CSCO2020指南中的重点总结

近日，中国临床肿瘤学会(CSCO)2020 版乳腺癌诊疗指南在线发布。指南于 2017 年首次发布，本次为第 3 次更新。更新证据基于国际进展，而中国学者的研究也显现出越来越大的影响力。

CSCO2020指南中的重点总结

• 关于治疗的推荐级别
  • I级推荐：证据级别高、可及性好的方案
  • II级推荐：证据级别较高、专家共识度稍低、或可及性较差的方案
  • III级推荐：临床实用，但证据等级不高
• 术前新辅助治疗
  • 对肿瘤进行评估
    • 治疗前后
      • 每周期查体和B超评价肿瘤大小
      • 每两周期通过乳腺MRI评价肿瘤大小
      • 应连续使用同一检查方法进行评价
  • 适应症
    • 肿块较大（＞5cm）
    • 腋窝淋巴结转移
    • HER-2阳性
    • 三阴性
    • 肿瘤应＞2cm
    • 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大，难以保乳者
    • 满足其中之一
  • 情况
    • HER-2阳性
      • I级推荐
        • TCbHP
        • THP
      • II级推荐
        • 抗HER-2单抗，联合紫衫类
        • 例如：TCbH、AC-THP
    • HER-2阴性
      • I级推荐
        • 蒽环类联合紫衫类
          • TAC
          • AT
      • II级推荐
        • AC—T
        • 年轻、三阴性、BRCA基因突变者 TP
        • 三阴性患者完成术前治疗后，未达到pCR者，术后可给予6-8周期卡培他滨
    • 激素受体（ER、PR）阳性
      • 术前内分泌治疗
        • 绝经后
          • 芳香化酶抑制剂
            • 阿那曲唑
            • 莱曲唑
            • 依西美坦
          • 不适合芳香化酶抑制剂的（骨密度T＜-2.5） 氟维斯群
        • 绝经前
          • 卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）
        • 局部晚期
          • 内分泌联合CDK4/6抑制剂
      • 每两月进行一次疗效评价，有效且可耐受者，持续6个月
      • 原则上不推荐绝对经前患者采用术前内分泌治疗
• 术后辅助治疗
  • 肿瘤相关评估
    • 临床分期、病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）
  • 情况
    • 行新辅助治疗后的HER-2阳性
      • 按计划完成新辅助治疗的所有周期后，手术后，;根据药物使用情况和术后是否达到pCR，来决定辅助治疗
        • 推荐
          • 术前仅使用曲妥珠单抗
            • I级推荐
              • pCR
                • 曲妥珠单抗
              • nonpCR
                • HP
                • T—DM1
            • II级推荐
              • pCR
                • HP
              • nonpCR
                • 曲妥珠单抗
          • 术前使用双靶
            • I级推荐
              • pCR
                • HP
              • nonpCR
                • T-DM1
            • II级推荐
              • pCR
                • 曲妥珠单抗
              • nonpCR
                • HP
    • 未行新辅助治疗的HER-2阳性
      • 分层
        • I级推荐
      • 腋窝淋巴结阳性
        • AC-THP、TCbHP
      • 腋淋巴结阴性但伴高危因素：肿瘤＞2cm；其他（ER-）
        • AC-TH、TCbH
      • 腋淋巴结阴性且肿瘤≤2cm
        • TC+H
      • 激素受体阳性且不化疗
        • 无
    • HER-2阴性
      • 分层
        • I级推荐
      • 高复发风险
        • 腋淋巴结≥4个阳性
        • 淋巴结1~3个阳性，并其他复发风险
        • 三阴性
        • AC-T
      • 符合以下危险因素
        • 淋巴结1~3个（LA型）
        • Ki-67≥30%
        • 年龄＜35岁
        • AC、TC
    • 激素受体（ER、PR）阳性
      • 内分泌治疗不建议与辅助化疗同时使用
      • 判断卵巢功能非常重要 绝经的定义
        • 双侧卵巢切除术后
        • 年龄≥60岁
        • 年龄＜60岁
          • 自然停经大于等于12个月
          • 近1年未接受过化疗、他莫昔芬、托瑞米芬、 OFS的情况下
          • FSH和雌二醇水平在绝经后范围内
            • FSH（＞40 u/l）和E2(＜110pmol/l、30pg/l)
        • 年龄＜60岁
          • 正在服用他莫昔芬、托瑞米芬
          • FSH和雌二醇水平连续两次在绝经后范围内
      • 策略
        • 绝经后
          • 初始阶段
            • I级推荐
              • AI 5年
              • 初始使用TAM（三苯氧胺）（他莫昔芬）的患 者，治疗期内可换用5年AI治疗
          • 延长治疗
            • 延长内分泌治疗
              • 初始辅助AI治疗已满5年且耐受良好，符合以下 条件之一者
                • 淋巴结阳性
                • G3
                • 其他需要行辅助化疗的危险因素 （Ki-67＞ 30%）
                • I级推荐
                  • 继续AI，年限未知
          • 停药
            • 绝经后、低危、初始AI已满5年者
              • 同时满足以下条件
                • 术后pT≤2cm
                • G1
                • 淋巴结阴性
