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变态心理学
变态心理学全书整理版，2000余主题，基本覆盖全心理问题种类，可供复习参考。这一分支科学，至今尚无确切定义，因为有的学者认为，它研究的问题不只是正常心理和异常心理之间的差距，而应该把异常心理当作疾病来研究，所以应叫做病理心理学（psychopathology）。
编辑于2021-05-14 16:57:50- 变态心理学
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变态心理学
第一章 绪论
一、心理障碍与病理心理学
（一）心理异常的常见分类
心理困扰
心理问题
心理障碍
心理变态
心理疾病=精神疾病
（二）心理障碍的基本元素
常见基本元素：
痛苦
适应不良
不合理
不可预测性和失去控制感
少见和非传统
旁观者不适
违背社会标准
判断异常要注意：
还没有一个标准可以完全定义异常行为
判断标准的社会性
判断标准的主观性
注意判断着的而不同角度
避免自己贴标签
注重症状搜集与病史采集
不要轻易下结论
（三）心理障碍的定义
DSM-5
障碍是在个体身体内部出现的
导致了个体痛苦或功能受损
不是个体在某一文化背景下对某一事件特定的反应（例如所爱之人的逝去）
主要不是与社会偏离或冲突的结果
在所属的文化环境中，非预期、与个人痛苦或严重功能损伤相关的行为、情感或认知方面的机能失调
个体痛苦
功能受损
偏离社会规范
功能障碍
教材定义
心理障碍是一种不为特定文化所期待的或非典型的行为反映，常常表现为内部心理功能紊乱，并伴随着痛苦或功能性损伤而出现
三个标准：
心理功能紊乱
痛苦或功能性损伤
不恰当反应
二、对心理障碍的认识及其演变
（一）研究对象
学科定义：又称病理心理学，是探索、理解、预测人类异常行为的一门科学。
致力于研究人的认知、情感、意志、智力、人格等方面的异常表现，并将这些科学知识应用于实际。
研究对象：
外显的、能观察到的活动；
思想、情感、态度、人格等内隐的心理活动
（二）变态心理学的任务
主要任务：
揭示异常行为的特点、原因并形成科学的预防和治疗方案。
理论任务：
帮助揭示正常心理活动的本质及其变化规律
实践任务：
促进人类健康事业的发展
（三）西方对心理障碍的认识及其演变
（一）超自然传统
14世纪开始：
整个社会都开始相信魔鬼、女巫的存在
• 心理障碍被认为是由魔鬼和女巫引起
所有人的不幸都由病人引起
• 心理障碍可能是对他们错误行为的惩罚
（二）后自然观点
认为精神错乱是一种自然现象，它由精神或情绪压力引起，而且可以治愈。
• 14世纪到15世纪，精神病患者与残疾者有邻居们轮流照顾。
• 治疗：休息、睡觉、健康且愉快的环境。
（三）生物学传统
古希腊及科学的兴起
希波克拉底（公元前460-377） ：病理学、头外伤、遗传、人际关系
观念来自埃及：子宫游移
癔症
多发生在处女或寡妇，主要症状为在身体不同部位出现各种各样的疼痛，以及情绪低落
解释：子宫在身体各部位到处游荡以获得受孕
• 误认为女性才会“歇斯底里”的说法一直延续到20世纪70年代。
罗马内科医生伽林（129－198年）
希波克拉底-伽林：体液理论及其与心理障碍的关系
• 血液——失眠、精神错乱 • 黑胆汁——抑郁
• 黄胆汁——冲动易怒 • 黏液——冷漠、呆滞
解决方式：营养、锻炼、放血
（四）后生物学观点
19世纪生物学观点的重新振兴
梅毒感染者，症状与精神病患者类似
– 被害妄想：每个人都在害自己
– 夸大妄想：相信自己是上帝
• 原因：微生物侵入大脑
• 治疗：青霉素（Alexander Flemming）
影响：心理障碍来自于生物因素，心理生病的病人应该作为身体生病治疗（美国精神病学家约翰·格雷）
生物治疗的医学模型：
异常行为源于生物原因
• 胰岛素休克——电休克
• 药物：鸦片、利血平、苯二氮䓬
精神药物的治疗的普遍模式是刚开始带来激情然后让人失望（Alexander & Selesnick, 1966)
对药物治疗的反思
（五）心理学传统
柏拉图 与 亚里士多德
产生不良行为的两个原因是
生活中的社会文化影响
此环境下发生的学习行为
最好的治疗方法是
合理的讨论和重新教育个人，使得理性的力量能占支配地位
强调社会环境和早期学习的影响。
呼吁对有心理障碍者的人道和负责以及关怀照顾
精神分析理论（古典）
所有非精神病的心理障碍都来源于内心无意识的冲突，以及这种冲突带来的焦虑和自我防御机制的实现。
1894年, S.Freud在《防御性神经精神病》中第一次提出心理防御机制的概念
1926年, S.Freud在《抑制、症状与焦虑》一书中进一步提出自我保护功能假说,强调“每一个人,无论是正常人还是神经症患者,他们的行为或言语都在不同程度上使用全部心理防御机制中的一个或几个特征性的组成成分”。
（六）多元观点方法

三、变态心理学的理论
生物学理论
心理动力学理论
人本主义和存在主义理论
行为主义理论
认知理论
社会文化理论
系统整合的观点
四、变态心理学在中国的发展
（一）中国传统的变态心理学思想
有丰富的变态心理学思想，散见于中国古代各类典籍之中。
《黄帝内经》最迟在西汉末期,即公元前一世纪末已经成书问世。
我国古代：一方面寻医问药，一方面求神除妖。
（二）其余相关资料
藏气法时论篇第二十二
肝病者，
– 两胁下痛引少腹，令人善怒。
– 虚则目（盳盳）无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之。
– 取其经厥阴与少阳，气逆则头痛。
宣明五气篇第二十三

– 中医诊病，要问饮食起居、生活环境、生活经历。但是没有对心理因素（感知觉、认知）和社会因素进行深入分析。
（三）中国传统变态心理学思想的特点
强调变态心理的身心整合，神行合一，具有心身交织的倾向
遵循生理，心理，自然社会模式
（四）中国传统变态心理治疗的方法
开导劝慰法
情志相胜法
转移注意法
针灸刺疗法
见闻见习法
（五）现在变态心理学在中国的发展
陈大齐
20世纪20年代后期，欧美各国变态心理学的著作，陆续被介绍到中国。
1930年，朱光潜出版专著《变态心理学派别》，他的另一部专著《变态心理学》也出版，成为我国学术界第一个对变态心理学做系统研究的学者。
建国前变态心理学发展极其缓慢，建国以后相当一段时间把变态心理学作为资产阶级的东西打入冷宫。
直到1976年医学心理学的工作才陆续恢复和发展起来，由于改革开放，我国与西方学术交流逐渐变多，大量的变态心理学教材被引进
伴随着医学心理学的传入和发展，20世纪70年代末，变态心理学获得了一个蓬勃发展的契机，发展至今显示出一片繁荣的景象，并将进一步发展
第二章 心理障碍的症状学
第一节概述
一、精神症状与精神症状学
1、精神症状：
人类脑部受到各种不良因素影响，发生病理生理变化和功能损害，出现认知，情感、意志和行为等精神活动的异常通过过人的外显行为如言语、表情、等表达或表现出来，称之精神症状。
2、精神症状学：
观察和记录、研究症状的表现、起因，症状相互间的关系、症状对诊断的意义等是精神障碍的症状学，又称精神病理学。
二、精神症状的共同特点
不受病人意识的控制；
与客观环境不相称；
多伴随有痛苦的体验；
引起社会功能损害。
三、如何学习和掌握精神症状
（1）应熟悉每一精神症状的定义和概念，了解其可能的起因。其次掌握检查和发现症状的技巧。
（2）学会归纳症状。个别症状，特别是短暂和偶见的症状对疾病的诊断并无何意义，而一组相关症伏的出现，可能构成其综合性的临床表现;
（3）得出症状群(或综合征)的印象，对于疾病诊断具有重要意义。
（4）要善于分析各症状之间的关系:有些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值;有些症状是继发的，可能是在时间上继发于原发症状，也可能与原发症状是因果关系。
（5）重视各症状的鉴别，这将减少疾病的误诊。
（6）学会分析和探讨各种症伏发生的起因和影响因素，包括生物学的和社会心理因素，以有利于治疗和消除症状。
第二节 常见的心理症状
感知障碍
前导概念
感知
感觉：对事物个别属性的反映。
知觉：某一客观事物的各种属性，作为一个整体的综合的映象在大脑中的反映
感觉障碍
1、感觉过敏
2、感觉减退
感觉消失
感觉脱失 ：转换症状
感觉倒错
3、内感性不适
知觉障碍
1、错觉
表现
感觉条件差
情绪因素
疲劳
意识障碍
特点
对原事物有意识
内容与幻想有密切联系
可见于正常人
幻想性错觉：把实际存在的事物，通过主观想象，错误的感知为与原事物完全不同的事物。
2、幻觉
按种类分
幻听
幻视
幻嗅
幻味
幻触
特殊形式的幻觉
功能性幻觉
反射性幻觉
内脏性幻觉
思维障碍
前导概念
思维的特征：
具体性
目的性
实践性
逻辑性
联想：
由一件事想起别一件事
思维形式障碍：
思维迟缓
思维奔逸
思维迟缓
思维贫乏
思维破裂
思维散漫
病理性赘述；
思维中断；
思维插入；
思维化声；
思维扩散；
象征性思维；
语词新作；
逻辑倒错性思维；
思维内容障碍：
妄想:
（1）妄想：是一种在病理基础上产生的歪曲的信念。发生在意识清晰的情况下。是病态推理和判断的结果。具有如下特点：
①所产生的信念无事实根据，但病人坚信不移，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。
②妄想内容与切身利益、个人需要和安全密切相关。
③妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。
④妄想内容受个人经历和时代背景的影响。病人的妄想内容带有浓厚的文化背景和时代色彩。
（2）常见的妄想：
被害妄想
关系妄想
特殊意义妄想
被控制妄想
思维被洞悉感
物理影响妄想
虚无或否认妄想
非血统妄想
夸大妄想：有非凡的才智和权势。
罪恶妄想：有罪恶感。
嫉妒妄想：认为配偶有外遇。
钟情妄想：被异性钟情。
疑病妄想：贬低自已的健康情况
变兽妄想：确信自已变为动物。
被窃妄想：坚信被窃。
贫困妄想：低估自已的经济条件。
感应性妄想：对生活特别近的人的妄想内容坚信不移。
原发/继发分离
原发性妄想：直接产生于大脑的某种病理变化，找不到心理学的解释（突然性）
继发性妄想：继发于其他心理障碍，可找到心理学的解释。
继发于幻觉
继发于情绪变化
人格的发展或心因所致
继发于智能障碍
继发于精神自动症（异已感、被控制、强制感）
超价观念
强迫观念
注意及注意障碍
注意的定义:心理活动对一定对象的指向性和集中。
注意的特征：广度、强度、稳定性、选择性。
常见的注意障碍：
注意增强：
注意焕散：
注意减退：
注意转移：
注意衰退：
记忆障碍
记忆增强：病前不能够或不重要的事都回忆得起来。
记忆减退：记忆四个过程都减弱。
遗忘症：回忆的空白。
顺行性遗忘
逆行性遗忘
进行性遗忘
错构症
虚构症潜隐记忆
心因性遗忘
似曾相识症或旧事如新症
智能和智能障碍
前导概念
智能可表现为：
理解力
计算力
分析能力
创造能力
精神发育迟滞
Ganser综合征
童样痴呆
抑郁性假性痴呆
智能发育障碍
轻度IQ50～70
语言的理解力和使用能力有不同程度的延迟，但能掌握大部分日常生活与会话用语。个人的生活能够自理，能从事家务劳动。主要困难在于接受学校教育。抽象思维能力缺乏、概括水平低下，往往有特殊的读、写问题。但大多数病人能接受训练，从事非技术性的手工劳动。病人多有明显的情感和社交能力不成熟。其中有些病人在精神因素作用下可出现行为障碍或精神病样发作
中度IQ35～49
语言的理解和使用能力发展迟缓。有些病人可具备简单会话能力，另一些病人只能理解简单的指令，不会使用语言。生活自理能力亦有类似延迟、动作表现笨拙，一些病人常需监护。学业进步有限，但少数病人能掌握简单的读、写与计算基本技能。提供专门的教育训练可使病人获得从事简单劳动的能力。但成年时期也很难达到完全独立生活的程度。本组病人大多数可发现器质性病因，癫痫、神经系统和躯体障碍也很常见。少数出现儿童孤独症或其他精神障碍
重度IQ20～34
临床症状、器质性病因以及相关疾病方面与中度患者相似，但智力水平更低
极重度IQ＜20
成人智龄在3岁以下。语言理解和使用极为有限，最多只理解最简单的指令或提问，严重者不识亲人，不会说话，只能发出单音呼喊，无目的地乱抓乱咬，不能自理生活和躲避危险。大多数可发现器质性病因，多数伴有身体畸形、神经系统体征、癫痫或视力与听力障碍。这类病人有时被称为“白痴”
认知障碍——定向力、自知力
定向力
时间
地点
人物
本身状态
自知力
对精神疾病的判断力
对治疗的态度
情感和情感障碍
前导概念
情感：对客观事物（与人的高级社会性相联系）的态度体验。
情绪：对客观事物（与个体生物需要相联系）的态度体验
心境：一种较微弱而持续的情感状态。
激情：短暂的、暴风骤雨式的、强烈的情绪体验。
心境性质的异常
情感低落
情感高涨
欣快症
易激惹
焦虑
病理性激情
意志行为和意志行为障碍
前导概念
意志的定义
意志是自觉地确定目标，并克服困难用自已的行动实现目标的心理过程，人类特有
意志活动的特点
指向性及目的性
自觉性及坚定性
果断性及自制性
常见的意志障碍
意志增强
意志减弱
意志缺乏
意向倒错
矛盾意向
意志行为障碍
精神运动性兴奋：整个精神活动增强。
协调性精神运动性兴奋：言语动作增多，与思维情感活动增多相一致，不脱离客观环境。
不协调性精神运动性兴奋：
精神运动性抑制：整个精神活动减弱。
木僵：言语动作行为抑制。
紧张性木僵：意识清楚，轻时言语动作行为减少，重时完全抑制。蜡样屈曲、空气枕头。
心因性木僵：强烈的精神刺激作用，时间、内容一致，换环境或外因消除后，症状消失。
抑郁性木僵：由抑郁引起，情感活动与内心活动一致。
器质性木僵：意识障碍、感染史、检查异常。
蜡样屈曲：肢体如蜡一样随意摆布。
缄默症：不语，可用手示意。
违拗症：对提出的要求不仅没有相应的反应，甚至加以抗拒。
刻板动作
模仿动作
作态
意识障碍
意识清晰度降低
嗜睡:意识清晰度轻度降低，呼叫后能正确交谈。
意识混浊：强烈的刺激才能引起病人的反应、有定向障碍。
昏睡：意识清晰度较前更降低。
昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应。
朦胧状态：意识清晰度下降、范围狭窄。
谵妄状态：意识清晰度下降，并有大量幻觉、错觉。
自我意识障碍
人格解体：自我对现实的一种不真实的感觉
交替人格：同一病人在不同时间表现为两种完全不同的个性特征
双重人格：同一时间内表现为两种完全不同的人
人格转换：否认自我，认为是另一个人
常见的精神症状综合征
幻觉妄想综合征：以幻觉为主，在幻觉的基础上产生妄想。两者相互依从，互相影响。
精神自动综合征：意识清晰状态下，产生假性幻觉、被控制感、被揭露感、强制性思维及系统化的被害妄想、影响妄想等相互联系的综合征。
情感综合征：“三高三低”。
紧张综合征：病人全身肌张力增高而得名。
遗忘综合征：“柯萨可夫综合征 ”。
脑衰弱综合征：器质性精神障碍初期、恢复期
急性脑病综合征：“谵妄”
慢性脑病综合征
阴性、阳性症状
精神病性抑郁
Capers 氏综合征：病人认为二个人在同一时间是都存在的，真实的哪个已被他人所替代。
Cotard综合征 ：以虚无妄想、否定妄想为核心症状的综合征
戒断综合征：停用或少用精神活性物质，引起的精神、躯体、社会功能障碍。
依赖综合征：反复使用某种精神活性物质，导致躯体或心理对这种物质的强烈渴求与耐受性。渴求导致的行为优先于其它行为。
诈病(malingering)：为了个人的利益，故意模拟或夸大躯体或精神障碍的行为。
第三节 精神障碍分类与诊断标准
0 器质性精神障碍
1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍
2 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍
3 心境障碍（情感性精神障碍）
4 癔症、应激相关障碍、神经症
5 心理因素相关生理障碍
6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍
7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障
8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
第三章 心理障碍的检查、诊断与诊断标准
一、医患关系
1.定义：治疗师或医生与患者在围绕寻求和提供治疗服务过程中建立人际关系。
2.重要性
形成治疗联盟，提高自己治疗依从性
为患者提供学习范本
3.建立医患关系治疗师或医生应该注意的原则
第一，相信治疗师和患者可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流的沟通的。
第二，不以医生本人的价值取向，评判患者的价值取向和生活态度，
第三，要因时因人采用不同的方法，建立疾病的因果联系或作出有益的解释，
