抗高血压药

降压药又称抗高血压药。是一类能控制血压，用于治疗高血压的药物。降压药主要通过影响交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素系统等对血压的生理调节起重要作用的系统而发挥降压效应！

第九单元、抗高血压药

• 五、中枢神经α1受体阻断剂：哌唑嗪
  • 【药理作用】
    • 通过选择性阻断突触后膜α1受体，对具有负反馈作用的突触前膜α2受体无影响，舒张小动脉和静脉血管平滑肌，使外周阻力下降，回心血量减少，产生中等偏强的降压作用。
  • 【临床应用】
    • （1）I、Ⅱ级高血压及伴有肾功能障碍者
    • （2）Ⅲ级高血压需合用利尿药或β受体阻滞药；
    • （3）嗜铬细胞瘤；
    • （4）中、重度充血性心功能不全
    • （5）伴有前列腺肥大患者
  • 【不良反应】
    • 眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应等。约50%患者发生“首剂现象”，长期用药能致水钠潴留，可加用利尿药。
• 六、交感神经末梢阻滞药-利血平
  • 【药理作用】
    • 通过与交感神经末梢囊泡膜上的胺泵呈难逆性结合，抑制其摄取具有升压作用的介质（去甲肾上腺素和多巴胺）使递质耗竭而降压。还能通过直接松弛小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。作用缓慢而持久。
  • 【临床应用】
    • 不单独使用，常与其他降压药一起合用于高血压。
  • 　　【不良反应】
    • 1.倦怠、晕厥、头痛；
    • 2.阳痿、性欲减退；
    • 3.注意力不集中、神经紧张、焦虑；
    • 4.少见有柏油样黑色大便、呕血
    • 5.心律失常、室性期前收缩、心动过缓等。
• 七、中枢降压药：可乐定
  • 【药理作用】
    • 1.降压作用
      • （1）激动血管运动中枢突触后膜α2受体和延髓的I1-咪唑啉受体，降低外周交感张力；
      • （2）激动脑内阿片受体，促进内源性阿片肽的释放；
      • （3）激动外周交感神经突触前膜α2受体及其相邻的咪唑啉受体，通过负反馈抑制去甲肾上腺素的释放，从而产生降压。
    • 2.镇静　通过激动中枢α2受体，延长巴比妥类的催眠作用时间
    • 3.镇痛　通过激动脑内阿片受体，促进阿片肽释放。
  • 【临床应用】
    • 1.常用于其他降压药无效的中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜，与利尿剂合用有协同作用。（有溃疡不能用利血平）
    • 　2.还可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。
  • 【不良反应】
    • 1.常见口干、嗜睡和便秘，其他如头痛、阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。
    • 2.久用致水钠潴留。
    • 3.突然停药可引起交感神经亢进的停药综合征，表现为血压骤升、心悸、兴奋、震颤、腹痛、出汗等，应用可乐定或酚妥拉明可缓解或消除；需逐渐减量后再停药。
• 八、血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪
  • 【药理作用】
    • ①硝普钠通过释放NO直接舒张小动脉和静脉，降压作用强、起效快、维持时间短，需静脉滴注给药。
    • ②肼屈嗪直接扩张小动脉，降低外周阻力而降压。
  • 【临床应用】
    • 　1.硝普钠用于高血压急症、充血性心力衰竭；全麻时使用，使血压降低以减少手术中出血。
    • 2.肼屈嗪常与抗去甲肾上腺素神经药（利血平或普萘洛尔）或利尿药合用于中度高血压。
  • 【不良反应】
    • 　1.肼屈嗪：
      • （1）由血管扩张及反射性反应引起，产生头痛、面红、黏膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭。
      • （2）由免疫反应引起，大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征。
    • 　2.硝普钠：
      • 过度扩张血管可出现头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、出汗和心悸等。
• 九、高血压药物的合理应用
  • 1.根据高血压程度选药
