考研内科 肾衰

考研学姐呕心沥血总结，包含刘忠保老师绝妙的临床医学思路！让学医变得有趣！希望此脑图对你有所帮助！

肾衰

• 急性（肾小管坏死）看分类
  • 分类
    • BUN / Scr < 10：1--肾性~（ATN、间质性肾炎）
      • --肾小管坏死（ATN）
        • →尿素氮重吸收↓ →血尿素氮↓
          • *肌酐几乎不重吸收，但水未被重吸收—尿肌酐被稀释
        • →重吸收Na+、水（浓缩功能 ）↓
          • → 尿比重<1.012
          • →尿渗透压↓（<250）
            • *尿渗透压>500[mOsm/(kg·H2O)]--提示肾前性～、急性肾小管坏死
          • →尿Na+高（>20）、钠排泄分数 >1%、肾衰指数 >1
        • *尿沉渣：棕色颗粒管型
          • 对比：肾前性—透明管型
      • eg.肾缺血、肾中毒、原尿外漏、肾小管阻塞
      • 分期
        • 起始期
        • 进展期＆持续期（少尿期）
          • 代酸（Na+—H+交换受阻）
            • *纠酸时注意防止游离钙↓→手足抽搐
          • 低钠血症（肾小管坏死→Na+无法重吸收→尿Na+高）、低氯（稀释性）、低钙（肾衰竭—骨化三醇↓）+ 水中毒
          • 高血钾症、高镁、高磷（无法排泄）
            • 主要死因：高钾血症（心脏骤停）、水中毒
        • 恢复期（多尿期）
          • GFR可恢复正常
          • 主要死因：低钾血症、感染
    • BUN / Scr > 20：1--肾前性~（最常见）
      • --肾小球滤过↓而浓缩功能好→尿渗透压↑（>500）、尿Na+低（<10）
        • 尿比重>1.018（钠、水重吸收多）（比重和渗透压平行）
      • eg.大失血、体液丢失过多、心衰（有效循环血量减少）
      • 门脉高压→腹水--腹内压↑↑→血液重新分配→机体高分解代谢→负氮平衡--尿素氮生成↑
    • 肾后性~（尿路梗阻）
  • 检查
    • GFR（确诊）
      • 拟诊肾性AKI但不能明确病因→活检
    • B超--鉴别尿路梗阻＆CKD
  • 诊断
    • 血清肌酐在短时间内上↑（分期1、2、3）
• 慢性看分级（GFR）
  • 病因
    • 慢性肾小球肾炎（常见）
    • 糖尿病肾病（西方常见）--双肾可无明显缩小
  • 慢性肾衰进展
    • 渐进性发展~
    • 急性加重
      • 有效血容量不足/肾局部血供急剧↓
  • 肾衰机制
    • 肾纤维化--肾细胞→肌成纤维C
  • 尿毒症机制
    • 毒素
      • 小分子--尿素氮、K+、P、H+：可致糖耐量↓—胰岛素抵抗
      • 中分子--PTH：可致肾性骨营养不良、软组织钙化
      • 大分子--β2-微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶、Vit A结合蛋白、氨甲酰化蛋白质
    • 内分泌功能障碍
      • 肾性贫血（轻、中度）--正色素正细胞性~
        • 原因
          • EPO↓
          • 肾衰→RBC生存时间↓
          • 尿毒症→抑制骨髓（微环境）
          • 合并营养不良性（缺铁性）贫血
          • 消化道、血透、频繁抽血化验--失血性贫血
        • 治疗：给予EPO、罗沙司他、铁、叶酸
      • 肾性骨病
  • 表现
    • 早期
      • 消化道症状最突出：厌食、恶心（肚子里毒素排不走）
    • 酸中毒、水电解质~
      • 高钾血症＆低钾血症
        • 高血钾
          • 血K+>7.5mmol/L--血液透析
          • NaHCO3-迅速纠正酸中毒→四肢乏力--低钾血症→窦性心动过速--紧急血液透析
      • 肾衰虽然会导致低钙，但酸中毒 → 游离钙↑（抵消！）
    • 蛋白质、糖、脂、维生素~
      • 脂
        • 高脂血症、高甘油三酯血症、高胆固醇血症
    • 心血管病变--CKD最常见并发症＆死因
      • 高血压（水、钠潴留）
        • 治疗ACEI / ARB--非透析患者≤130/80mmHg；透析患者≤140/90mmHg
      • 心衰（主要死因）
      • 尿毒素性心肌病--心律失常
      • 心肌炎、心包炎
    • 贫血、出血、血栓形成
      • 肾性贫血（轻中度，EPO ↓）（正细胞性贫血）
      • 出血倾向
        • 血小板功能↓（毒素蓄积在血小板表面阻碍其发挥功能）
        • 凝血因子活性↓
      • 血栓形成倾向
        • 动静脉瘘易阻塞
    • 骨骼病变
      • ①肾性骨病
        • 高转化性骨病（PTH过高—破骨）
          • ②病理性骨折（慢性肾衰“自带连枷胸”）--纤维囊性骨炎→肋骨易骨折
          • X线：骨骼囊样缺损、骨质疏松
          • *肾衰→1α羟化酶↓→钙三醇↓→低钙→PTH ↑↑ →骨质溶解、疏松→ 修复—纤维囊性骨炎
        • 低转化性骨病（骨化三醇过低）
          • 骨软化症：骨化三醇↓、铝中毒→钙化障碍
          • 骨再生不良：PTH相对偏低（低到不能成骨（虽然PTH小剂量成骨））、成骨因子不足
          • *长期过量用钙三醇、钙剂→PTH ↓ ↓ →不能维持骨再生
        • 混合性骨病
      • ③继发性甲旁亢（低钙高磷所致）
        • *骨化三醇↓→低钙→PTH过高（继发性甲旁亢 ）→骨质溶解
          • *过量用骨化三醇 / 透析液含钙偏高→PTH↓→成骨不足
        • 皮肤瘙痒
      • ④转移性钙化
        • 有碳酸酐酶（肺肾胃）才有转移性钙化
  • 肾衰竭分期
    • 肾功能代偿期：血肌酐133～177umol / L
      • 血肌酐正常值44～133umol / L
      • 对应CKD 2期
    • 肾功能失代偿期：血肌酐186～442umol / L
      • 对应CKD 3a期
    • 肾衰竭期：血肌酐451～707umol / L
      • 对应CKD 4期
    • 尿毒症期：血肌酐 ≥ 707umol / L
      • 对应CKD 5期
• 治疗
  • 早期
    • 控制蛋白尿、高血压
      • ACEI＆ARB
        • 注意慎用
          • 双侧肾A狭窄、Scr>265umol/L、明显血容量不足
          • 高钾血症
      • 血压控制到130/80
        • *若尿白蛋白/肌酐<30 or 正在透析：控制到140/90
    • 限水、钠、磷、蛋白、脂、药（氨基糖苷类、一二代头孢菌素、马兜铃酸）
      • *不含Ca2+的磷结合剂：司维拉姆、碳酸镧
  • 营养
    • 高生物效价的低蛋白饮食
    • 低磷饮食（高钾、镁、磷—无法排泄）