第四，在诊断和治疗中以人本主义态度给患者切实的医疗帮助，
第五，理解医患关系是一个动态的关系，及时作出调整，第六，医患关系是围绕着疾病的诊断形成的
二、精神检查的一般原则
（一）步骤
1、开始
不受干扰的环境
自我介绍和称谓
2、深入
以开放性交谈为主
主导谈话
非言语交流
3、结束
总时长：20-45分钟
（二）面谈检查的技巧
1、检查者的修养
坦诚接纳的态度
敏锐的观察力
良好的内省能力
丰富的经验与学识
得体的仪表与态度
2、沟通技巧
观察、倾听
非言语沟通
提问
肯定
澄清
代述
重构
鼓励患者表达
三、病史采集
1、病史格式
一般资料
主诉
现病史
既往史
个人史
家族史
2、“病史”采集会谈或收集资料时会谈的内容
I、身份信息
II、总体外现形象
III、现在的问题（给每个问题进行记录）
IV、以往的精神病史或心理咨询史
V、教育和工作背景
VI、健康和医疗史
VII、社会或成长史
VIII、家庭史、婚姻史和性经历
IX、诊断结果（如果有的话）
3、美国精神障碍诊断系统（DSM-IV）
轴I：临床失常
轴Ⅱ：人格和精神障碍
轴Ⅲ：一般躯体症状
轴IV：心理社会环境问题（注：社会政治因素也包括在这里）
轴V：功能的总体评价分数（0-100）
四、精神状况检查
1、外表与行为
2、言谈与思维
3、情绪状态
4、感知
5、认知功能：定向力，注意力；意识状态、记忆力、智能
6、自知力
五、会面诊断心理检查表
意识：清醒、模糊、朦胧、谵妄、昏迷
仪表：整洁、蓬头垢面、奇装打扮
接触力：主动、被动
感知觉：错觉、幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味、感知综合障碍
思维：联想障碍、逻辑障碍、妄想
情感：自然、兴奋、呆板、淡漠；哭笑无常、自笑、倒错、矛盾、幼稚、衰败
动作：正常、增加、减少、缓慢、腊样姿势、戏谑动作、刻板动作、奇特动作、 消极反抗、积极反抗、破坏行为
言语对答：切题、答非所问、不连贯、缓慢、不答、发音不清、虚构
言语表现：正常、散漫、增多、多辩、随境转移、音连意连
定向力：正常、减退、丧失
自知力：正常、减退、丧失
记忆力：远期记忆：正常，减退
近期记忆：正常、减退
计算力：正常、减退
注意力：集中、涣散
抑郁：心境恶劣、自我感觉不良、缺乏活力、兴趣丧失、自信水平下降、自责自罪、消极等 死（观念、行为）
恐怖：动物、广场、幽室、高空、赤面、不洁、出血、疾病、社交
强迫症状：观念、情绪、意向、动作
焦虑：不明原因的紧张、烦躁、易激惹、预感不幸事件的发生、突然惊慌、恐惧濒死感、室息感、失去自我控制感
疑病：总疑心有病医生诊断不出来，对身体的某一部分的功能过分关注、医生对疾病的解释或客观检查常不足消除患者的固有成见
智力：正常、减退、痴呆状
植物神经功能：面部潮红、四肢冰凉、发冷、自汗、盗汗、无汗、麻木感、瘫痰、痒、蚁走感
性功能：尿频、阳痿、早泄、性欲减退与增强、月经不调、痛经、不育、不孕
其他：口吃、手颤、头部抖动、肢体不自主弹跳、肌肉紧张、抽搐发作、附体感、 神游、梦行、功能性感觉障碍、功能性运动障碍
六、常用精神障碍分类系统
1、疾病与有关保健问题的国际分类（ICD系统）
2、美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）
3、中国精神障碍与诊断标准（CCMD系统）
第四章：神经认知障碍
一、概论
1、定义
器质性精神障碍 （organic mental disorder) 指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍，具有明确的生物学病因，患者发病与某种生物学因素有关的那些精神异常。
2、分类
脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍
（脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫所致）
与颅脑以外的各种躯体疾病有关的精神障碍（躯体感染、内脏器官疾病、内分泌疾病等）
3、历史与发展
总趋势
1970年以前是冷门，近二十年来，日益受重视。
过去二种观点
Kraepelin:不同的病因引起不同的特异性精神病学临床表现，观点占上风；
Bonhoeffer:不管何种病因，精神症状的表现就是几组共同综合征；
现代观点
原发生物性病因与器质性精神症状表现之间无特异性的依存关系；
相同的病因，对于不同的病人，可能引起不同的精神疾病；
不同的病因可能引起相同的精神症状
4、影响精神症状的因素
病变发展的速度
急性、广泛损害→谵妄
慢性、广泛损害→痴呆
损害部位、广泛程度
前额叶、叶病变→人格改变
边缘系统损害 →情绪障碍
海马、乳头体或丘脑背内侧核损害 →记忆障碍
年龄
儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影响易泛化
老年人大脑已有退化，易出现痴呆、谵妄
病前素质、人格特征
病前躯体状况较差者，加上新的病变，易出现谵妄等器质性综合征
病前焦虑、抑郁人格、易出现焦虑、抑郁；偏执人格，易出现妄想
二、常见脑器质性综合症
谵妄综合征
痴呆综合征
器质性遗忘综合征
器质性幻觉症
器质性妄想症
器质性人格综合征
三、谵妄
1、定义及流行病学
定义：又称急性脑病综合征 ，是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤其以意识障碍为主要特征。
流行病学： 综合医院中最常见的精神障碍
内、外科住院病人：5 % ～15%；
内科ICU：15 % ～25%；
外科ICU：18 % ～30%；
老年病房：16 % ～50%；
严重烧伤住院病人：20 % ～30%；
心脏手术后：30%
2、病 因与发病机制
生物学病因：发病前提
易感素质：
年龄：婴幼儿与老年易发
酒瘾、药瘾者
诱因：
紧张、焦虑、恐惧状态
疲劳、失眠状态
外界刺激过多或过少
环境过于陌生、单调或恐怖
3、病理机制
广泛部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果
最轻：神经突触间的神经传递功能障碍；
较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性的障 碍；
极重：神经组织形态学的改变。
4、临床表现
1、意识障碍 6、精神运动障碍
2、知觉障碍 7、不自主运动
3、思维障碍 8、植物神经功能障碍 4、记忆障碍 9、睡眠节律紊乱
5、情绪障碍 10、一天之内病情波动
大多急性起病，突然发生，部分病人可有1～2天的前躯期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等
5、病程与预后
病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月。
预后一般良好
6、诊断与鉴别诊断
确立是否有谵妄，如有，要确定其病因； 谵妄的诊断主要依据临床表现。
脑电图可作为参考：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢，α变慢→Q波、S波。
7、治疗
病因治疗：
支持疗法：水电平衡、维生素、营养等； 对症治疗：抗精神病药：首选氟哌啶醇，利培酮、奥氮平、喹硫平等可以考虑，亦可选安定类；
护理：很重要。
四、痴呆
（一）概念及流行学
痴呆是常见的慢性脑病综合征
病理基础：脑部广泛性病变
临床特征：进行性、多方面智能减退与人格衰退；意识无异常。
病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆）
主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，痴呆发生率愈高。
（二）病因-颅内、颅外疾病
最常见：Alzhermer病，占痴呆总数48%-65%；
其次：多发梗塞性痴呆，约占10%；酒中毒痴呆，将近10%；
此外：颅内感染，脑皮质下变性如Huntingtun,Parkinson等许多疾病
（三）临床表现
早期
一般起病缓慢，少数痴呆起病较急（如脑外伤、脑缺氧后出现的痴呆）
最早的症状常为近记忆力下降；
学习新知识，掌握新技能的能力下降；
对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）；
个性变化。
中期
近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚；
理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语；
易出现妄想（不系统、片断、不持久）；
行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。
晚期
智能、人格衰败严重；
记忆力极差；
个人生活料理能力丧失；
言语理解与表达严重受损；
行为刻板或某些职业性刻板动作；
最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。
（四）诊断
确诊：据临床表现（智力测验供参考）
进行性加重的智能减退及个性衰退；
由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。
确定痴呆病因
（五）鉴别诊断
与老年人良性记忆减退相区别
与抑郁症鉴别
（六）治疗原则
尽早发现可逆性痴呆；
注意伴发的精神症状，给予对症处理；
不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延缓其功能残缺；
药物：促脑代谢药、血管扩张药等
五、其它器质性精神障碍综合征
（一）器质性遗忘综合征
定义：又名柯萨可夫综合征(Korsakoff Syndrome），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。
病因：双侧海马损害。
临床表现：
近记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；
对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补（Condabulation）；
定向障碍；
意识清楚，无其它认知缺损。
诊断:
治疗与预后：大量VitB1
（二）器质性幻觉症
因病因不同而幻觉性质不同，以幻听与幻视较为常见。
意识清晰、智能无减退、无持久的情绪改变。
包括：
戒酒性幻觉症；
酒中毒性幻觉症；
致幻剂幻觉症；
颞叶或枕叶病灶癫痫病发作。
（三）器质性妄想症
与功能性妄想的区别在于有器质性病因。 除病因治疗外，可给予抗精神病药对症处理
（四）器质性人格综合征
病前个性正常，脑器质性疾病后出现个性障碍；
与个性障碍的区别在于有器质性病因；
主要多见于前额叶、额叶眶面、颞叶损害所致以颅脑外伤多见；
临床表现与大脑损害部位有关：
前额叶凸面损害—情感淡漠，意志减退，动力缺乏；
额叶眶面损害—情绪不稳，易冲动，自控力下降，反社会行为等；
颞叶损害—拘谨而暴躁，思维冗赘，易激惹，爆发性攻击行为。
病因治疗+对症治疗
六、器质性精神病的诊断原则
（一） 区分是“功能性”还是“器质性”
器质性：
认知功能损害
意识障碍明显
明显的神经体征或症状
如属“器质性”
急性器质性反应？
慢性器质性反应？
（二）区分急性与慢性器质性脑病急性
最大特征是具有不同程度的意识障碍；
病情波动大，昼轻夜重；
更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；
思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏行为迟缓；
起病急，病程短；
常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。
（三）区别弥漫与局恨性脑损害
目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗
第五章 精神活性物质所致精神障碍
前导问题
教学相关问题
教学目的与要求：
1． 掌握精神活性物质、依赖、耐受性、戒断状态的概念。
2． 掌握阿片类药物戒断反应的表现和治疗。
3． 掌握酒精所致精神障碍的临床表现和治疗。
4． 了解精神活性物质的分类。
5． 了解药物滥用的原因。
教学重点：精神活性物质、依赖、耐受性、戒断状态的概念
教学难点：酒精所致精神障碍的临床表现和治疗
物质滥用相关数据
2.5亿人使用非法药物,2950万人吸毒成瘾
1.63亿使用大麻
3400万人使用苯丙胺
800万人使用摇头丸
1400万人使用可卡因
1500万人使用鸦片
第一节 概述
一、精神活性物质定义与种类
1、定义：
精神活性物质是指来自体外，可影响人类情绪、行为、改变意识状态，并可导致成瘾的化学物质。
精神活性物质可由医生处方不当或个人擅自反复使用导致依赖综合征和其他精神障碍，如中毒、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍，及残留性或迟发性精神障碍等。
2、相关概念：
药物依赖（drug dependence），又称药瘾（drug addiction），是指对药物强烈的渴求。病人为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用
躯体依赖
指反复使用药物使中枢神经系统发生了某种生化或生理变化，以致需要药物持续存在于体内，以避免出现戒断综合征（withdrawal syndrome）的症状。轻者全身不适，重者出现抽搐，可威胁生命
可引起躯体依赖的典型药物是：吗啡类、巴比妥类和酒精
精神依赖
指病人对药物的渴求，以期获得服瘾药后的特殊快感。精神依赖的产生与药物种类和个性特点有关
容易引起精神依赖的药物有：吗啡、海洛因、可待因、度冷丁及巴比妥类、酒精、苯丙胺、大麻等。机体方面的条件是：遗传素质，既往教育环境和现在的处境。一般认为性格或特定的精神状态对药物感受性有显著影响
也有些药物只引起精神依赖，而不引起躯体依赖者，如尼古丁。
耐药性（tolerance）是指重复使用某种药物，其应用逐渐减低，如欲得到与用药初期的同等效应，必需加大剂量
交叉耐药性: 是指某种药物形成的耐药性，对于结构相似或作用性质相同的药物也可显示耐药性。吗啡及其他镇静剂、酒精和许多镇痛安眠药之间，可看到这种现象
滥用：有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了不良后果。滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状
戒断状态：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后出现的特殊心理生理症状群，其机理是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳
3、种类：
教材
中枢神经抑制剂：酒精、苯二氮卓类
中枢神经兴奋剂：咖啡因、苯丙胺类
大麻
致幻剂
阿片类
海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、杜冷丁
挥发性溶剂
烟草
ICD-10
酒精类、鸦片类、大麻类、镇静催眠剂、可卡因类、基他兴奋剂包括咖啡因、致幻剂类；烟草、挥发性溶剂；其他精神活性物质
二、精神活性物质滥用的相关因素
1、生物易感性
2、神经生物因素
3、心理因素
4、社会文化因素
三、相关诊断标准
1、精神活性物质的症状标准
(1)有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致
(2)出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状，及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等
【严重标准】社会功能受损
【病程标准】除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内
【排除标准】排除精神活性物质诱发的其他精神障碍
2、药物依赖的诊断标准
（1）有长期或反复使用精神活性物质的历史。
（2）对精神活性物质有强烈的渴求及耐受性，故至少有下述情况之二：
①不能摆脱使用这种物质的欲望
②对觅取这种物质的意志明显增强
③为使用这种物质而经常放弃其他活动或爱好
④明知这种物质有害，但仍继续使用，或为自己诡辩，或想不用或少用，但做不到或反复失败
⑤使用时体验到快感
⑥对这种物质耐受性增大
⑦停用后出现戒断综合征
3、戒断综合征的诊断标准
在停用或少用有依赖的精神活性物质后，至少出现下列精神症状之三
①情绪改变；如焦虑、抑郁、烦躁、易激惹等
②意识障碍
