导图社区 人卫第9版 心电图检查 教材顺序 完整版
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人卫第9版 心电图检查 教材顺序 完整版
根据教材及教师PPT对人卫第9版心电图内容进行了整理，结合考纲有侧重。适合西南地区（华西、成都中医药大学、西南医科大学、川北医学院等）高校学生参考复习。
编辑于2021-06-20 15:43:50- 心电图
- 心肌梗死
- 传导异常
- 人民卫生…
- 成都中医…
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- 大纲
心电图
基本原理
心电图，ECG，Electrocardiogram
基本原理：心电空间向量学说
心脏的特殊传导系统
窦房结→结间束（前→房间束[Bachmann束]、中、后）→房室交界区（房室结→希氏束）→束支（左束支[→前、后束支]、右束支）→（左边）浦肯野纤维
教 材 图
我 画 的
心电图的波段
波段
P波
PR段
实际上是PQ段，习惯了叫PR段
PR间期
QRS波群
ST段
T波
QT间期
意义
P波：心房除极
PR段：心房复极+房室结+希氏束+束支
PR间期：心房除极+心房复极+传导到心室前
QRS波：心室除极
ST段
T波
心室复极
QT间期：心室除极→心室复极
QRS波群的命名
1.定R/r波：首先出现，水平线以上，正向波；
2.定P波：R/r波前的第一个负向波；
3.定S/s波：R/r波后的第一个负向波；
4.定大小写，0.5mV（5个格子）；
5.特殊情况
R'/r'波：S/s波后的一个正向波；
S'/s'波：R'/r'波后的一个负向波
所以：必须先有R',/r'，才能有S'/s'
U波：T波后面的第一个正向波
QRS命名示例
接线和导联
肢体导联
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
标准肢体导联
aVR
aVL
aVF
加压肢体导联
实际接线
R：右手
L：左手
F：左腿
N：右腿
胸导联
V1：胸骨右缘第4肋间
V2：胸骨左缘第4肋间
V3：V2~V4中点
V4：左锁骨中线×第5肋间
V5：左腋前线×第5肋间
V6：左腋中线×第5肋间
扩展
后壁心肌梗死
V7：左腋后线×第5肋间
V8：左肩胛线×第5肋间
V9：左脊旁线×第5肋间
小儿心电图/右心病变
V3R
V4R
V5R
V6R
与V3~V6对称
读图
走纸与坐标
水平换算
25mm/s
0.04S/小格
0.20S/大格
高度换算
10mm/mV
0.1mV/小格
0.5mV/大格
水平参考线
P波：P波的起点
其他：QRS起始部
1.心率
是否：窦性心律
心房率：P-P间期
心室率：R-R间期
房室传导阻滞？
心率不规则时：数6S心搏数，×10作为心率
P-R间期：P波开始→Q波开始
QRS时间：Q波开始→S波结束
Q-T间期：Q波开始→T波结束
Q-U间期：Q波开始→U波结束
2.心电轴
肢体导联反应的属性
参考范围
正常：-30°~+90°
左偏：-30°~-90°
右偏：+90°~+180°
不定：-90°~-180°
测量方法
主波方向法（Ⅰ、Ⅱ、aVF）
主波：振幅最大的波，不一定是R
尖朝天，轴不偏
尖朝地，偏到底
尖对尖，向右偏
口对口
Ⅱ向上，不偏
Ⅱ向下，向左偏
作图法
Ⅰ、Ⅲ，分别以（QRS波群振幅）代数和值作垂线，交点与“0”点的连线
查表法
3.钟向转位
观察方向：心尖→心底
原理
波形特点和正常值
P波
方向：aVR向下，其余向上→是否窦性心律
时间：＜0.12s