                • 无瘤周脉管肿瘤侵犯
                • ER和/或PR阳性
                • HER-2阴性
        • 绝经前
          • 初始阶段
            • 分层
              • I级推荐
            • 复发风险低者（满足全部以下条件）
              • 淋巴结阴性
              • G1
              • T≤2cm
              • Ki-67＜15%
              • TAM5年
            • 满足以下因素之一者
              • G2或GG3
              • 淋巴结阳性1~3个
              • T＞2cm
              • OFS+TAM 5年
            • 淋巴结4个及以上阳性
              • OFS+AI 5年
          • 延长治疗
            • 分层
              • I级推荐
            • 完成初始TAM5年治疗，需延长治疗的患者
              • 未绝经患者延长TAM治疗至满10年
              • 确定绝经者，可序贯AI5年
            • 完成OFS+TAM 初始5年治疗，耐受良好
              • 绝经者序贯AI
            • 完成OFS+AI初始5年治疗，耐受良好者
              • 绝经者使用AI
  • 术后放疗
    • 因临床科室涉及较少，不予介绍
• 晚期乳腺癌解救治疗
  • 检查及评估
    • 检查
      • 原发灶病理、转移灶病理、胸部CT、腹、盆腔超 声、骨扫描、PET-CT
  • 情况
    • HER-2阳性 晚期
      • 分层
        • I级推荐
      • 未用过曲妥珠单抗、曾用过曲妥珠单抗但符合再使用
        • THP、TXH X：卡培他滨
      • 曲妥珠单抗治疗失败
        • 吡咯替尼+卡培他滨
    • HER-2阴性 晚期
      • 分层
        • I级推荐
      • 蒽环类治疗失败
        • 单药紫杉类、联合化疗（TX、GT、TP） G：吉西他滨
      • 蒽环和紫衫类治疗失败
        • 单药（卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨）、联 合（NP、GP、NX） N：长春瑞滨
    • 激素受体阳性 晚期
      • 绝经后
        • 分层
          • I级推荐
        • 未经内分泌治疗
          • AI+CDK4/6抑制剂 CDK4/6抑制剂：哌柏西利 （口服）
        • TAM治疗失败
          • AI+CDK4/6抑制剂、AI+HDAC抑制剂、氟维斯 群+CDK4/6抑制剂 HDAC抑制剂：西达本胺（口服）
        • 非甾体类AI治疗失败
          • 甾体类AI+HDAC抑制剂、氟维斯群+CDK4/6抑 制剂
        • 甾体类AI治疗失败
          • 氟维斯群+CDK4/6抑制剂
      • 绝经前
        • OFS
• 骨转移
  • 诊断
    • 出现骨痛等症状、高钙血症、碱性磷酸酶升高等
    • ECT、MRI
  • 治疗
    • 原则
      • 根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤药物治疗
      • 合理使用骨改良药
        • 伊班磷酸（静脉滴注）
        • 唑来膦酸
      • 手术治疗
      • 局部放疗
• 脑转移
  • 诊断
    • 头颅增强MRI PET-CT 、腰穿
  • 治疗
    • 手术、放疗
• 治疗管理
  • 化疗管理
    • 止吐
      • 化疗药物致吐分级
        • 分级
          • 药物
        • 高
          • 铂类、AC
        • 中
          • 铂类、AC
        • 低
          • T-DM1、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨
        • 轻微
          • 靶向药物
      • 方案
        • 分级
          • 方案
        • 高
          • 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂
        • 中
          • 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松
        • 低
          • 5-HT3受体拮抗剂或地塞米松
    • 骨髓抑制的预防和治疗
    • 心脏毒性的监测和防治
  • 内分泌药物
    • 耐受性
    • 用药注意事项
  • 曲妥珠单抗
    • 心脏毒性
• 简要解读
  • 考虑辅助化疗的因素
    • 腋窝淋巴结阳性
    • 三阴型
    • HER-2阳性（T1b以上）
    • 肿瘤＞2cm
    • 组织学分级为3级
  • 原则
    • 早期肿瘤
      • 目的：争取治愈
      • 标准药物、标准剂量、标准治疗周期和疗程
    • 化疗时
      • 注意给药顺序、输注时间、剂量强度和配伍禁忌
    • 情况
      • 无特殊情况，不建议减少标准化疗周期数
    • 联合
      • 化疗一般不与内分泌或放疗同时进行
      • 化疗结束后，再进行内分泌治疗
      • 放疗与内分泌治疗可先后或同时进行
    • 是否选择
      • Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一
      • 对于其他危险因素较低的患者（HR阳性， T1N0）
        • Ki-67＞30%
          • 推荐进行辅助化疗
        • Ki-67＜15%
          • 不推荐
        • Ki-67 15%~30%
          • 沟通决定
        • ER阴性是高危因素，ER阳性是低危因素，还是那句话，ER（PR）是好的受体
• 注释
  • T：紫杉类，包括多西他赛、白蛋白紫杉醇、紫杉醇
  • A：蒽环类，包括表柔比星、吡柔比星、多柔比星
  • C：环磷酰胺
  • Cb：卡铂
  • H：曲妥珠单抗
  • P：帕妥珠单抗
  • -：序贯，即用完前一个方案的所有周期，在进行下一个 方案。如AC—THP，即AC 4个周期后，紧接着再进行 THP方案。