③失眠
④疲乏、倦睡
⑤运动性兴奋或抑制
⑥注意力不集中
⑦记忆减退
⑧判断力减退
⑨幻觉或错觉
⑩妄想
⑾人格改变
伴有以下躯体症状或体征至少二项
①恶心呕吐
②肌肉或身上各处疼痛
③瞳孔改变
④流鼻涕或淌眼泪或打哈欠
⑤腹痛、腹泻
⑥燥热感或体温升高
⑦严重不适
⑧抽搐
症状的性质与严重程度随精神活性物质的种类与剂量而定，再次足量使用，可停戒断综合征迅速消失
第二节 阿片类成瘾
1、阿片类药物的滥用与成瘾：
阿片类药物：
包括阿片、吗啡(阿片中的生物碱)、海洛因(吗啡的衍生物)以及具有吗啡样作用的化合物如杜冷丁、美沙酮等
上述药物滥用后均易产生依赖性，即形成一种强制性地追求重复用药的趋向，不能解脱
2、成瘾表现与戒断症状
（1）成瘾时的特征：
生理依赖：成瘾后，一旦中断用药(或突然减少用量)8—12小时即出现戒断症状。若不继续用药，戒断症状于36—72小时达到高峰。戒断症状的出现表明成瘾者已产生身体依赖性。
心理依赖：成瘾者对毒品产生异常强烈的渴求感，需连续不间断地滥用毒品来重复体验心理快感并避免断药时的身心折磨。
（2）耐受性：
成瘾者对阿片类药物容易产生耐受性，需不断提高剂量来维持原先的药效
超过自身耐受性的滥用毒品，可以引起急性中毒死亡
此外，瞬受性易在间断用药一个时期后发生变化，如再用原量时也可导致过量中毒
（3）戒断综合症：
中断滥用阿片类药物后可出现一系列戒断症状，称为戒断综合症
主要症状：流鼻涕、流泪、打哈欠、瞳孔散大、体毛竖起、出汗、腹泻、全身酸痛、自发射精、血压上升、脉博加快、发热．、失眠及焦虑烦燥等
戒断综合症在出现的第三天后逐渐减轻，一周后主要症状徐缓消除。失眠、焦虑、烦燥和不适感有时会迁延一段时期
戒断综合症的出现，是认定阿片类成瘾的重要临床标志
3、阿片类成瘾的治疗
（1）完整治疗的含义：
指通过各种戒毒治疗措施，包括药物和非药物的戒毒方法，使成瘾者解脱滥用药物的生理状况，然后再经康“复措施来矫正其依赖行为，最终使之与社会重新结合
治疗过程包括戒毒治疗、康复措施和后续随访监督的防复吸工作
治疗手段
脱毒治疗
包含替代治疗和非替代治疗
防止复吸：阿片类阻滞剂
社会心理干预
(2)戒毒治疗的意义和方法：
意义：戒毒治疗是全面治疗的第一个阶段，目的是使成瘾者解脱中断吸毒所产生的戒断症状，从而能摆脱使用毒品，为矫正依赖行为进行康复打下基础
方法：戒毒治疗可以选择使用各种戒毒药物进行；戒断症状轻者也可不使用戒毒药，但需进行相应的对证处理
第三节 酒精
1、药理作用与机制
（1）对中枢神经系统的作用：
一般认为饮酒具有兴奋作用，因此常有“饮酒壮胆”的描述，但药理表明乙醇主要是一个中枢神经系统抑制剂
低浓度乙醇可加强某些兴奋性神经突触的功能，其表现的兴奋现象主要是由于脑的抑制性控制作用被解除所致
最早受影响的是由训练和经验而来的精神活动。记忆力，集中力和洞察力变得迟钝甚至丧失。自信加强，性格变得开朗活泼
乙醇也可引起镇静，解除焦虑，进而语言含糊，共济失调，判断能力受损，进入酩酊状态
多年来认为乙醇、挥发性麻醉药和巴比妥类对中枢神经系统的抑制作用是由于这些药物能溶于脂质细胞膜，使嵌在膜内的离子通道以及其他蛋白质功能紊乱所致
（2）对心血管系统的作用：
中等量乙醇可扩张皮肤血管，故常致皮肤发红而有温暖感。
但如用作御寒药，实属不当。因寒冷时皮肤血管收缩为一种保护性反射。饮酒后抑制了血管运动中枢，皮肤血管扩张，使大量热量损失，更增加冻死的危险性
乙醇有直接扩张血管的作用。乙醇对人冠状血管并无有益作用，对稳定性心绞痛病人，乙醇可使引起心绞痛所需的运动时间缩短，也使冠心病人产生心电图心肌缺血性变化所需要的运动时间缩短
乙醇在足以产生面部血管扩张和轻度醉酒的剂量时，并不引起脑血流或脑血管阻力的改变；但在严重酒精中毒血浓度(300mg／d1)时，则可明显增加平均脑血流并降低脑血管阻力，但脑对氧摄取则减少。对大鼠基底动脉痉挛模型，静注0.5％乙醇20ml／kg有明显减少基底动脉痉挛的作用
乙醇对血循环的及时效应比较小，摄人中等量乙醇，血压、心输出量和心肌收缩均无大的变化
但在急性、重症酒精中毒时，由于血管运动中枢和呼吸抑制，可引发心血管功能抑制
长期过量应用乙醇对心脏可引起不可逆损，是心肌病最重要原因之一
有证据表明，适度饮酒可减少冠心病发病率。其机制系通过对血浆脂蛋白的影响和抑制血小板聚集
（3）对胃肠道的作用：
乙醇可刺激胃液分泌，主要增加胃酸而胃蛋白酶含量正常，乙醇可通过精神刺激使胃液分泌增加，特别是爱好饮酒者。乙醇也可兴奋口腔和胃黏膜感觉神经末梢而反射性刺激胃液分泌，也可直接作用于胃，使胃泌素或组织胺释放而使胃液分泌增加
（4）对肝脏的作用：
长期过量饮酒最严重的后果就是肝损害
可依次发生脂肪肝(肝内脂肪蓄积)、肝炎，最后发生不可逆性肝坏死和肝纤维化。可导致食管静脉曲张和突然大出血
—次大剂量乙醇即可在大鼠或人引起肝内脂肪增多。其机制比较复杂，主要因大量乙醇引起的应激反应导致交感兴奋，使脂肪组织释放的脂肪酸增加，以及由于乙醇增加了机体代谢负荷，使脂肪酸氧化受损
长期饮酒引起肝损害还有一些其他因子，主要是营养不良。酒本身可供给热量，200g乙醇约可提供5857．6千焦热量，但与其他食物不同，它不能供应维生素、氨基酸或脂肪酸
（5）对生殖系统的影响：
古人早在二千多年前的《黄帝内经》就批评了“醉以人房”生活方式。《素问·上古天真论》说“以酒为浆，以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗其真……故半百而衰也。”侵犯性性行为常于饮酒后发生，这是由于抑制和约束被解除的结果
实际上，醉酒可妨碍性行为，乙醇可降低男性和女性的性反应。男性嗜酒者可导致阳痿、不育、睾丸萎缩和男子乳房发育，这是由于乙醇引起的肝损害导致雌激素生成过多，睾酮产生减少，而且由于肝内质网酶活性增加，使睾酮代谢性失活加快所致
（6）其他作用：
小剂量乙醇可减少疲劳感并增加肌肉作功，大剂量则抑制中枢神经系统，减少肌肉作功，引起肌肉可逆性损害，血浆肌酸磷酸激酶活性增加，大多嗜酒者可有肌电图变化，不少人证明有类似于酒精性心肌病的骨骼肌病(skeletalmyopathy)
乙醇使皮肤和胃血流增加并增加出汗，使热散失加快，体温降低。大剂量乙醇抑制中枢性体温调节机制，体温降低显著，乙醇的这种降低体温作用如环境温度很低则更危险
乙醇有利尿作用，这是其抑制抗利尿激素(ADH)分泌，减少肾小管对水再吸收所致。但是，反复应用乙醇则为抗利尿作用
乙醇是一种免疫抑制剂，可明显干扰机体对细菌、病毒等防御能力，抑制细胞免疫和体液免疫
（7）药动学：
乙醇在胃肠道吸收迅速而完全，乙醇蒸气也易从肺吸收，饥饿状态饮酒，40分钟内血浓度达峰值，食后饮酒则可推迟吸收
乙醇在体内分布迅速，组织内浓度可迅速接近血浓度，分布容积为0．7L／kg。90％以上饮用的乙醇在肝内氧化，其余经肺和肾排泄。一般临床剂量乙醇，其氧化速率按零级动力学进行，与血药浓度无关。每单位时间氧化乙醇的量约与体重或肝重呈比例。肝切除或肝损害时，乙醇从体内消除就明显降低或完全停止
2、饮酒相关精神障碍的表现和处理
相关表现
发生与酒精有关的疾病，如肝、脑损害
中断饮酒后出现戒断症状
大量长期(数天或更久)的饮酒，一旦停止或减量，于数小时内随之发生手、舌和眼险的粗大震颤，并至少伴有下述中的一项：恶心呕吐；软弱无力；交感神经功能亢进，如心动过速、出汗、血压升高；焦虑；心境抑郁或易激惹；体位性低血压
不是由于任何其他躯体或精神障碍，如酒精戒断性谵妄
戒断性谵妄
谵妄在戒断或减少大量饮酒后一周内发生
交感神经功能亢进，如心动过速、出汗、血压升高
不是由于任何其他躯体或精神障碍
不顾严重的躯体疾病、社会问题和生活崩溃而继续饮酒
社会、职业的工作适应能力下降
抑郁
处理措施
单纯戒断症状
由于酒精与苯二氮卓类药理自然相似，在临床上常用此类药物来缓解酒精的戒断症状。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤谵妄、戒断性癫痫发作。以地西泮为例，剂量一般为10mg/次，3次/日，首次剂量可更大些，口服即可，2－3日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由于酒依赖者有依赖的素质，所以应特别注意，用药时间不宜太长，以免发生对苯氮二卓类的依赖
如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可使用三环类抗抑郁药物
震颤谵妄
谵妄表现及可能出现时点
在断酒后48小时后出现，72－96小时达到极期，其他脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄，应予鉴别
发生谵妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生以外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由于机体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染
处理方法
镇静：苯二氮卓类应为首选，地西泮一次10mg，2－3次/日，如果口服困难应选择注射途径。根据病人的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注，一般持续一周，直到谵妄消失为止
控制精神症状：可选用氟哌啶醇，5mg/次，1－3次/日，肌肉注射，根据病人的反应增减剂量
其他：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等
酒精性幻觉症、妄想症
大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需像治疗精神分裂症那么长期维持用药
酒精性癫痫
不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痫史的病人，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物
其余综合治疗手段
戒酒硫治疗
戒酒硫（TETD），能抑制肝细胞乙醛脱氢酶，TETD本身是一种无毒物质。但预先给予TETD ，能使酒精代谢停留在乙醛阶段，出现显著的体征或症状，饮酒后约5-10分钟之后即出现面部部分发热，不久出现潮红、血管扩张，头、颈部感到强烈的波动，出现波动者可出现精神错乱和休克。在每天早上服用，最好在医疗监护下使用，一次用量0.5克，可持续应用一月至数月
少数人在应用TETD治疗中即使饮少量的酒亦可出现严重不良反应，甚至有死亡的危险，因此，患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除必要的监护措施外，应特别警告病人不要在服药期间饮酒
第六章 精神分裂症
教学目的与要求：
1、掌握精神分裂症的概念、临床表现、分型和诊断
2、熟悉精神分裂症的鉴别诊断、病程、预后和治疗
3、了解精神分裂症的流行病学特征、病因和发病机制
教学重点：精神分裂症的概念、临床表现、分型和诊断
教学难点：精神分裂症的鉴别诊断、病程、预后和治疗
第一节 概述
1、精神分裂症的描述性定义
精神分裂症(schizophrenia)是以基本个性改变，思维、情感、行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征的一类最常见的精神病
病因未明，青壮年起病，一般无意识障碍和智能障碍。
4A症状：联想障碍、情感淡漠、矛盾意向、内向性
2、与流行病学
精神分裂症是精神病中最常见的一组精神病，美国六个区的调查资料显示，其年发病率为0.43‰～0.69‰，15岁以上为0.30‰～1.20‰(Babigian,1975)，我国部分地区为0.09‰
根据国际精神分裂症试点调查(IPSS)资料，18个国家的20个中心，历时20多年调查3000多人的调查报告，一般人群中精神分裂症年发病率在0.2‰～0.6‰之间，平均 0.3‰(Shinfuku,1992年)
精神分裂症到目前为止病因未明，好发于青壮年，多发于16～40岁之间，无器质性改变，为一种功能性精神病，本病患者一般无意识和智能方面的障碍，但发作时不仅影响本人的劳动能力，且对家庭和社会也有影响
精神分裂症病程多迁延并呈进行性发展，如早期发现应尽早给予合理治疗，多数患者预后较为乐观，少数患者由于治疗不及时，不合理，拖延了时间，贻误诊断治疗，使病情缓慢进展，甚至失去了治疗良机，出现精神衰退，成为精神上的残废
上海(1978)对1957～1959年出院的1200例精神分裂症进行了出院20年的随访，预后有四种：属于临床痊愈者25%；显著好转水平者33%；精神症状仍存在，无自知力 ，但有部分工作能力者25%；情况差，包括衰退者占16%，因此应尽早予以诊疗，以求良效
精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神疾病。随着中国社会经济体制改革的日益深入，生活节奏加快，社会竞争不断加剧，家庭结构发生变化，人们所面临的压力越来越大，精神卫生问题日益凸显。精神分裂症在精神疾病中是最多见的疾病
我国精神分裂症的患病率高达6.55‰，精神分裂症患者高达780万
3、疾病负担
尽管近年来治疗水平不断的进步，精神分裂症依然是一种破坏性和花费昂贵的疾病，住院费用和护理费用占全部医疗费用的绝大部分，而药物治疗费用只占了全部医疗费用的很小部分
据最新的调查显示，精神疾病的社会负担成为中国疾病总负担中排名首位的疾病，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患
第二节 病因和发病机制
1、遗传：
双生子研究及寄养子研究
遗传学模式复杂，具有多种表现型疾病，遗传模式不清
2、神经发育
精神分裂症的神经发育假说
脑解剖和神经病理学研究
脑影像学研究
临床研究
3、神经生化研究
多巴胺假说
谷氨酸假说
5-羟色胺假说
γ-氨基丁酸假说
4、心理社会因素
诱发因素：持续性应激状态因素
社会心理因素等
气候
第三节 精神分裂症的常见症状
（一）思维联想障碍
思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍
其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。最典型的表现为破裂性思维，即病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义
思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密，松弛。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使人感到与病人接触困难，称联想松弛
思维障碍的另一种形式，是病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的，除病人自己外旁人无法理解的意义，称象征性思维。有时病人创造新词，把两个或几个无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋以特殊的意义，即所谓词语新作
（二）情感障碍
情感迟钝淡漠，情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征
最早涉及的是较细致的情感，如对同事、朋友的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少
随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，对一切无动于衷，甚至对那些使一般人产生莫大悲哀和痛苦的事件，病人表现冷漠无情，无动于衷，丧失了对周围环境的情感联系（情感淡漠）
如亲人不远千里来探视，病人视若路人
此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸（情感倒错）。或对某一事物产生对立的矛盾情感
（三）意志行为障碍
在情感淡漠的同时，病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动低下。病人对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班
严重时病人行为极为被动，终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发、不梳头，口水流在口内也不吐出
随着意志活动愈来愈低，病人日益孤僻，脱离现实
有些病人吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂水，或伤害自己的身体（意向倒错）
病人可对一事物产生对立的意向（矛盾意向）
病人顽固拒绝一切，如让病人睁眼，病人却用劲闭眼（违拗）