振幅：Ⅱ导联最大，肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV
Ptfv1
V1导联的P波终末电势
算法：负向波的宽度（s）×正向波振幅（±mm）
P-R间期
测量：P波起点→Q波起点
时间：0.12~0.20s，不超过0.22s
QRS波群
波形
主波方向
肢体导联：根据电轴正常来判断
胸导联：V4~V6↑，V1↓
Q/q波
时间：＜0.04s（除aVR）
电压：＜
无切迹
V1~V2不应该有Q/q波，可以QS型
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6不能是Q波，可以q波
异常：“异常Q波”
V1~V6的振幅比值
V1~V2：r/S＜1
V3~V4：R/S≈1
V5~V6：R/s＞1
见钟向转位
电压
至少一个：肢体导联电压和（振幅绝对值的和[R+S]）≥0.5mV
至少一个：胸导联电压和≥0.8mV
达不到就称“XX低电压”，两个都低电压，就称“（广泛性）低电压”
Biss记忆
RV1＜1.0mV
RV5、RV6＜2.5mV
RV1+SV5＜1.2mV
RV5+SV1＜4.0mV/3.5mV{男，女}
RⅠ＜1.5mV
RaVL＜1.2mV
RaVR＜0.5mV
RaVF＜2.0mV
RⅡ+RⅢ＜4.0mV
RⅠ+RⅢ＜2.5mV
心室代表
右心室：V1、V2
左心室：V5、V6
解剖结构
aVR→右心室
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL→左心室
R峰时间
又名：室壁激动时间
测量：QRS起点~R波顶峰垂线的时间（最远原则）
代表：激动传导，内膜→外膜
反映：心室厚度
正常值
右心室：VATv1＜0.04s
左心室：VATv5＜0.05s
临床应用
QRS时限、VAT延长：心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征
电压增高：正常（青年男性）、心室肥大、预激综合征
电压降低：导电性能下降（肺气肿、心包积液、水肿、肥胖）、心肌损害
异常Q波：肺心病、心肌病、心肌梗塞
J点
测量：QRS终点
反映：心室除极结束→复极开始
P-J间期
测量：P波起点→QRS终点
反映：心房除极开始→心室除极结束
正常值：＜0.26s
测量方法
ST段
测量：QRS终点→T波起点
反映：心室缓慢复极的过程
时间：＜0.15s
电压：在水平参考线上
↓等电线：压低（≥0.05mV）
↑等电线：抬高
V1~V2≥0.3mV
V3≥0.5mV
V4~V6≥0.1mV
临床应用
时限延长：低血钙
压低：心肌缺血、心肌损害、心肌劳损、心动过速
抬高：心肌损伤、急性心肌梗塞、急性心包炎
T波
反映：心室快速复极的时间
电压：Ⅰ、Ⅱ、aVR≥ 1/10 R波，胸导联达1.5mV也正常
方向：R波主波，与R同向
形态：上升慢，下降快
临床意义
T波低平、双向、双峰、倒置（R波）：心肌缺血、低血钾
T波高耸：高血钾；T＞R且与ST段连续抬高：早期心肌梗塞
Q-T间期
测量：QRS起点→T波终点
反映：心室除极时间+心室复极时间
正常值：0.32~0.44s（与心率负相关）
临床意义
Q-T间期延长：心肌缺血、心肌损害、药物（乙酰碘伏酮、奎尼丁）、低血钾、低血钙
Q-T间期缩短：高血钾、高血钙、洋地黄效应
矫正Q-T间期（Q-Tc）：
U波
不重要？
心电图应用
心房肥大
根据心电向量来判断
总原则
1.看P波形态
2.右房先除极，左房后除极
3.RA向量向前，LA向量向左
4.肥大→相应电压↑
右房肥大
形态
Ⅱ导联：RA支升高→P波高耸
V1导联：RA支升高→有点双向