    • （1）I级高血压：采用体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等措施未奏效时，首选作用温和的降压药，如噻嗪类利尿药、ACEI、二氢吡啶类钙拮抗药或β受体阻滞药等一种药物。
    • （2）Ⅱ级高血压：采用两种药物联用，常用的四类一线降压药的任何两类均可。
    • （3）Ⅲ级高血压：联合用药基础上，改用或加用作用更强的米诺地尔、直接血管扩张药、中枢性降压药等。
    • （4）高血压危象：宜采用静脉滴注或肌注快速起效的药物，如硝普钠。
  • 2.根据病情特点及并发症选药
    • （1）伴有心绞痛者宜用硝苯地平。
    • （2）伴有心力衰竭者宜用利尿药、ACEI、哌唑嗪等，不宜用β受体阻滞药。
    • （3）伴有肾功能不全者宜用ACEI、硝苯地平、α-甲基多巴等。
    • （4）伴有消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利血平。
    • （5）伴有心动过速者宜用美托洛尔等β受体阻滞药。
    • （6）伴有支气管哮喘者不宜用β受体阻滞药。
    • （7）伴有糖尿病及痛风者不宜用噻嗪类利尿药。（用acei）
    • （8）伴有精神抑郁者，不宜用利血平。
  • 3.联合用药 　　高血压病的治疗需要长期系统用药甚至终生用药，力求控制在138/83mmHg（目标血压）以下，要注意平稳持续降压，以避免血压波动过大致靶器官损害。现有药物长期单用常引起耐受性，加大剂量又易致不良反应。联合用药可从不同环节协同降压，又能减轻不良反应，药物用量也相应减少。但要注意同类药物不宜合用。
• 抗高血压药小结
• 四、钙通道阻滞药
  • 1.二氢吡啶类的常用药有：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、拉西地平等；（扩外周血管，降低外周阻力）
  • 2.非二氢吡啶类的常用药有：维拉帕米、地尔硫等。
  • 　3.作用特点为：
    • ①降压时不减少心、脑、肾的血流，尼莫地平、尼索地平还能增加脑、冠脉血流。
      • 老年高血压
    • ②逆转高血压患者的心肌肥厚，但效果不如ACEI。
      • 合病糖尿病、冠心病、外周血管病
    • ③有排钠利尿作用，在降压时不引起水钠潴留。
    • ④一般不影响脂质代谢及葡萄糖耐量，依拉地平、尼群地平还可轻度提高HDL。
  • 硝苯地平
    • 【药理作用】
      • 降低血压。通过抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。
    • 【临床应用】
      • 各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用。
    • 【不良反应】
      • 常见头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。本品短效制剂有可能加重心肌缺血，伴心肌缺血的高血压患者慎用。
• 三、β-R阻断药：美托洛尔
  • 1.降低血压机制：
    • （1）减少心输出量：通过阻断心脏β1受体，使心肌收缩力减弱。
    • （2）抑制肾素分泌：通过阻断肾小球旁器部位的β1受体，抑制肾素-血管紧张素系统。
  • 2.应用
    • 用于高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者以及伴有冠心病者更适宜。（变异性心绞痛禁用）
      • 心率较快的中青年或合病心绞痛
  • 3.不良反应
    • 神经系统常见眩晕、抑郁等；心血管系统常见心率减慢、传导阻滞、心衰加重等。
• 二、肾素-血管紧张素转化酶抑制药
  • 1.主要分为三类：
    • 长期大剂量使用可致低血钾，引起血脂、血糖及尿酸升高（糖尿病，痛风尽量不用）等。
    • （1）血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利、赖诺普利、喹那普利等；
    • （2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等；
    • （3）肾素抑制药：瑞米吉仑等。
  • 2.作用特点
    • （1）降压时不伴有反射性心率加快（硝苯地平可以扩血管造成、、、），对心输血量无明显影响。
    • （2）可防止或逆转高血压患者的血管壁和心室重构。
    • （3）能增加肾血流量，保护肾脏。（vs钙通道阻滞剂肾脏亲妈）