有时病人机械地执行外界任何要求（被动服从），任人摆布自己的姿势，如让病人将一只腿抬高，病人可在一个时间内保持所给予的姿势不动（蜡样屈曲），或机械地重复周围人的言语或行为（模仿语言、模仿动作）
有时可出现一些突然的、无目的性的冲动动作：如一连几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又卧床不动。行为动作不受自己意愿的支配，是具有特征性的症状
上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性
（四）其他常见症状
1、幻觉和感知综合障碍
幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固。最常见的是幻听，主要是言语性幻听
病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，内容往往是使病人不愉快的
最具有特征性的是听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人（评议性幻听）。语声常威胁病人、命令病人，或谈论病人的思想，评论病人的行为。病人可以清楚地听出议论他的每一句话，因此十分痛苦
病人行为常受幻听支配。如与声音做长时间对话、发怒、大笑、恐惧，或喃喃自语，作侧耳倾听状；或沉醉于幻听中，自笑、自言自语、作窃窃私语状。幻听可以是真性的，声音来自客观空间，外界。也可以是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话，在谈论他
幻视也不少见
精神分裂症幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见
内容多单调离奇。如看见一只手、半边脸、没有头的影子，灯泡里有一个小人等
幻视的形象也可在脑内出现，病人说是用“内眼”看见的，即假性幻视
人格解体在精神分裂症有一定特点
如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹起来，走路时没感到下肢的存在等
有时此类的体验较复杂抽象，如病人诉述丧失了完整“我”的感觉，“我”分裂成两个或三个，自己是其中一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己的支配等
2、妄想
妄想是精神分裂症最常见的症状之一。在部分病例中妄想可非常突出。内容上以被害妄想、关系妄想、影响妄想最为常见。此外，还可见疑病、钟情、自责自罪、嫉妒等妄想
3、紧张症综合征
此综合征最明显的表现是紧张性木僵：病人缄默、不动、违拗或呈被动服从，并伴有肌张力增高
病人的姿势极不自然，如病人卧在床上，头与枕头间可隔一距离（空气枕头），也有日夜不动地闭目站立
可见蜡样屈曲，病人的任何部位可随意摆布并保持在固定位置
有时可突然出现冲动行为，即紧张性兴奋：病人行为冲动，动作杂乱，做作或带有刻板性
临床上以缓慢起病者最为常见，此时病程进展缓慢，一般很难确切估计起病的时间
早期症状以性格改变和类神经官能症症状最为常见。病人的精神活动逐渐变得迟钝。对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀敌意；或寡言少语，好独自呆坐，或无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬。有的病人表现为性格反常。好无故发脾气，不能自制，敏感多疑；或沉湎于一些脱离现实的幻想、自语、自笑；或无端恐惧。此时常常不容易被家人理解为病
有的病人则出现强迫症状：怕脏，怕得病，怕说错话，怕别人看自己或毫无原因的恐惧，或表现为刻板仪式动作，可持续数月至数年
部分病人亚急性起病，从可疑的症状出现到明显的精神异常约经两周到三个月。此时情感障碍表现抑郁、忧愁，容易发生强迫性症状或疑病观念，继之产生妄想性体验，可持续数周至数月
急性起病的病人，一般在两周内发病，病人突然出现兴奋躁动，冲动毁物，行为反常，情感恐惧不安、困惑，或毫无原因的喜悦。此时病人可伴有意识障碍
在明显精神刺激下起病的患者，可以反应状态开始。病人意识模糊，情感焦虑，言语增多，并有片断妄想。妄想内容可反映精神刺激，但内容零乱，逻辑推理荒谬
精神分裂症的主要临床表现
起病和前驱期症状（略）
显症期症状
阳性症状：幻觉、妄想、瓦解症状群
阴性症状：意志减退、快感缺失、情感迟钝、社交退缩、言语贫乏
焦虑抑郁症状
激越症状
定向记忆智能障碍
自知力障碍
第四节 精神分裂症的临床类型
1、 偏执型精神分裂症
本型为精神分裂症中最多见的一型。一般起病较缓慢，起病年龄也较其他各型为晚
其临床表现主要是妄想和幻觉，但以妄想为主，这些症状也是精神病性症状的主要方面
妄想为原发性妄想，主要有关系妄想、被害妄想、疑病妄想、嫉妒妄想和影响妄想。这些妄想通常结构松散、内容荒谬
如出现关系妄想时，患者总觉得周围发生的一切现象都是针对自己的，都与自己相关：别人的议论是对他的不信任的评价、别人润嗓子发出的声音是在传递不利于自己的信息、别人瞥一眼是在鄙视自己等
幻觉在妄想形成前后或同时均可出现，以内容对其不利的言语性幻听最为多见，此外也可出现幻视、幻触、幻嗅等
除妄想和幻觉外，虽然也可有情感不稳定、行为异常等表现，但一般对情感意志和思维的影响较少，行为也不很奇特。本型病人智能完好，日常生活也能自理，虽然自发缓解较少，但经过治疗通常能取得较好的效果
2、 青春型（瓦解型）精神分裂症
本型在精神分裂症中也较为多见
起病多在18－25岁的青春期。起病缓急，常与始发年龄相关，始发年龄越早，起病就越缓慢，病情发展呈阵发性加剧；始发年龄越晚，起病就越急骤，病程在短期内就能达到高潮
其临床表现主要是思维、情感和行为障碍
思维障碍表现为言语杂乱、内容离奇，难以为人理解
情感障碍表现为情绪波动大、喜乐无常，时而大哭，时而大笑，转瞬又变得大怒，令人难以捉摸
行为障碍表现为动作幼稚、愚蠢，作鬼脸、玩弄粪便、吞食苍蝇、傻笑，使人无法接受
此外，也可能有妄想和幻觉，但较片面简单。本型病人生活难以自理，预后较差
3、 紧张型精神分裂症
本型较为少见。起病较急，多在青壮年期发病
其临床表现主要是紧张性木僵，病人不吃、不动也不说话，如泥塑木雕，或如蜡像一般，可任意摆动其肢体而不作反抗，但意识仍然清醒
有时会从木僵状态突然转变为难以遏制的兴奋躁动，这时行为暴烈，常有毁物伤人行为，严重时可昼夜不停，但一般数小时后可缓解，或复又进入木僵状态
本型可自行缓解，治疗效果也较理想
4、 单纯型精神分裂症
本型较为少见。起病隐袭，发展缓慢，多在青少年期发病。
其临床表现为思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等“阴性症状”为主，早期可表现为类似神经衰弱症状，如精神萎靡、注意力涣散、头昏、失眠等，然后逐渐出现孤僻、懒散、兴致缺失、情感淡漠和行为古怪，以至无法适应社会需要，但没有妄想、幻觉等明显的“阳性症状“
病情严重时精神衰弱日益明显。病程至少2年
本型预后较差
5、 其他型精神分裂症
精神分裂症除以上几种精神病性症状较为明显的类型外，尚有未分型、残留型和抑郁型等几种类型
未分型精神分裂症是指多种症状交叉混合，很难归入上述任何一型的精神分裂症，也可成为混合型
残留型精神分裂症是指在以“阳性症状”为主的活动期后迅速转入以“阴性症状”为主的非特征性表现的人格缺陷阶段的精神分裂症，本型在精神分裂症中也较为多见
抑郁型精神分裂症是指精神分裂症急性期除“阳性症状”外，同时伴有抑郁症状的精神分裂症，如精神分裂症其他各种症状减轻后才逐渐出现抑郁症状，则称为分裂症后遗抑郁状态
第五节 精神分裂症的诊断标准和鉴别诊断
1、症状标准：至少有下列２项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定
①反复出现的言语性幻听；
②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维
④被动、被控制，或被洞悉体验；
⑤原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；
⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；
⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
⑨明显的意志减退或缺乏
2、严重标准： 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈
3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续１个月，单纯型另有规定。
4、注意点：若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少２周以上，方可诊断为精神分裂症
第六节 精神分裂症的治疗
0、前导概述
精神分裂症的治疗目前主要以药物治疗为主，减少精神不良刺激，支持性心理治疗和改善家庭社会环境为辅
1、药物治疗
初发复发的急性期，可使用抗精神病药物氯丙嗪300-400毫克/天，或奋乃静30-60毫克/天，或氯氮平300-400毫克/天。一般来说，服药后4-6周内，精神症状可被控制
经验表明，加大药物剂量并不能提高疗效，反而会增加药物的副作用。症状得到控制后仍要继续进行一个月左右的药物治疗，以巩固疗效。
急性期4-6周，巩固治疗期6个月，维持治疗期至少5年。
在上述基础上，再以能保持最佳恢复状况的最小剂量给予不少于两年的维持治疗
2、心理治疗和家庭心理卫生教育
国内外的调查资料均表明，家庭成员对病人的不正确的态度和生活中的各种不良刺激均可使精神分裂症的病情加重或复发，其预后与家庭的照顾关系最大。对病人家庭的心理卫生教育和对病人进行支持性的心理治疗和社交技能方面的训练，改善病人家庭和周围环境中的人际关系，可以明显地降低其复发率
3、预防
①开展遗传咨询，对已处于婚育年龄的精神分裂症病人，在症状没有消失以前，应建议避免结婚和生育，特别是当双方都患过精神分裂症时尤其如此
②开展社区精神卫生宣传，早发现、早治疗。精神分裂症的发生和复发多与周围环境中的不良的精神刺激有一定的关系，因此，营造一个友爱的人文环境是非常重要的。对于曾经出现过精神症状的人，尤其应注意关心和爱护，避免给予不良的精神刺激
第七章 情感(心境)障碍
一、定义
以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍，以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变
有反复发作的倾向，间歇期大都精神活动正常
少数病例可有残留症状或转为慢性，为一大类疾病
二、分类

三、患病率与病因
患病率
美国的统计数据
男性终身患病率 4.8％
女性终身患病率 9%
平均 7%
双相障碍 1.6%
恶劣心境 3.3%
抑郁症状的终身发生率 13 %～20%
女性高于男性约为 (2～3):1
双相低于单相
国内的统计数据
均低于国外
病因
研究基本范式
临床表现-家系调查-寄养子研究-双生子研究-遗传模式分析-连锁分析-候选基因-基因组扫描
遗传研究
家系研究
遗传学研究家系调查：（1924-1954）躁郁症亲属患病率
父母3.2%-23.4%
平均14.6%
兄弟2.7%-23%
平均10.9%
Gorshon
抑郁症家属抑郁症患病率16.6%
双相家属抑郁症患病率14.2%
为对照组3倍还多
分裂情感亲属患病风险37%

双生子研究总结(McGuffin)：
双相障碍主要由遗传决定
心境恶劣主要源于环境和非遗传因素
单相处于中间位置
寄养子研究：
双相障碍生物学亲属中情感障碍患病率为31%
对照组患病率为2%
被收养和未被收养的双相障碍先证者的亲属患病率类似(26%)
寄养子研究总结：
遗传因素而不是寄养关系，影响ＢＰ的家庭患病率
家系研究小结：
在情感障碍家系中，发生疾病的机率远 较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高
双生子和寄养子研究显示,遗传因素与发病有密切关系
双相遗传倾向似较单相型明显
遗传传递方式不明
分子遗传研究结果不一致，难以定论
分子遗传研究
双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记联锁
18q联锁
21号染色体联锁
与X染色体长臂末端连锁
与5-HT受体基因多态性可能关联
研究结果不一致——疾病的遗传异质性
生化机理研究
去甲肾上腺素
抑郁症尿MHPG减少
抗抑郁剂使NE受体敏感性降低
电休克使NE受体敏感性降低
抗抑郁剂使受体介导作用延迟
NE受体敏感性增高→抑郁
5-羟色胺
抑郁症血浆色氨酸水平降低
抑郁症CSF中5-HIAA降低
三环类、SSRI类抑制5-HT重摄取发挥抗抑郁作用
胆碱能、多巴胺能和GABA能系统
胆碱能假说：抑郁症与过度胆碱能活动
多巴胺能活动抑制
脑脊液HVA浓度降低
L-多巴及DA受体激动剂有一定抗抑郁作用
GABA系统作用
抗抑郁药影响GABA受体
抗癫痫药卡巴西平等对抑郁起作用，影响GABA含量的调控
抑郁症发病的主要生化机理总结
或５－ＨＴ功能不足
或５－ＨＴ传导系统平衡失调
突触前受体（α2肾上腺素受体）数目增多或受体敏感性增加（ＮＥ释放减少或功能下降）
神经内分泌研究
内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状
ＤＳＴ：下丘脑－垂体－肾上腺轴功能障碍
半数患者皮质醇分泌增加
ＴＲＨ：下丘脑－垂体－甲状腺轴功能障碍
15%的患者甲状腺自身抗体增高
抗抑郁药+T3对部分难治性患者有效
HRH→TSH释放反应迟
器质性因素相关研究
额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多 fMRI：
左额叶和左颞叶局部血流低灌注 PET：
左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少
心理社会因素
Beck认知——行为模式：
抑郁症的三种认知：
负性的自我反省
对经历事件的负性解释
对未来的负面看法
人格对情感障碍的病程有影响
易感模式：
某种人格特征易发生抑郁症谱系模式：
某种特征是疾病较轻微的表现
生活事件的影响
Pagkel发现患者经历不幸事件的次数是正常对照组的3倍
抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化
预防治疗阶段的恶性生活事件与增加疾病复燃的风险有关
缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关
四、临床表现
（一）躁狂发作(躁狂症)
情感高涨(核心症状)
急起多见
外观表现
自我感觉
自我评价过高
夸大观念或妄想
容易激惹
容易发怒
情绪易变
联想加速，言语增多
谈话
书写
活动增多
行为轻率
购买
投资
勤快 文娱活动 社交
性欲和性活动
忙碌而不觉疲劳
精神病性症状
幻觉
妄想
夸大→被害妄想
（二）抑郁症的临床表现
缓慢起病多见
抑郁心境(核心症状)
痛苦、悲伤、沮丧、绝望
自我评价过低
部分病例心境变化：晨重夕轻
兴趣和愉快感缺失
对既往的兴趣活动减低或丧失
缺乏愉快的体验
厌世与自杀
有关死的问题(害怕、担心) →厌世→自杀企图→自杀行为
须心理支持、监护、控制焦虑、冲动
精力丧失、迟滞和思考能力下降
筋疲力尽
思维的启动、组织和回忆困难
犹豫不决
书写困难
焦虑和激越
焦虑是常见症状，许多患者焦虑抑郁并存—共病现象
激越—伴有明显运动不安的严重焦虑状态
易激惹
强迫现象
约1/3患者可伴有强迫症状
强迫观念多见，强迫动作少有
认知障碍
歪曲既往事件—过错→自罪
被人指责 被害妄想
身体状态歪曲认知→疑病观念→疑病妄想
对诊断和治疗不信任，对康复不抱希望
睡眠障碍
几乎见于所有病人
可出现各种形式睡眠障碍
早醒——忧郁症的生物学特征之一
个别睡眠过多，但不解乏
表情和行为改变
迟钝性抑郁——抑郁面容
激越性抑郁——焦虑、抑郁表情兼有
消极
衣着打扮陈旧
动作姿势简单
言语减少，音调低沉，重者碱默少语
躯体症状
食欲下降，胃肠功能紊乱
体重丧失
慢性疼痛
植物神经症状
性功能障碍：性欲缺乏、阳萎
女性：性乐缺乏，月经周期紊乱，闭经
精神病性症状
幻觉(假性幻觉为主)
妄想：自罪、虚无、被害妄想为主
木僵
Schneider一级症状
发生于抑郁症的严重期有情绪改变为基础，不应长期单独存在

环性心境障碍
持续性心境不稳定
心境高涨与低落
多次反复交替出现
但程度较轻
与性格基础相关
心境恶劣障碍
持续性心境障碍 轻度抑郁
未达抑郁发作程度
有自知力
间歇
五、病程与诊断
基本种类
间歇发作
交替发作
慢性躁狂
慢性抑郁
发作持续时间：
躁狂发作 ３月(平均)
