感觉过程鱼骨图3

感觉过程鱼骨图。该导图内容分为人、料、环三点内容。在人中，介绍了大型液体库管理者。在环中，介绍了偷袭液体等内容。

用药错误

• 人
  • 医生
    • 未提前开透析液电子医嘱
    • 不符合医嘱开具流程
  • 责护
    • 责任心不足
    • 未严格执行三查七对
    • 未双人核对
  • 组长
    • 未加强对新员工的督促与指导
  • 大型液体库管理者
    • 库房未做明显标识
    • 未不定期抽查
    • 缺乏监督与管理力度
• 料
  • 透析液体无法打印治疗单
  • 无法打印瓶贴及PDA扫描
  • 10%葡萄糖与枸橼酸外包装相似，库房未做明显标识
  • 大型液体库采购外包装相似药品，增加了用药错误风险
  • 信息科未健全透析液体扫描机制，增加核对扫描流程
• 环
  • 危重病人较多
  • 临时医嘱较多
  • 科室对大型液体管理存在漏洞
    • 存放数量未做明显要求
    • 存放位置无具体标识
    • 护工摆放药品未检查与监督
  • 透析液体是治疗结束后补开医嘱
    • 无法PDA扫描
    • 无法打印瓶贴
    • 药班无法提前摆药，无法双人核对药品