教材
Ⅱ、Ⅲ、aVF：P波高耸，≥0.25mV【肺型P波】
V1：RA支升高（≥0.15mV），”差距拉开“，有点双向
电轴：P波电轴右移＞75°
左房肥大
形态
Ⅱ导联：LA支升高→明显双峰
V1导联：LA支下降→明显双向
教材
P波增宽，时限＞0.12s，峰距＞0.04s【二尖瓣型P波】
PR段缩短
V1出现正负双向波
双房肥大：“卧龙凤雏”罢了
心室肥厚
总原则
1.看QRS波群
2.1左心室更厚，正常ECG反映的就是左心室情况
2.2右心室需要超过左心室，才能有优势R波/S波
3.Ⅰ、aVL、V5、V6面对左心室
4.V1、V2面对右心室
5.肥厚→面向侧R波增高，背向侧S更低深
左心室肥厚
Ⅰ、aVL、aVF、V5、V6的R波升高
Ⅲ、V1、V2的S波更深
教材
胸导联
Rv5/Rv6＞0.25mV
Rv5+Sv1＞0.40mV/0.35mV{男，女}
肢导联
RⅠ＞0.15mV
RaVL＞1.2mV
RaVF＞2.0mV
RⅠ+SⅢ＞2.5mV
根据轴向，理解记忆
特点：敏感性低，特异性高（不易查出，查出即稳）
右心室肥厚
V1、aVR的R波升高
Ⅰ、aVL、V5的S波更深
教材
V1变成Rs型，R/S≥1
V5，R/S≤1
aVR以R波为主，R/S≥1
R/S比值改变
Rv1+Sv5＞1.05mV
RaVR＞0.5mV
心电轴右偏≥90°
V1、V2的ST段压低，T波倒置（继发性ST-T改变）
慢性肺心病
V1~V6全部是rS型，r/S＜1（极度顺钟转）
Ⅰ导联QRS低电压
心电轴右偏
P波电压增高
双侧肥厚：相互掩盖（正常/左心肥大/右心肥大）
心肌缺血
机制
影响心室复极→ST-T段改变
面向缺血区相关导联改变
缺血型-T波改变
原则
1.T波的正向对应：外膜→内膜方向复极（内外抵抗）
2.看Ⅱ、Ⅲ、aVF，即心电轴下面三个导联
心内膜下缺血：外→内，加强，高大的T波
心外膜下缺血/透壁性缺血：内→外，反向，T波倒置
损伤型-ST改变
原则
1.ST段的正向对应：内→外
2.ST向量方向：正常心肌→损伤心肌
心内膜下心肌损伤：外→内，ST段压低
心外膜下心肌损伤：内→外，ST段抬高
ST-T改变
临床意义
50%患者，未发作时，心电图正常
10%患者，发作时，心电图正常
典型心绞痛发生时：ST段压低
部分患者：持续性ST改变，发作时ST-T改变加重或伪改善
倒置冠状T波：心外膜下心肌缺血、透壁性心肌缺血、心肌梗死
持续性ST段抬高：可能心肌梗死
变异型心绞痛（暂时性ST抬高+高耸T波+ST段下移）：急性严重心肌缺血
补充概念
ST段压低：水平/下斜型下移≥0.1mV（和/或T波倒置）
持续性ST改变：水平/下斜型下移≥0.05mV（和/或T波低平、负正双向、T波倒置）
T波低平：
倒置冠状T波：倒置深尖、双支对称的T波
心肌梗死
机制
基本改变
缺血型-T波改变
最早：心内膜下→T波高直
心外膜下→T波倒置
心肌复极时间延长→QT间期延长
损伤型-ST段改变
机制不清→ST段抬高
前面的心肌缺血，损伤型改变，强调ST段压低
可能是因为？损伤到了心外膜？？就相当于透壁性心肌缺血吗？
坏死型-Q波：
Q波增宽：≥0.04s
Q波加深：≥
对应部位心电图呈镜像改变
分期
超急性期（超急性损伤期） （＜数小时）
1.心内膜下缺血→高大T波
2.ST段上斜/弓背型抬高（机制？？？？）
3.急性损伤阻滞→QRS振幅增大，轻度增宽
时间先后顺序，数小时内
急性期 （数小时~数周）
ST段弓背型抬高
ST段逐渐下降
R波振幅下降或丢失
T波由直立变成倒置
亚急性期 （数周~数月）
抬高的ST段恢复到基线
T波倒置，但逐渐变浅
陈旧期 （数月后）