抑郁发作 ６月(平均)
慢性抑郁症：一次持续发作>２年
快速循环型：≥4次/年
预后：
大多数： 好
发病年龄早： 较差
发病年龄晚： 较差
发病次数频： 较差
快速循环型： 较差
慢性抑郁症： 差
精神病性： 较差
自 杀： 10%～15%
典型躁狂三高症状
情感高涨
联想加速
活动增多
其余注意点
核心症状：情感高涨
躁狂发作症状持续大于等于1周
典型抑郁三低症状
情感低落
思维迟缓
活动减少
核心症状
抑郁情绪
快感缺失
自我评价低
症状评定量表
躁狂量表：
Bech-Rafaelsen躁狂量表
Young躁狂量表
抑郁量表：
Hamiltion抑郁量表
Bech-Rafaelsen抑郁量表
Zung抑郁自评量表
鉴别诊断
精神分裂症：心理活动协调与否，病程规律， 分裂症状与情感关系。
神经衰弱：易兴奋易疲劳，情感症状及体验
反应性抑郁：与心因相一致，心因去除,病情 恢复
躯体病所致抑郁：燥狂抑郁与躯体病的关系
药物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂与药物的关系



药物种类
三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪
四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）
SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰
SNRIS（双重抑制剂）：万拉发新
NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine）
5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮
单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺
治疗选择
心境恶劣障碍：多虑平，SSRIs
激越性抑郁：阿密替林、脱尔烦、曲唑酮、帕罗西汀、米氮平
迟钝性抑郁：丙咪嗪、SSRIs
精神病性抑郁：三环类、SSRIs和抗精神病药物
双相型：单用锂盐或其它抗躁狂剂，或合用抗抑郁剂
快速循环型：卡马西平；锂十卡马西平；锂十丙戊酸钠，不用抗抑郁剂
药物治疗期限
急性期治疗：至症状缓解
继续治疗：症状缓解后的继续治疗约6月
维持治疗：视情况而定，三次以上发作者可用 维持治疗
首次发病者：症状消失后再用治疗量4周左右，改用维持量（1/2量或接近治疗量）6个月
多次发作者：一般药物维持治疗>2年至5年
第八章 神经症和癔症
第一节 概述
1、神经症的定义
神经官能症又名神经症，又称神经官能症或精神神经症
是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虑症、恐怖症、躯体形式障碍等
《中国精神障碍分类与诊断标准 第三版》（CCMD-III）中神经症的描述性定义：“神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍
本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延
神经症的共同点
①起病常与素质和心理社会因素有关
②存在一定的人格基础，常常自感难以控制本应可以控制的意识或行为
③症状没有无相应的器质性基础
④社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱
⑤一般没有明显或较长的精神症状
⑥病程较长，自知力完整，要求治疗
2、流行病学
神经症是常见病，患病率相当高。
WHO根据各国和调查资料推算：人口中的5%～8%有神经症或人格障碍，是重性精神病的5倍。
我国：1982：2.2%；1990年：1
3、神经症的共同临床特征
（1）意识的心理冲突：神经症病人意识到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态。通俗地讲就是自己总是跟自己过不去，自己折磨自己，病人知道这种心理是不正常的或病态的，但是不能解脱
（2）精神痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍，喜欢诉苦是神经症病人普通而突出的表现之一
（3）持久性：神经症是一种持久性的精神障碍，不同于各种短暂的精神障碍
（4）妨碍病人的心理功能或社会功能：神经症性心理冲突中的两个对立面互相强化，形成恶性循环，日益严重地妨碍着病人的心理功能或社会功能
（5）没有任何躯体病作基础：患者虽然体诉繁多，但确没有相应的躯体疾病与之相联系
4、病理
神经官能症的发病原理尚不清楚，一般认为，个体神经系统功能减弱与不健全的性格特征有关。
主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦巨妨碍心理或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础且对冲突往往使用夸大的或潜意识方式处理 病情持久，现实判断力始终保持正常
5、常见类型
按照中国原CCMD-2精神诊断手册，常见的类型有神经衰弱、焦虑性神经症、恐怖性神经症phobic disorders、强迫性神经症obsessive-compulsive disorders 、抑郁性神经症、疑病性神经症、癔症hypochondriasis等。
但在2001年4月出版的《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》中，将抑郁性神经症、癔症（hypochondriasis）从神经症中分出并另外分类，其中抑郁性神经症改名为“恶劣心境”，与抑郁发作、躁狂发作、双相障碍、环性心境障碍一同归为“心境障碍”一类，而癔症则成为一个单独分类，分为癔症躯体性障碍和癔症精神性障碍两种（旧称“转换障碍”和“解离障碍”）
另外，疑病症降级为一个亚型，与躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍一同归入躯体形式障碍列于神经症分类中
因此，目前神经症的分类主要有：神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、躯体形式障碍、其他或待分类的神经症
6、治疗：心理治疗和药物治疗
第二节 恐惧症
一、定义：
恐惧症是以恐怖症状为主要临床表现的神经症
所害怕的特定事物或处境是外在的，尽管当时并无危险
恐怖发作时往往伴有显著的植物神经症状
当事人极力回避所害怕的处境，恐惧反应与引起恐惧的对象极不相称，他本人也知道害怕是过分的、不应该的或不合理的，但并不能防止恐怖发作
二、分类
通常将其归纳为三大类：
1、场所恐惧症又称广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60％。多起病于25岁左右，35岁左右为另一发病高峰年龄，女性多于男性
2、社交恐惧症多在17～30岁期间发病，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而不愿社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面
3、单一恐惧症指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧
三、恐惧症的病因
1、家庭因素：
父母限制子女接触社交环境也促发SP(社交恐惧)。有人认为恐惧症与人格障碍有关，Maycr-Gross则把神经症看成是人格的一种反应
杨氏⑶对483例神经症中48例恐惧症的MMPI模式特点分析结果提示： 恐惧症多发生在回避性人格障碍者身上，这种人格障碍表现为缺乏自信，敏感
吕氏等对57例对人恐惧症的病理心理治疗效果分析，提示该类病人大多数具有孤僻、内向、自尊、羞怯性格特征。
2、精神因素：
精神因素在发病中常起着更为重要的作用
例如：某人遇到车祸就对乘车产生恐惧，可能是在焦虑的背景上恰巧出现了某一情境，或在某一情景中发生急性焦虑而对之发生恐惧并固定下来成为恐怖对象
3、精神分析学说 －性心理冲突:
认为本病起源于儿童性心理冲突，通过置换的防御机致，将某种无关重要的物体或情境,象征地取代了引起心理冲突的人，从而避免了性心理冲突和分离性虑 Sigmend Freud认为，恐惧症作为一种焦虑来自于自我对危险的反应，反应水平的差异由于最初的归因所致
恐惧症又称为焦虑性歇斯底里，是由于儿童早期的恋母情绪冲突所致。到了成人阶段，由于性驱力继续表现出强有力的恋母或恋父色彩，从而激起了一种被阉割的恐惧和焦虑
4、条件反射学说：
按照行为主义观点，认为恐惧情绪的出现是由于形成了不良的条件反射或称为学习的结果，即是由儿童时期早已消失习得了的恐惧经验中学习得来的。某些物体或情境与令人恐惧的刺激多次联合出现而形成条件反射，这些物体或情境成为了恐惧对象，由于病人对此采取回避的措施，而使这种恐惧焦虑得以强化
四、治疗方法
1、催眠疗法：精神分析师将你催眠，挖掘你心灵或记忆深处的东西，看你是否经历过某种窘迫的事件，试图寻找到你发病的根源。这种疗法时间长，花费也比较大
2、强迫疗法：医生让你站在车水马龙的大街上，或者让你站在自己很惧怕的异性面前，利用巨大的心理刺激对你进行强迫治疗
3、情景治疗：让你在一个假想的空间里，不断地模拟发生社交恐惧症的场景，不断练习重复发生症状的情节，精神分析师会不断地鼓励你面对这种场面，让你从假想中适应这种产生焦虑紧张的环境
4、认知疗法：这是一种不断灌输观念的治疗方法。医生不断地告诉你，这种恐惧是非正常的，让你正确认识人与人交往的程序，教你一些与人交往的方法
5、药物疗法：这是目前被认为是最有效的治疗方法。主要是针对你的发病是因为你体内某种化学物质的失调所致，所以运用某类药物调节平衡。
抗焦虑药物；抗抑郁药物和促进大脑代谢药物。
五、恐惧症患者的注意事项：以社交恐惧为例
1、积极的自我暗示：每天晚上睡觉前和早上起床后，对自己说20遍"我接纳自己，我相信自己！" 通过这种积极的自我心理暗示，逐步改变我们心里以前对自己的否定观念，学会悦纳自己，培养自己的信心
2、系统脱敏训练：改变是不大可能一步就到位的，它是一个渐进的过程，我们需要一步一步地来战胜自己的紧张心理
先为自己设立一系列的行为目标，比如说10个自己以往紧张的交际场景，然后再根据自己的情况，将其按由易到难的顺序来排列。这样由易到难地去进行一项一项的社交实践训练，每一项练到很轻松自如了，就可以进入下一项的练习
3、镜子技巧：
每天拿10分钟左右的时间，站到镜子前面，看着镜中自己的眼睛，对自己大声说道："我相信自己可以轻松自如地与别人交往！""我相信自己一定能成功地改变！"如此反复多遍，要细细地体验自己内心所发生的变化，感觉一下自己是否相信这句话
4、放松入静训练：找一个安静没有人打扰的地方，舒适地坐下来，闭上眼睛，想像自己来到一个青山环绕、绿树成荫的幽静地方，心境变得平和起来。现在开始放松，从头部、颈部、手臂、胸部、腹部、背部、臀部、大腿、小腿、脚部依次想像变松变软……每天至少一次，通过经常这样的练习，能帮助我们控制自己的身体，有助于克服紧张的反应
5、阅读伟人传记：尝试着看一些名人伟人的传记，用他们的成长和成功经历来激励自己，使自己树立起愿意改变的勇气和信心，同时，看过这些伟人的事迹后，还能起到偶像的作用，我们可能会潜在地模仿他们的一些积极的思想和行为(比如：海伦•凯勒、林肯、福特、诺贝尔、拿破仑等的传记)
第三节 焦虑症
一、定义和概述
焦虑症又称焦虑性神经症，是以广泛性焦虑症（慢性焦虑症）和发作性惊恐状态（急性焦虑症）为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称
焦虑症是一种具有持久性焦虑、恐惧、紧张情绪和植物神经活动障碍的脑机能失调，常伴有运动性不安和躯体不适感。发病于青壮年期，男女两性发病率无明显差异
焦虑症与正常焦虑情绪反应不同
第一，它是无缘无故的、没有明确对象和内容的焦急、紧张和恐惧
第二，它是指向未来，似乎某些威胁即将来临，但是病人自己说不出究竟存在何种威胁或危险
第三，它持续时间很长，如不进行积极有效的治疗，几周、几月甚至数年迁延难愈
最后焦虑症除了呈现持续性或发作性惊恐状态外，同时伴多种躯体症状
二、 病症分类
焦虑症是一种并有显著与持续心理与身体焦虑症状的状态，且非其它疾病造成的
分为持续症状（ 广泛性焦虑症 generalized anxiety disorder ）与阵发症状两类
后者再分成因在特殊状态下阵发的焦虑（ 恐惧焦虑症 phobic anxiety disorders ）与任何情况下都可能发生的焦虑（ 惊恐障碍 panic disorder ）
恐惧焦虑症又再分成 特定对象恐惧症 (specific phobia) ， 社交恐怖症 (social phobia) ，与广场恐惧症(agoraphobia )
这种担心往往是与现实极不相称的，使患者感到非常的痛苦。还伴有植物神经亢进，肌肉紧张等植物神经紊乱的症状
患者的情绪表现的非常不安与恐惧，患者常常对现实生活中的某些事情或将来的某些事情表现的过分担忧，有时患者也可以无明确目标的担忧
焦虑症的病前性格大多为胆小怕事，自卑多疑，做事思前想后，犹豫不决，对新事物及新环境不能很快适应
发病原因为精神因素，如处于紧张的环境不能适应，遭遇不幸或难以承担比较复杂而困难的工作等
三、临床表现
焦虑症多数在中、青年期起病，女性比男性高一倍。临床表现基本上有三组，亦可视为焦虑症的三大症状：
1、病理性焦虑情绪。持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安。有一种期待性的危险感，感到某种灾难降临，甚至有死亡的感受（"濒死感"）。患者担心自己会失去控制，可能突然昏倒或"发疯"。 70%的患者同时伴有忧郁症状，对目前、未来生活缺乏信心和乐趣。有时情绪激动，失去平衡，经常无故地发怒，与家人争吵，对什么事情都看不惯，不满意。焦虑症有认识方面的障碍，对周围环境不能清晰地感知和认识，思维变得简单和模糊，整天专注于自己的健康状态，担心疾病再度发作
2、躯体不适症状。常为早期症状。在疾病进展期通常伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降，简单的日常家务工作变得困难不堪，无法胜任，如此症状反过来又加重患者的担忧和焦虑
还有失眠、早醒、梦魇等睡眠障碍，而且颇为严重和顽固
此外，还可有消化功能紊乱症状等
3、精神运动性不安（简称精神性不安）坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安
四、病因
遗传因素
生化因素
心理因素
五、治疗
1、药物治疗
治疗焦虑症最常用的药物为苯二氮卓类，其中以安定最为常用。安定具有起效快、利于睡眠、安全等优点，常规量为每日５—３０mg。但它也有如困乏、嗜睡、震颤、视物模糊和反常的易激惹等副作用，而且对改善植物神经功能效果不显著
谷维素和维生素B1均属神经营养药。前者具有调整间脑机能，激活与植物神经系统有关的视丘下部和边缘系统，改善植物神经失调及内发泌平衡障碍的确功效；后者参与机体糖代谢过程，维持神经、心脏及消化系统正常机能。两者常规量均为日３０—６０mg，分为三次口服
研究表明，安定、谷维素和维生素Ｂ1三药联合应用治疗焦虑症，即可改善失眠、焦虑，又可改善植物神经功能，效果更为显著。而且能使安定在小剂量（每日７.５mg）的情况下获得满意疗效，这样，安定的副作用会明显减少
2、心理治疗
对焦虑症患者的治疗，首先是心理治疗。以同情的心情去关心体贴患者，协助其消除病因，对病因有正确的认识，解决具体困难，并对疾病的性质加以科学的解释，并配合给以适量的抗焦虑药物
应充分认识到焦虑症不是器质性疾病，对人的生命没有直接威胁，因此病人不应有任何精神压力和心理负担
要树立战胜疾病的信心，患者应坚信自己所担心的事情是根本不存在的，经过适当的治疗，此病是完全可以治愈的
在医生的指导下学会调节情绪和自我控制，如心理松弛，转移注意力、排除杂念，以达到顺其自然，泰然处之的境界
学会正确处理各种应急事件的方法，增强心理防御能力。培养广泛的兴趣和爱好，使心情豁达开朗
在可能的情况下争取家属、同事、组织上的关照、支持，解决好可引起焦虑的具体问题
适应用抗焦虑药，如安定10mg，每晚口服1次；多虑平25mg，每日2次口服；或氯丙咪嗪25mg ，每日2次口服
生物反馈治疗，也有较好的效果
3、自我治疗
（1）增加自信
自信是治愈神经性焦虑的必要前提。一些对自己没有自信心的人，对自己完成和应付事物的能力是怀疑的，夸大自己失败的可能性，从而忧虑、紧张和恐惧
因此，作为一个神经性焦虑症的患者，你必须首先自信，减少自卑感。应该相信自己每增加一次自信，焦虑程度就会降低一点，恢复自信，也就是最终驱逐焦虑
（2）自我松弛