    • （4）能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。
    • （5）久用不易产生耐受性。
  • 卡托普利
    • 【作用机制】
      • 1.主要抑制组织中的血管紧张素转换酶，抑制循环和血管局部RAS的AngⅡ形成。
      • 2.减少缓激肽（缓激肽作用：扩平滑肌（血管--降压，支气管--刺激性干咳）的降解，增强扩血管效应。
      • 3.减少肾脏组织中AngⅡ的生成，使醛固酮（保钠保水排钾）分泌减少（高钾血症），促进水钠排泄。
    • 【临床应用】
      • 1.各型高血压具有良好的降压效果，对血浆肾素活性高者疗效更好。II、III级高血压需合用利尿药。
      • 2.充血性心力衰竭：基础治疗药物。
      • 3.高血压伴糖尿病（改善胰岛素抵抗），高血压伴心肌肥厚（可防止或逆转高血压患者的血管壁和心室重构）
    • 【不良反应】
      • 1.高血钾、低血压。　　
      • 2.引起咳嗽及血管神经性水肿；久用降低血锌而出现皮疹、味觉及嗅觉改变及脱发等。
      • 3.妊娠初期和妊娠初期禁用。
      • 4.高肌酐，双侧肾动脉狭窄
        • 肾脏的灌注由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定。ARB 和 ACEI 类降压药物可同时扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的作用大于入球小动脉 。因此，使用该类药物后，经过肾小球的血液将更快地流出，肾小球囊内压下降，滤过压变小，血液在肾小球内停留时间也变短，从而导致肾小球滤过减少。其结果是，本应该滤过清除的物质部分没能及时清除，比如钾离子、尿素、肌酐等，从而使得它们在血液的浓度升高 。
        • 正常情况下，由于肾脏强大的代偿能力，药物引起的这种改变可被机体的代偿功能所抵消，即使是单肾，只要功能良好依然可以维持机体的正常代谢。因此，在使用 ARB 或 ACEI 时，仅一侧的肾动脉狭窄并不足以产生明显的不良后果。只有双侧肾动脉均狭窄时才可能引起明显的血钾、肌酐、尿素氮等的改变。
    • 总结
      • 作用机制
        • 紧张素、缓激肽、醛固酮
      • 临床应用，不良反应
        • 糖肾心可以用(糖尿病肾病，伴心肌肥厚，充血性心力衰竭)， 钾娠肾不可用（高血钾、低血压，妊娠，高肌酐、双侧肾动脉狭窄） 刺激性干咳不要忘
  • 厄贝沙坦
    • 【作用机制】
      • 降低血压。选择性地与AT1受体结合，阻断AngII引起的血管收缩及促进醛固酮分泌的作用。长期用药还能抑制心肌肥厚和血管壁增厚。
    • 【临床应用】
      • 各型高血压，也可用于高血压合并糖尿病肾病患者，能减轻肾损害。
    • 【不良反应】
      • 头晕、高血钾和与剂量相关的体位性低血压。孕妇及哺乳期妇女禁用。
    • 总结
      • 同普利类，除AT1受体结合，且无刺激性干咳
• 一、利尿降压药-氢氯噻嗪
  • WHO推荐的一线药物，常作为治疗高血压的基础药物。
  • 【药理作用】
    • 1.降压缓慢、温和、持久，对卧位和立位血压均能降低。
    • 2.初期的降压机制：排钠利尿、使血容量减少。
    • 3.长期应用降压机制：降低血管张力而降低血压。不易发生耐受性，有增强其他降压药的作用。
  • 【临床应用】
    • 单用于I级（轻度）高血压，或与其他降压药合用治疗各型高血压，联合用药可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。
  • 【不良反应】
• 影响血压的因素
  • ◆心输出量：主要影响收缩压（高压），心输出量增加，收缩压升高，反之降低。 ◆外周阻力：主要影响舒张压（低压），外周阻力增加时，舒张压升高，反之降低。外周阻力又受小动脉口径的影响，小动脉口径变小时，外周阻力增加，反之则减小。 ◆大动脉弹性：主要影响脉压，老年人大动脉弹性降低时，脉压增大。 ◆心率：若搏量不变，心率加快则使收缩压升高，如果心率太快，超过180次/分，则心室舒张不完全，可使舒张压升高更明显，致使脉压降低。 ◆血量/容量比值：比值增大则充盈压升高，血压升高；比值减小则充盈压降低，血压降低。
  • 血容量（利尿剂），心脏泵血（β受体阻断剂），外周阻力（扩血管）， 钙离子拮抗剂，平滑肌松弛剂，伴有痉挛的。。高血压（心脏泵血，外周阻力）