7. 组成
a. 黄芩汤
黄芩三两、芍药二两、炙草二两、大枣十二枚
b. 黄芩加半夏生姜汤
黄芩三两、芍药二两、炙草二两、大枣十二枚、 半夏半升、生姜一两半
8. 方义
①黄芩苦寒:清解少阳及内犯胃肠之邪热 ②芍药酸寒:泄热敛阴和营,并于土中伐木而缓急止痛 ③草枣:益气和中
9. 主症和病机
1. 心下痞证有下利的特征,故以资鉴别
2. 虽言太少合病,但并未提到太阳证表现,方中也没有治疗太阳病的药物;所论乃是少阳胆热迫于胃肠,而出现下利或呕吐的证治
3. 自下利
少阳火郁不伸,内迫阳明大肠
少阳邪热下迫,疏泄不利,气机不畅, 其下利必有肛门灼热,腹痛,甚则里急后重
而少阳之邪不解,则口苦、咽干、目眩等症亦见
清少阳胆热,坚阴止利
4. 呕吐
少阳胆热犯胃,胃气上逆
清热止利兼和胃降逆止呕
上热下寒证
黄连汤
1. 原文
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之173
2. 提要
上热下寒腹痛欲呕吐的证治
3. 证候
腹中痛,欲呕吐
4. 病机
上热下寒
5. 治法
清上温下,和胃降逆
6. 组成
黄连三两、炙草三两、干姜三两、桂枝三两、 人参二两、半夏半升、大枣十二枚
7. 方义
①黄连苦寒:以清胃热 ②干姜辛热:以温脾寒 ③半夏:降逆和胃,以止呕吐 ④桂枝辛温:通阳散寒,交通上下寒热阴阳 ⑤参草枣:益胃健脾和中
俾脾胃气和,升降协调,呕吐腹痛悉除
8. 主症和病机
1. 心下痞证有上热下寒的特征,故以资鉴别
2. 腹中痛
寒邪在下,寒气犯脾,寒凝气滞
3. 欲呕吐
邪热居于胸膈胃脘,影响胃之和降
4. 热与寒分居上下,热则自热,寒者自寒,阴阳寒热上下不相交通; 严格地说,腹中痛属脾寒,欲呕吐属胃热
5. 因此原文“胸中有热”,当指胃热;“胃中有邪气”,当指脾寒
9. 鉴别
本证与三泻心汤证同属寒热错杂证
三泻心汤
①病机
中气不足,复受邪扰→斡旋失司,中焦枢机不利,气机痞结心下→上热下寒,升降紊乱
②证候
以心下痞为主症
黄连汤
①病机
寒热上下阻隔,寒自为寒,热自为热
②证候
欲呕吐,腹中痛为主症;并无心下痞
Tip:桂枝的应用
a. 解表邪
桂枝汤、麻黄汤等
b. 补心阳
桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤
c. 补心阳,降冲气
桂枝加桂汤
d. 开结气
桃核承气汤
e. 交通上下,协调上下寒热阴阳
黄连汤