也就是从紧张情绪中解脱出来。比如：你在精神稍好的情况下，去想象种种可能的危险情景，让最弱的情景首先出现。并重复出现，你慢慢便会想到任何危险情景或整个过程都不再体验到焦虑。此时便算终止
（3）自我反省
有些神经性焦虑是由于患者对某些情绪体验或欲望进行压抑，压抑到无意中去了，但它并没有消失，仍潜伏于无意识中，因此便产生了病症。发病时你只知道痛苦焦虑，而不知其因。因此在此种情况下，你必须进行自我反省，把潜意识中引起痛苦的事情诉说出来。必要时可以发泄，发泄后症状一般可消失
（4）自我刺激
焦虑性神经症患者发病后，脑中总是胡思乱想，坐立不安，百思不得其解，痛苦异常。此时，患者可采用自我刺激法，转移自己的注意力。如在胡思乱想时，找一本有趣的能吸引人的书读，或从事紧张的体力劳动，忘却痛苦的事情。这样就可以防止胡思乱想再产生其他病症，同时也可增强你的适应能力
（5） 自我催眠
焦虑症患者大多数有睡眠障碍，很难入睡或突然从梦中惊醒，此时你可以进行自我暗示催眠。如：可以数数，或用手举书本读等促使自己入睡
第四节 强迫症
一、简介
强迫症（Obsessive-compulsive neurosis，缩写OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损
国外报道一般人口中的患病率为0.05～1%，占精神科病人总数的0.1～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。通常于青壮年期起病，性别分布上无显著性差别
儿童强迫症是强迫症的一类,是一种明知不必要，但又无法摆脱，反复呈现的观念、情绪或行为。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，本症多见于10-12岁的儿童，患儿智力大多正常
二、分类
症状多种多样，既可为某一症状单独出现，也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定，随着时间的推移，症状内容可不断改变
1、强迫观念
即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现，难以控制。
（一）强迫联想：反复回忆一系列不幸事件会发生，虽明知不可能，却不能克制，并激起情绪紧张和恐惧。
（二）强迫回忆：反复回忆曾经做过的无关紧要的事，虽明知无任何意义，却不能克制，非反复回忆不可
2、强迫动作
（一）强迫洗涤：反复多次洗手或洗物件，心中总摆脱不了“感到脏”，明知已洗干净，却不能自制而非洗不可。
（二）强迫检查：通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心，反复检查，如反复检查已锁好的门窗，反复核对已写好的账单，信件或文稿等。
（三）强迫计数：不可控制地数台阶、电线杆，做一定次数的某个动作，否则感到不安若漏掉了要重新数起。
（四）强迫仪式动作：在日常活动之前，先要做一套有一定程序的动作，如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置，否则感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脱
3、强迫意向：
在某种场合下，患者出现一种明知与当时情况相违背的念头，却不能控制这种意向的出现，十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时，突然产生将小孩扔到河里去的想法，虽未发生相应的行动，但患者却十分紧张、恐惧
4、强迫情绪（obsessive emotion）
具体表现主要是强迫性恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或社会规范甚至伤天害理的事，而不是像恐怖症患者那样对特殊物体、处境等的恐惧
5、强迫恐惧
此种恐惧与病人的强迫性思维有联系，病人害怕自己会出现对立思维，而产生强烈的情绪反应。如害怕在某些场合自己会出现强迫，而感到恐惧，从而尽量逃避参加这样的场合
6、强迫行为（obsessive behavior）
具体表现，可以是屈从性强迫行为，如反复检查煤气是否关好、门是否锁上；可以是对抗性强迫行为，如反复在内心告诫自己不要把强迫意向转变成实际行动；也可以是强迫性仪式动作，如进家门必须先跨左腿、出门之前必须按序化装等。此外还可以是强迫计数、强迫洗手、强迫眨眼、强迫摇头、强迫咬指甲等
三、临床表现
当下列一条或一条以上的症状持续存在影响正常生活时，就应该考虑找心理医生进行咨询和治疗了：
经常对病菌和各种疾病敏感，并毫无必要的担心；
经常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正常所需要；
有时会毫无原因的重复相同的话语好几次；
觉得自己穿衣，清洗，吃饭，走路时要遵循特殊的顺序；
经常没有必要地反复做某些事情，例如检查门窗，开关，煤气，钱物，文件，表格，信件等；
对自己做的大多数事情都要产生怀疑；
经常认为自己的细小的差错就会引起灾难性的后果；
时常无原因地担心自己患了某种疾病；
时常无原因地计数或多次吟唱某一段歌曲；
在某些场合，很害怕做出尴尬的事；
当看到刀，匕首和其他尖锐物品时会感到心烦意乱；
为要完全记住一些不重要的事情而困扰；
有时会毫无原因的破坏某些物品，或伤害他人；
在某些场合，即使当时生病了，也想暴食一顿；
当听到自杀，犯罪或生病这类事情时，会心烦意乱很长时间，很难不去想它。
有洁癖、幻想症、电邮综合症、自慰过度等表现。
经常不自觉地去想一些不愉快的回忆或想法，使人不能摆脱
四、病程和预后
一般起病缓慢，病程较长，症状可持续多年或时轻时重。病前性格特征明显、发病年龄较早和病程较长者，预后欠佳。随年龄增长，症状逐步减轻；病前有较明显精神因素、强迫性性格特征不显著、病程；较短、无阳性家族史者的症状也有可能自发缓解
五、病因和发病机理
强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍，许多研究者分别从神经生化、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因，但是，到目前为止，还没有一个十分有说服力的解释。以下列举几种主要的假说及影响因素
1、心理动力学假说
根据心理动力学原理，强迫症是起源于性心理发育的肛门期，即在开始大小便训练的时期。这时，亲子之间，一方面要求对方顺从，另一方面而不受约束，这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安，从而使得性心理发育停留于这一阶段，成为日后心理行为退化的基础。一旦个体遭遇外部压力，便会重现肛门期的冲突与人格特征
2、观察学习假设
根据学习理论，观察是导致焦虑的条件性刺激。由于原初的焦虑-诱发刺激联结（无条件反射），经过观察和思维的激发，而获得了实际的焦虑。这样，事实上，个体就已经习得了一个新的驱力。虽然强迫可以基于不同的途径习得，但是，一旦获得之后，个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑，每当发生焦虑的时候，采用强迫的方式，个体的焦虑便得到了缓解，这种结果强化了个人的强迫。并且，因为这种有用的方法，成功地驱除了个体的获得性内驱力（焦虑），因而逐渐地稳定下来，成为习得性行为的一部分
3、系统家庭假设
这种假设认为，病症表达了系统的破坏，而这个系统存在于人际关系当中，成员之间的互动结成了一定的系统。在这里，个体的行为是由于他人的行动影响所致，反过来，他也会以一种循环的方式去影响他人。这是一种互为因果的关系，没有明确的头和尾，主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动
4、Rachman-Hodgson假设
Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上，提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个方面的共同作用
遗传因素
情绪失调
社会性学习
对于特殊经验的学习
他们假定，强迫症是一个连续变化发展的行为模式，由于上述几方面在不同情况下的相继作用，导致个体最终演变成强迫症
约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱。其主要表现为：力图保持自身和环境的严密控制，他们注重细节，做任何事都力求准确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩，缺少决断，犹豫不决，依赖顺从；或者表现为固执倔强，墨守成规、宁折不弯及脾气急躁
社会心理因素是强迫症重要的诱发因素
诸如由于工作、生活环境的变迁，责任加重，处境困难，担心意外，家庭不和或由于丧失亲人，受到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续，但可在社会因素影响下被强化而持续存在，从而形成强迫症
5、生化研究
提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增强与本症发病有关，因此5-HT再摄取抑制剂如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等，都对强迫症有较好的疗效。另外一些研究提示本症与抑郁症的发病存在连锁关系，如本症患者有25%-40%对氟美松抑制实验（DST）不抑制，部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短等
六、治疗
1、精神治疗：以支持性心理治疗为主，对强迫动作可进行行为治疗，以反应阻抑法的疗效较佳
心理动力学的治疗
心理动力学派的治疗强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突，以此达到治疗的目的。在治疗的过程中大量地运用阐释、移情分析、自我联想以及自我重建技术
2、行为治疗
在对于强迫症的认识上，行为治疗分为两个基本的流派。第一种观点认为具有强迫症的人是借助于各种行为和仪式动作来缓解焦虑，称为"驱力降低模型" 。依照这个模型，治疗者主要集中于通过激发可以减少焦虑的情境来消除不适当行为与仪式动作。第二种观点是基于操作模型而建立的，强调对强迫行为的后果进行调节，因此在这个模型中大量运用惩罚和示范学习
（1）采用驱力降低模型进行治疗的主要方法是各种降低焦虑的技术，其中最常用的是系统脱敏
（2）榜样学习技术也经常被运用于强迫症的治疗中，主要有参与示范和被动示范，其中参与示范运用最多。和系统脱敏一样，实施参与示范也需要建立刺激等级。从最低等级到最高等级，治疗者逐渐示范暴露在相应的情景中，然后再由患者自己去逐渐面对这个情境，直到能够完全独立面对为止
被动示范也是让患者观察治疗者从低到高地接触各种情境，所不同的只是不让患者介入情境。此外，这两种治疗都采用反应阻止法。譬如，在治疗强迫性洁癖的时候，治疗者可以借助于某种协议来阻止儿童的所有洗手行为。从国外现有的资料来看，一般认为参与示范比被动示范的治疗效果更好一些。此外，示范学习经常可以与暴露疗法结合起来加以使用，效果会更好
（3）暴露疗法的技术在过去的几十年中被许多人重视和运用，尤其是把患者逐渐暴露于各种无论是想象的还是现实的焦虑情境中，效果都很好。由于暴露持续时间的长短主要依据是否让儿童青少年消除焦虑和回复宁静为准，因此，采用这种方法的治疗时间要比较长一些，大约在2小时左右
3、家庭人际关系治疗
此种方法强调人际关系的因素，避免单纯研究孤立的个人行为。这种思想注重研究行为问题的整体意义，它强调在治疗患者的同时，为患者的家庭成员提供咨询。具体方法如下：
（1）训练家庭成员使之成为患者心理分析的咨询员，或者称为欣慰治疗的助手，协助实施反应阻止训练计划
（2）配合精神分析治疗或行为治疗对于患者进行"自我"强化咨询辅导
（3）影响并改善家庭关系
（4） 进行家庭交往技能训练
4、药物治疗
抗焦虑药可减轻焦虑，有助于心理治疗与行为治疗的进行
5、电抽搐治疗
适用于强迫观念强烈，并伴有浓厚消极情绪者，对症状顽固、久治无效，极端痛苦的患者，可试用精神外科治疗
第五节 癔症
一、定义
癔症又称转换性障碍，分离性障碍。一词的原有注释为“心意病也”，也称为歇斯底里
发病特点
目前认为癔症患者多具有易受暗示性，喜夸张，感情用事和高度自我中心等性格特点，常由于精神因素或不良暗示引起发病
正常整合能力部分或完全丧失，如感觉和运动功能有障碍，内脏器官和植物神经功能失调以及精神异常如失去对过去的记忆、身份意识
这类症状无器质性损害的基础，它可因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失
癔症是在各科临床上较为常见的一类神经症，但近年来发病有所减少。在综合医院的心理咨询门诊中，本病也较少见，仅占全部咨询病例的0.3％
本病的发病年龄多数在16～30岁之间，女性远多见于男性
癔症的第一次发作，绝大多数是在一定的精神刺激下发病的，以后遇见类似的刺激，或在病人回想起这种刺激的情况下，也可以促使癔症再发
此外，癔症所出现的各种表现，不论是感觉障碍、运动障碍、内脏病变等，其临床症状常是多变的，易通过暗示而改变病变表现的程度、范围
这些病变表现常不符合人的解剖生理上的特点或疾病的固有规律，而这些对于正确判断癔症是很有帮助的
二、发病因素
精神因素和暗示的作用，是癔症发病的主要原因。
癔症患者的病前个性，是属于有强烈情感，缺少坚定理智，意志不稳定，幻想多，争强好胜，虚荣，情感不稳定，易冲动
这类性格的人有以下几个特点
（1）情感代替理智
癔症性格的人有高度的情感性，情绪反应强烈而不稳定，容易从一种情感转移为另一种情感，他们对人处事往往感情用事，整个精神活动均易受情感的影响而趋向极端。如对某人有好感时，觉得他十全十美，是世界上少有的好人，但当遇到一点小事时就立刻认为这人一无是处，是最大的恶棍。这就是癔症者的“情感逻辑”。其判断推理完全从当时的情感出发，情感有了变化，其判断推理也随之改变
（2）暗示性强
他们的情感和行为极易受别人的言语和行为的暗示影响，尤其是当他对某人印象良好时，则该人的意见都会不加分析地盲目接受下来
他们的自我暗示也很强烈，以致各种身体不造感可作为自我暗示的基础
（3）自我中心和好幻想
好夸耀自己，显示自己，乐于成为大家注意的中心，喜欢得到别人的赞扬
富于生动的幻想，特别是当情感反应强烈时，想象和现实常易混淆一起，以致有时连他们自己也弄不清楚到底是想象还是事实，因而造成他在说谎的印象
三、临床表现
前导概述
有人说“癔症的症状包括整个医学的内容”
癔症的临床表现极为复杂多样，可类似多种疾病的症状，几乎占据了医学临床各科的所有疾病的症状表现
法国夏克称本病患者为“伟大的模仿者”，也有人称患者是“不好的演员，各种角色都可扮演”、“调皮孩子，恶作剧 ”等，这都说明癔症的表现千奇百怪，无奇不有，哪一位医生也无法完全的描述癔症的全部症状
具体表现
（1）癔症性精神障碍，又称分离型障碍
①情感爆发：
患者在受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临床症状。嚎啕痛哭，又吵又闹，以极其夸张的姿态向人诉说所受的委屈和不快，甚至捶胸蹬足，以头撞墙，或在地上打滚，但意识障碍不明显
发作持续时间的长短与周围环境有关。
情感爆发是癔症患者最常见的精神障碍
②意识障碍：
表现为意识朦胧状态或昏睡，病人突然昏倒，呼之不应，推之不动
癔症性朦胧状态，兴奋激动，情感丰富或有幻觉、错觉；
癔症性神游症，患者表现离家出走，到处游荡；
癔症性梦行症，睡中起床，开门外出或作一些动作之后又复入睡；
癔症性假性痴呆，表情幼稚，答非所问，或答案近似而不正确
③癔症性精神病：
患者表现情绪激昂，言语零乱，短暂幻觉、妄想，盲目奔跑或伤人毁物，一般历时3～5日即愈
④癔症性神鬼附体：
常见于农村妇女，发作时意识范围狭窄，以死去多年的亲人或邻居的口气说话，或自称是某某神仙的化身，或称进入阴曹地府，说一些“阴间”的事情，与迷信、宗教或文化落后有关
（2）癔症性躯体障碍，又称转换型癔症
①感觉障碍：
感觉缺失，患者对强烈的刺激只能轻微感觉，甚至完全没有感知，其特征是不按解剖部位分布，不能用神经病理学的知识加以解释：感觉过敏，患者对局部的触摸特别敏感，非常轻微的触摸即感到疼痛异常；感觉异常，患者感到咽喉部有异物或梗阻，好似球形物体在上下移动，但咽喉部检查却无异常发现
视觉障碍，常见者为突然失明，也有弱视、视野向心性缩小，但眼底检查正常，双瞳孔对光反射良好，患者什么也看不见，但行走时可避开障碍物
听觉障碍，在强烈的精神因素影响下，突然双耳失去听力，但来自背后的声音可引起瞬目反应，睡眠中可被叫醒，客观检查无阳性发现
心因性疼痛，在受到精神刺激后出现的剧烈头痛、背痛或躯体其他部位的疼痛，但客观检查未发现相应的器质性病变