ST段、T波恢复正常|也可能T波持续倒置、低平
心律失常
概念：心脏激动的起源异常和（或）传导异常
分类
激动起源异常
窦房结本身异常→窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）
激动起源于窦房结外的部位→异位节律
被动性
逸搏
房性
房室交界性
室性
主动性
期前收缩（房性、房室交界性、室性）
心动过速（房性、房室交界性、室性）
（心房/心室）扑动和颤动
生理性传导障碍
干扰/脱节
窦房阻滞
房内阻滞
激动传导异常
病理性传导阻滞
房室阻滞
室内阻滞
意外传导
传导途径异常：预激综合征
窦性心律失常
窦性心动过速：PP间期＜3大格（0.60s）
窦性心动过缓：PP间期＞5大格（1.00s）
窦性心律不齐：
窦性停搏：P波出现脱落，形成长PP间距，常伴随出现逸搏
病态窦房结综合征，SSS
原因：冠心病、病毒性心肌炎、心肌病→起搏传导系统退行性改变→患慢性心律失常
临床表现：头昏、黑曚、晕厥
心电图
持续心动过缓，阿托品纠正无效
窦性停搏，窦房阻滞
显著心动过缓+室上性快速心律失常（房速、房颤、房扑）【慢-快综合征】
累及房室交界区→方式传导阻滞|无交界性逸搏【双结病变】
期前收缩/早搏
原因：窦房结外的异位起搏点提前发出激动（过早搏动）——最常见的心律失常
时期怎么看？
术语
联律间期：窦性搏动~异位搏动
房性：
室性：
代偿间歇：异位搏动后的长间歇
房性：不完全性代偿间歇
交界性、室性：完全性代偿间歇（联律间期+代偿间歇=2×PP间期）
联律间期+代偿间期=P1→P'→P2
室性期前收缩
期前QRS-T波前，没有P波
期前QRS-T波：宽大（QRS＞0.12s）畸形（T波倒置）
完全性代偿间歇
联律
二联律：窦性-期前-窦性-期前-窦性......
三联律：窦性-窦性-期前-窦性-窦性-期前......
房性期前收缩
期前出现异位起搏P'波，但形态与窦性P波不同
P'R间期＞0.12s（3大格）
有的甚至后面没有QRS-T，未下传，与T波重叠
长P-R间期
期前收缩未下传
不完全代偿间歇
差传
交界性期前收缩
无窦性P波
QRS-T形态与窦性下传者相同
逆行P'波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）
完全性代偿间歇
鉴别要点
逸搏
房室交界性
室性
房性
反复搏动
异位性心动过速
机制：异位节律兴奋性升高、折返激动→快速异位心律（期前收缩连续3次及以上）
（阵发性）室上性心动过速
射频消融治疗
特点
突发、突止
160~250次/分，节律整齐
QRS形态正常（束支阻滞、室内差异性传导→宽QRS波）
分型
房室结折返性心动过速，AVNRT
房室折返性心动过速，AVRT
室性心动过速
140~200次/分，节律稍不齐
QRS波群宽大（＞0.12s）畸形
若有P波
P波慢于QRS波
PR无固定关系
房室分离
非阵发性心动过速
双向性室性心动过速
扭转性室性心动过速
P514
扑动与颤动
房扑，AFL
锯齿状扑动波（F波），240~350次/分
2:1或4:1下传
心室律规则（除非下传比例不恒定或有文氏传导）
QRS波不增宽（但是与F波重叠可增高）
室上性
房颤，AF
P波消失
大小、形状各异的f波，V1最明显
350~600次/分
RR绝对不齐
特殊情况，伴有完全性房室传导阻滞的→室性逸搏→RR绝对规则+心室率缓慢
QRS波不增宽
室上性，有室内差传还是可以宽大畸形
心室扑动与颤动
没有QRS-T波，只能看到低小波，200~500次/分
传导异常
传导阻滞
分级
一级：传导延缓
二级：部分传导中断
三级：完全传导中断
电解质紊乱和药物影响