②运动障碍：
抽搐发作，常因心理因素引起。发作时常突然倒地，全身僵直，呈角弓反张，有时呈不规则抽动、呼吸急促，呼之不应，有时扯头发、撕衣服等，表情痛苦。一次发作可达数十分钟或数小时，随周围人的暗示而变化，发作可一日多次
瘫痪，以单瘫或截瘫多见，有时可四肢瘫，起病较急，瘫痪程度可轻可重。轻者可活动但无力，重者完全不能活动
客观检查不符合神经损害特点，瘫痪肢体一般无肌肉萎缩，反射正常，无病理反射
少数治疗不当，瘫痪时间过久可见废用性萎缩
失音，患者保持不语，常用手势或书写表达自己的意见。客观检查，大脑、唇、舌、腭或声带均无器质性损害
③躯体化障碍：
以胃肠道症状为主，也可表现为泌尿系统或心血管系统症状
患者可出现腹部不适、反胃、腹胀、厌食、呕吐等症状
也可表现为尿频、尿急等症状
或表现为心动过速、气急等症状
（3）其余发作形态
“鬼神附体”是一种较为常见的癔症发作形式
首先，病人有相信鬼神存在的思想基础，有易于接受暗示性的性格特点，在强烈的精神刺激后，在自我意识障碍的情况下，经过自我暗示如疑心鬼神会附体，或环境或他人的言语暗示，患者自称某某神仙，已死者灵魂的化身，此时病人常以这些附体者的口吻、身份讲话，声调也变得特殊，讲话内容与患者当时的内心体验有关
历时可数分钟或数小时，经暗示治疗后，病人可迅速恢复其自身身份，发作过后可部分回忆发作经过
“老牛大憋气”是癔症的一种表现形式
多见于易激动、感情用事、自以为是的女青年，一旦违背了自己的愿望，达不到自己的目的或争吵失利时感到委屈而发病
表现为在有人注意的地点和场合突然倒在地上、沙发上或有依靠处，以求得同情，同时四肢无规律的乱动或呈四肢僵直不动，嘴里喊叫、骂人或做怪样，并伴屏气或深叹气、吸气。虽问之不答，但并无意识障碍和呼吸停止，患者听得见，看得到周围人的反应和举动，其发作也随之波动
发作中无大小便失禁及咬破舌头，身体极少有外伤。发作时间至少半小时或数小时，多在白天、安全及人多的地方发病，不会因发病而致伤或致命。发作后行为正常，对病中情况可完全或片断回忆，过后病人常说：“当时脑子是清楚的，就是自己控制不住自己”
四、诊断要点、鉴别
（1）多见于年轻女性
（2）起病急，常有强烈的精神因素或痛苦情感体验等诱因
（3）可有精神症状、运动障碍、感觉障碍及植物神经功能障碍等临床症状多，体征少特征
（4）发病者大多受精神因素或暗示起病或使症状消失
（5）体格检查和化验检查常无异常发现
五、治疗
因本病是在精神因素作用下急性起病，病程可随临床征象的不同而有差异。情感爆发、意识障碍、抽搐发作，一般于短期内即可消失，但常常有再发倾向。内脏机能失调和运动、感觉症状则历时较久，且于好转后也可再发
病程的长短和能否再发还取决于病后是否正确处理。不当的处理或接受不良暗示，尤其是医务人员的不当言语，常可增加疾病的顽固性，而使病程延长
因此，及时治疗包括心理治疗、暗示治疗及药物治疗，恰当的处理，可以较快地使症状消失，而且使疗效获得巩固，避免再发
本病的预后一般是良好的，少数病人若病程很长，或经常反复发作，则治疗比较困难，具有明显癔症性格特征者治疗也较困难，且易再发
极个别表现为瘫痪或内脏功能障碍的癔病患者，若得不到及时恰当的治疗，病程迁延，可严重影响工作和生活能力，可因合并症而影响寿命
癔症的治疗以心理治疗为主，辅以药物等治疗
（1）心理治疗
①解释性心理治疗
让患者及其家属知道，癔症是一种功能性疾病，是完全可以治愈的。
消除患者及其家属的种种疑虑，稳定患者的情绪，使患者及其家属对癔症有正确的认识，并积极配合医生进行治疗
引导患者认识病因及病因与治疗的关系，应给予患者尽情疏泄的机会，给予适当的安慰或鼓励
患者本身也应加强自我锻炼，用理智的态度处理所面临的一切，而不要感情用事，用积极主动的姿态去克服性格方面的缺陷
②暗示治疗
消除癔症症状，尤其是癔症性躯体障碍的有效方法
在施行暗示治疗时，应注意以下问题
一方面，治疗环境要安静，以消除环境对病人的各种不良影响
一切无关人员均要离开治疗现场，避免由于家属或周围人的惊慌态度，或过分关注而使症状加重，给治疗带来困难
另一方面，医生在认真详细地询问病史以后，在接触病人并做全面检查的过程中，态度应热情沉着、自信，要对治疗充满信心，建立良好的医患关系，使病人信任医生
实践证明，病人对医生信赖的程度往往是决定暗示治疗成败的关键
在言语暗示的同时，应针对症状采取相应的措施，如吸入氧气，针刺，给予注射用水或维生素C针剂肌肉注射，静脉推注钙剂及电兴奋治疗
③催眠疗法
利用催眠时大脑生理功能的改变，通过言语，施以暗示，从而达到消除癔症症状的目的
（2）药物治疗
癔症发作时，若病人意识障碍较深，不易接受暗示治疗，可用氯丙嗪或合用盐酸异丙嗪各25～50mg，或安定10～20mg，肌肉注射，使病人深睡，不少病人醒后症状即消失
（3）物理治疗
中药、电针或针刺等治疗可收到较好的疗效，在治疗时如能加以言语暗示，则效果更佳
痉挛发作、朦胧状态、昏睡状态、木僵状态的病人，可针刺人中、合谷、内关穴位，均用较强刺激或通电加强刺激
对瘫痪、挛缩、呃逆、呕吐等症状，以直流感应电兴奋治疗或针刺治疗
对失音、耳聋症等，也可用电刺激、电兴奋治疗
第九章 创伤与应激相关障碍
第零节 前导性内容
教学目的与要求：
1、熟悉应激源、应激过程、应激反应的概念以及精神应激的致病机制
2、了解应激相关障碍的病因
3、掌握应激相关障碍的分类、诊断、鉴别诊断的基本要点
4、熟悉应激相关障碍的治疗原则。
教学重点难点：
应激相关障碍的分类、诊断、鉴别诊断
第一节 概述
一、应激
应激是机体在各种内外环境因素刺激下出现的非特异性全身反应
应激的最直接表现即精神紧张，指各种过强的不良刺激的生理、心理反应的总和
应激反应指所有对生物系统导致损耗的非特异性生理、心理反应的总和
二、应激源
（0）应激概念
应激源是指能引起全身性适应综合症或局限性适应综合症的各种因素的总称
（1）外部物质环境：
包括自然的和人为的两类因素。属于自然环境变化的有寒冷、酷热、潮湿、强光、雷电、气压等，可以引起冻伤、中暑等反应。属于人为因素的有大气、水、食物及射线、噪声等方面的污染等，严重时可引起疾病甚至残废
（2）个体的内环境：
内、外环境的区分是人为的
内环境的许多问题常来自于外环境，如营养缺乏、感觉剥夺、刺激过量等
机体内部各种必要物质的产生和平衡失调，如内分泌激素增加，酶和血液成分的改变，既可以是应激源，也可以是应激反应的一部分
（3）心理社会环境：
大量证据表明，心理社会因素可以引起全身性适应综合症，具有应激性
尤其，亲人的病故或意外事故常常是重大的应激源，因为在悲伤过程中往往会伴有明显的躯体症状
研究表明，在配偶死亡的这一年中，丧偶者的死亡率比同年龄其他人要高出很多
概要
心理、社会因素可引起良性应激，如中奖、提升；也可引起劣性应激，如竞争失败、丧失亲人
应激对健康具有双重作用
适当的应激可提高机体的适应能力，但过强的应激(不论是良性应激还是劣性应激)使得适应机制失效时会导致机体的功能障碍
三、应激的发现
应激一词，首先由汉斯·塞里于1946年应用于医学领域，他通过多次临床和实验研究，提出了应激和全身适应综合症的理论，受到了医学界的重视，并被广泛用于医学理论和临床实践
第二节 精神应激的致病机制
一、应激的症状
简单的说，可以把应激理解个体面对压力或刺激时，人就会产生一种相应的反应，并在新的情况下逐渐地适应
如果人不能适应这种刺激，就可能在生理上或心理上产生异常，甚至可能发生疾病
全身适应综合征（ general adaptation syndrome，GAS ）是应激学说的奠基人塞里Selye提出的，初提出时认为应激就是GAS，是机体自稳态受威胁、扰乱后出现的一系列生理和行为的适应性反应
当应激源持续作用于机体时，GAS表现为一动态的过程，并可致疾病甚至死亡
因此，GAS是非特异的应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病，是对应激反应所导致的各种各样的机体损害和疾病的总称
GAS相关
GAS分三期
1、警觉期：
出现早，属于机体防御机制快速动员期。以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。警觉反应使机体处于最佳动员状态，有利于机体增强抵抗或逃避损伤的能力
此期较短。这一期又可分为休克期和抗休克期。休克期时，可出现血压下降、血管渗透性增高、血液浓度降低及体温下降等休克症状。抗休克期的表现与休克期相反
2、抵抗期：
警觉反应后进入该期。此时，以交感-肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应将逐步消退，而表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应
机体代谢率升高，炎症、免疫反应减弱。机体表现出适应，抵抗能力的增强，但有防御贮备能力的消耗
此期间人体出现各种防御手段，使机体能适应已经改变了的环境，以避免受到损害
3、衰竭期：
持续强烈的有害刺激将耗竭机体的抵抗能力，警觉期的症状可再次出现，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降
机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现应激相关的疾病，器官功能衰退甚至休克、死亡
此期间是在应激因素严重或应激持久存在时才会出现。它表示机体"能源"的耗竭，防御手段已不起作用。如果继续发展下去，严重的话会导致死亡
在一般的情况下，应激只引起第一、第二期的变化，只有严重应激反应才进入第三期
二、发病机制
1、神经内分泌反应
（一）蓝斑(LC)-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统
蓝斑为中枢位点
上行主要与大脑边缘系统有密切的往返联系，中枢效应与应激时的兴奋、警觉、紧张、焦虑的情绪反应有关
下行主要至脊髓侧角，行使调节交感-肾上腺髓质系统，外周效应表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度的迅速升高。儿茶酚胺分泌增加，引起一系列的心血管反应，胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加
（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统(HPA)
室旁核为中枢位点，上行主要与杏仁复合体、海马结构等有广泛联系，中枢效应与CRH(可能是应激最核心的神经内分泌效应)和ACTH密切相关
下行主要通过促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和肾上腺皮质(通过ACTH)进行密切往返联系，外周效应表现为GC(糖皮质激素)分泌的增加。HPA轴兴奋时，使CRH分泌，进入腺垂体使ACTH分泌增多，进而增加GC的分泌。GC促进糖异生，对胰高血糖素、儿茶酚胺等的脂肪动员有允许作用，可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性，还有稳定溶酶体膜等作用
（三）应激可引起广泛的神经内分泌变动
ADH↑、促性腺激素释放激素(GnRH)↓、胰高血糖素升高、胰岛素降低、T3降低、T4降低等
细胞体液反应
1、热休克蛋白(HSP)
是指细胞在应激原特别是环境高温诱导下新合成或合成增加的一组蛋白。其基本功能为帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、维持和受损蛋白质的修复、移除、降解，被称为“分子伴娘”
2、急性期反应蛋白(AP)
在感染、炎症 、组织损伤等应激原作用于机体后，可使血浆中某些蛋白迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白称为急性期反应蛋白(AP)
其生物学功能涉及抑制蛋白酶、清除异物和坏死组织、抗感染、抗损伤、结合运输等。在各种感染、炎症、组织损伤等疾病中可有C反应蛋白的迅速升高，因此临床上常用C反应蛋白作为炎症类疾病活动性指标
3、功能代谢变化
中枢神经系统 ：是应激反应的调控中心，机体会出现紧张、专注程度升高、焦虑、害怕、抑郁、厌食等
免疫系统 ：应激时机体的免疫功能增强，但是持久过强的应激会造成机体免疫功能的紊乱
心血管系统 ：交感-肾上腺髓质系统兴奋会使心率加快、收缩力增强、外周总阻力升高、血液重分布，有利于提高心输出量、提高血压、保证心脑骨骼肌的血液供应，但也使皮肤、内脏产生缺血缺氧
消化系统 ：主要为食欲减退，但也有出现进食增加的病例。应激时交感肾上腺髓质系统兴奋，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因
血液系统：急性应激时外周血中白细胞数目增多、核左移，血小板数增多、粘附力增强、部分凝血因子浓度升高等，表现出抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血，血清铁降低，似缺铁性贫血，但与之不同，补铁治疗无效
泌尿生殖系统 ：
肾血管收缩，肾小球滤过率降低，ADH分泌增加，出现尿少等
应激对生殖功能产生不利影响，如过强应激原作用后妇女出现的月经紊乱、哺乳期妇女的泌乳停止等
三、引发症状
1、应激性溃疡
由应激引起的消化道溃疡，称为应激性溃疡。主要发生在胃和(或)十二指的粘膜，表现为粘膜缺损、多发糜烂，或表现为单个或多个溃疡
2、应激与心血管疾病
原发性高血压、冠心病、心律失常与应激密切相关
3、其他应激性疾病
应激时可出现自身免疫病和免疫抑制，慢性应激作用于儿童可致心理社会呆小状态可心因性侏儒等
第三节 急性应激障碍的特点、诊断和治疗
1、定义
急性应激障碍（ASD）是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍
2、基本发病特点
多数病人发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关
本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍
可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异
3、描述
急性应激障碍又称为急性应激反应，是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵
如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全
急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13％－14％；暴力伤害后的发生率大约为19％。集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％
4、症状体征
临床表现的初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点
随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等
有时，患者不能回忆应激性事件。这些症状往往在24－48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天
如果症状存在时间超过4周，影响考虑诊断为“创伤后应激障碍”
急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍
以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。而与个人素质因素关系较小。一般病程时间也不超过1个月
5、疾病病因
急性应激障碍出现与否以及严重程度与个体的心理素质、应对方式、当时躯体健康状态等密切相关
6、诊断检查
在CCMD－3中，急性应激障碍的诊断标准如下
症状标准
以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：
（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；
（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊
严重标准
社会功能严重受损
病程标准
在受此外后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解
排除标准
排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症
7、治疗方案
治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点
由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义
让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激是首要的
在患者能够接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果
要帮忙患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害
不要避免和患者讨论应激性事件，而应让患者详细地会议事件的经过，患者的所见所闻和所作所为
这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。要告诉患者，在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不大可能做得更令人满意
药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一
第四节 创伤后应激障碍
一、创伤后应激障碍定义
创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder , PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为
简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体
重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机，给予及时处理或干预，即为危机干预，如对2002年5月7日大连空难的善后处理。换言之，危机干预是恢复危机前的心理平衡状态，主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态
理论上讲，PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生
二、创伤后应激障碍的患病率
据美国精神病协会(American Psychiatry Association,APA)统计,美国PTSD的人群总体患病率为1～14％，平均为8％,个体终生患病危险性达3～58％,女性约是男性的2倍
德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%
同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%
一般说来，不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同
有研究表明，交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年受伤更易罹患本病
幼年遭受躯体或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50~75％儿童PTSD患者症状会一直延续到成年
青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍
另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13％的士兵患有PTSD
Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74％患PTSD，22％患抑郁障碍
三、创伤后应激障碍的临床特征及其共病问题
PTSD的核心症状有三组，即：闯入性症状、回避症状和激惹性增高症状
儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇
儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状
Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展
PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病
四、创伤后应激障碍的诊断
应激相关障碍诊断时不仅要依据症状和病程，而且要考虑构成病因的影响因素：异乎寻常的应激性生活事件，或引起持久性不愉快环境的明显生活改变
创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断
五、创伤后应激障碍的主要临床症状
1、以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。如：
（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉
（2）反复而痛苦地梦及此事件
２、对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如：
（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。
（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。
（3）不能回忆此创伤的重要方面。
（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加
（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受
（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）
3、警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为：
（1）难以人睡，或睡得不深；
（2）激惹或易发怒；
（3）难以集中注意
六、创伤后应激障碍的危机干预及评价
危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延
危机干预具有短程、及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状
目前主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用
1） 心理疏泄（psychological debriefing, PD）和严重应激诱因疏泄治疗(critical incidence stress debriefing, CISD)
2）想象回忆治疗(imaging rehearsal therapy ,IRT)
Barrey等对墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性创伤后的PTSD女性患者随机分为接受IRT治疗组（n=88）和非IRT治疗组(n=80)。经过3次治疗后，随访3～6个月，结果显示:治疗组患者每晚恶梦次数及每周恶梦天数较对照组有显著改善，且65％的治疗组患者PTSD症状得到改善，而69％的对照组患者无改善或症状加剧。提示IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效
3）PTSD认知行为治疗：
核心是暴露治疗：恐怖记忆重新激活；提供新信息改变恐惧结构的错误元素。
焦虑处理训练：放松训练、呼吸训练、想法终止、自信训练、正性思维
4） PTSD眼动脱敏和再加工
认知治疗加眼球运动
5）其他心理治疗技术
有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述，其认知主要受宗教的影响
提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。Everly认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的
第五节 适应性障碍
一、适应性障碍
研究证明，适量的刺激对于个体的生存和发展是有益的，但过多、过强、过长的心理压力或刺激可影响人的心身健康，如致心因性精神障碍、心身疾病、神经症以及诱发或加剧内因性精神病或躯体疾病
适应性障碍是指遭受日常生活的不良刺激，又由于具有易感个性，加之适应能力差，导致适应性障碍
其主要表现为，以出现情绪障碍为主，伴有适应不良的行为或生理功能障碍，而影响病人的社会适应能力，使学习、工作、生活及人际交往等受到一定程度的损害
适应性障碍是人群中常见的一种心理障碍，一般是因环境改变、职务变迁或生活中某些不愉快的事件，加上患者的不良个性，而出现的一些情绪反应、及生理功能障碍，并导致学习、工作、生活及交际能力的减退
此种心理障碍常见于入伍新兵、大学新生、移民或灾民之中
二、适应性障碍的表现
1、抑郁：考上大学的激情荡然无存，对一切不感兴趣，自卑、自责，睡眠障碍，食欲减退等
2、焦虑：紧张不安、心慌气短，无所适从
3、行为障碍：新生中出现旷课、迟到、早退、逃学、寻求刺激等
4、躯体不适：腰酸背痛，肢体麻木，消化不良等
5、社会性退缩：逃避现实，独来独往，学习成绩下降，效率低下，学习能力抑制，生活能力减退，回避社交活动
三、适应性障碍的临床特征
一般是在环境改变(如移民)、地位改变(新工作岗位)、突发事件(患病、离婚、丧偶)等情况下，个体不能适应新的情况而出现的心理障碍，表现以情绪障碍为主，也可伴行为障碍或生理功能障碍
一般成人以情绪障碍多见，而青少年则以品行障碍多见。在儿童可表现退化现象，如尿床、幼稚言语或吸拇指等形式
症状出现通常在应激事件或生活改变后一月之内。
病人一般有个性缺陷，心理障碍持续时间在半年以内。临床上常有以下几种表现形式：
（1）以情绪障碍突出表现的适应性障碍：多见于抑郁者，表现情绪低落、沮丧、失望、对一切失去兴趣，也有以紧张不安、心烦意乱、心悸、呼吸不畅等为主
（2）以品行障碍突出表现的适应障碍：多见于青少年，表现为侵犯他人的权力或违反社会道德规范的行为，如逃学、斗殴、破坏公物、说谎、滥用药物、酗酒、吸毒、离家出走、过早开始性行为
（3）以躯体不适为突出表现的适应障碍：患者可以疼痛(头、腰背或其他部位)，胃肠道症状(恶心、呕吐、便秘、腹泻)或其他不适为突出，而检查又未发现躯体有特定的疾病，症状持续不超过半年
（4）以工作、学习能力下降为突出的适应障碍：患者原来工作学习能力良好，但出现工作能力下降，学习困难
（5）以社会退缩为主的适应障碍：患者以社会性退缩为主，如不愿参加社交活动、不愿上学或上班、常闭门在家，但不伴抑郁或焦虑
四、治疗方案
（1）心理治疗：为主要的治疗方法，可采用支持性心理治疗、行为治疗、认知疗法，也可用精神疏泄疗法等，必要时定期心理咨询
（2）药物治疗：对抑郁、焦虑明显者可酌情使用抗抑郁药或抗焦虑药物
第十章 人格障碍
一、概述及人格障碍类型
1、概念及特点
CCMD－3：
人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式
这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义
DSM－IV：
强调病人在认知、情感、人际关系和冲动控制方面的偏离，指出这种偏离类型在长时间内相当稳定，至少可以追溯到青少年或早期成年时
患病率
6-9% （Kathleen ，1986）
0
2、分类
DSM-IV将10种人格障碍划分为3大类群:
A类群：行为古怪、奇异
偏执型
1、临床特征
主要特征：猜疑、偏执
表现为对他人持久的不信任，社会隔离，过分警惕
患病率不详
临床发现男性居多
2、形成原因
生物学原因
在精神分裂症患者亲属中较多
心理分析
偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌意的外向投射
认知的观点
与歪曲的认知或想法有关
文化因素
特殊人群，如犯人、难民、有听力障碍的人等易形成这种人格障碍
3、治疗
建立信任关系非常重要
心理动力学治疗
认知治疗
分裂样
1、临床特征
特征：社会隔绝、情感疏远
表现为孤单、冷淡的沉默，不介入日常事务，不交际，不关心他人。将精力投注于非人类的事物（如数学）
患病率
美、德等国采用PDQ（人格障碍诊断问卷）、SCID等得到的患病率为0.7－1
男性多见
2、形成原因
生物学
可能有与孤独症类似的生理机能缺陷
心理动力学
基本的接触需要没有获得满足
认知治疗
不能有效的关注周围的情况来获得准确的感知
社会心理
在早期学习、人际交往中形成问题
3、治疗
心理治疗
发展对社会关系的兴趣，认识社会关系的价值
社交技能训练
分裂型
1、临床特征
特征
社会隔绝、情感疏远、古怪行为、多疑
表现为认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为
患病率
可能高于精神分裂症和其他人格障碍
2、形成原因
生物学的解释
精神分裂症亲属中有较高的此型患病率
3、治疗
心理治疗：
社交技能训练
帮助其与人交往，减少对他人的不信任感
药物治疗：治疗精神分裂症的药物可使其症状有中等程度的改善
B类群：戏剧化、情感强烈、不稳定
表演型
1、临床特征
又称癔症型、寻求注意型、或心理幼稚型
特征
人格不成熟、情绪不稳定
表现：需要情爱和注意、依赖性、作弄他人的倾向
患病率
美、德等国采用PDQ、SCID等临床调查表、定式检核表等工具得到的为1.3－3
女性2倍于男性
2、形成原因
对其原因或治疗的研究少
心理分析理论
作为对内心低自尊感的一种反抗，病人总是试图成为他人的注意中心
3、治疗
对人际关系治疗
奖励与惩罚结合
自恋型
1、临床特征
特征
妄自尊大观念
表现：自我中心，夸大（幻想或行为），需要他人赞扬
患病率
美、德等国：0－0.4％
2、形成原因
心理分析
家长对其子女不爱和不接受的行为方式
行为和认知模型
过分积极的赞赏或宠爱
社会影响因素
及时行乐、个人主义、竞争和成功等观念影响
3、治疗
对治疗的研究非常有限
心理治疗主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），对评价的病态的敏感等方面
反社会型
1、临床特征
特征
经常发生违反社会规范的行为
表现：工作不良，婚姻不良，酒精与药物滥用，情感肤浅、无情、自我中心，不诚实、欺骗、作弄他人，冲动性、攻击性及法律问题等
患病率
Vaillant & Perry (1985) 在0.05-15% 之间
男性多于女性
2、形成原因
生物学因素
遗传、神经生物学的假说
社会心理学
家庭与社会环境的影响，缺乏情感和父母粗暴拒绝
心理分析
超我发展不完善
认知心理学
在道德原则和推理能力上的发展滞后
3、治疗
传统的心理治疗和医学治疗均无显著的效果
行为治疗
学习对问题情境作新的反应
认知治疗
提高其认知能力，改善社会和道德行为
边缘型
1、临床特征
特征
人际关系、自我形象和情感的不稳定
表现：人际关系不良，不能耐受孤独，常感孤单和空虚，易抑郁，情绪不稳定，行为具冲动性，易发生自伤、自杀行为，存在自我认同障碍
患病率
美、德等国：0.2-4.6％
女性多于男性
2、形成原因
生物学的解释
神经系统或脑内生物化学方面的异常
心理动力学的解释
父母对子女的不接纳
社会心理学
对被遗弃的恐惧
早期创伤，包括身体、性虐待
3、治疗
治疗非常困难
认知行为治疗
心理动力学治疗
集体治疗
与若干个人形成较亲密的依恋关系
药物治疗
可减缓其冲动性，减轻抑郁等
C类群：紧张、焦虑行为
回避型
1、临床特征
特征
长期和全面地脱离社会关系
表现：对人回避、退缩，过分敏感，焦虑，对自我价值缺乏信心
患病率
美、德等国：0.4-1.6％
女性多于男性
2、形成原因
生物学的解释
生物化学方面的异常、易患病的基因
认知行为模型的解释
习得性恐惧、不安的思维方式
社会心理学的解释
羞耻感，与童年时期经历有关
3、治疗
支持和共情非常重要
心理动力学
揭示其症状的根源，使自我强壮起来
认知行为治疗
认知重建、社交技能训练和暴露疗法
集体治疗
结合使用暴露疗法、角色扮演法等
药物治疗
降低焦虑
依赖性
1、临床特征
又称不适当型(inadequate)
特征
缺乏自信、依附他人
表现：轻微应激即退却，寻求帮助，需要保护，性关系不成熟，往往存在婚姻问题，缺乏亲密朋友
患病率
美、德等国：0.3-6.7%
2、形成原因
社会心理学
父母出于爱或独裁的目的过分保护孩子
认知理论
适应不良信念
3、治疗
行为和认知疗法
认知重建、自信训练
人本主义治疗
集体治疗
强迫型
1、临床特征
特征
情绪限制，秩序性、坚持执拗、完美
表现：秩序性、固执、僵硬、异常节俭、谨小慎微、爱整洁、犹豫不决、严肃沉闷等
美、德等国：1.7-6.4%
男性多于女性
2、形成原因
心理动力学
对父母的控制加以反抗；或早期父母过分严格的管教
认知治疗
歪曲的思维方式所致
3、治疗
心理动力学方法
清楚地认识、体验和接受真实情感
认知行为治疗
纠正极端化的想法、完美主义、犹豫不决和做事拖延的问题