【保险】核保-基础知识概论

核保一般是指保险核保，保险核保是指保险人在对投保的标的信息全面掌握、核实的基础上，对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的过程。

核保-基础知识概论

序

课程简介

四个痛点

面对非标体客户

下一步怎么做？

面对体检报告/病历

看不懂

面对如实告知

怎么做对客户最有利？

面对各种体况

核保思路

课程目的

理顺投保流程

改善非标体客户投保体验

做好如实告知

避免理赔纠纷及过度告知

读懂健康资料

了解常见体况核保思路

建立完整核保逻辑

提高投保成功率

1

基本概念

什么是核保？

又称风险选择或风险评估，是保险公司根据保险标的 (人身保险中，保险标的为人的生命或身体) 的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否承保及承保条件的过程

核保的目的

公平性

差别费率的公平性

各被保险个体之间的公平

预防性

防范逆选择风险

认为风险高于其他人时更乐于投保

安全性

死亡率和发病率控制在假定范围内

核保风险等级划分

优标体

优惠费率

标准体

标准费率

次标准体

附加条件

拒保体

不受理

谁在做风险选择

销售人员→体检医生→生调人员→核保人员

销售人员最重要

2.1

核保考虑因素

健康风险

年龄

10岁最低

10岁以后逐渐升高

40岁后直线升高

性别

女性寿命＞男性

妊娠期死亡率

既往史

曾患病，有些即使治愈，死亡率也显著高于正常人群

家族史

有些疾病具有显著的遗传特征

现病史

投保时存在病症或不良机能状态

体格

BMI=体重/身高/身高

财务风险

指由于被保险人不良的财务状况或不合理的保险需求而导致保险标的的保险事故发生率增加或保险合同中断而导致公司经营成本增加的风险。

财务核保目的

确定保险利益的存在与大小

保险利益指的是投保人对投保标的拥有的法律上承认的利益

人身险中 投保关系

本人、配偶、子女、父母

抚养、赡养或扶养关系的家庭成员、近亲属

有劳动关系的劳动者

维持合理的保单继续率

防范逆选择与道德风险

确保公司合规经营

职业风险

职业对健康状况以及意外风险的影响

健康

有毒化学物质、粉尘、电离辐射、噪声、微生物

意外

高空作业者、码头工人、林业工人、矿井工人

职业病

职业性质不同，面临风险程度不同

职业重要程度：意外险/医疗险＞寿险

职业等级越高，意外险保费越高

高风险职业拒保

每家公司职业分类不同

有兼职的，职业等级“就高”

常见理赔纠纷点

特殊职业

未成年人、家庭主妇（夫）、成年学生、无业、待业、下岗、退休、孕妇、残疾人士、外籍人士等有特殊要求

eg

其他因素

吸烟、饮酒

吸烟

呼吸系统损伤

所有恶性肿瘤的明确风险因素

心脑血管明确风险因素

饮酒

伤肝

心脑血管疾病

特定部位恶性肿瘤

乳腺癌、胰腺癌等

驾驶

超级、非法驾驶

犯罪

服刑期拒保

结束服刑期，有机会

药物毒品滥用

国外旅游和居住

特殊高危爱好

以收入来源作为“从事”判断标准，不要过分夸大

2.2

核保资料来源

投保单

疾病问卷

健康险中的关键部分、问到病史和体检异常等

病史

体检异常

体检资料

病历资料

销售人员报告书

少部分公司要求

同业工会记录

保额超出，系统提示，防止短期高额投保诈骗

调查报告

客户状况不明朗、保额过高

第三方

互联网大数据风控

病史、征信异常、投保被拒等

2.3

什么情况下会转人工核保

黑灰名单

销售人员

业务品质不好的，所有客户需人核

客户

曾经故意不如实告知、骗保等

理赔记录

超免体检保额

高风险职业

高额件转核

需客户提供财务资料、体检、身调等

健康告知异常

投保人原因转核

既往条件承保转核

既往加费、除外

身高体重信息超标

过胖-三高

过瘦-慢性、消耗性疾病风险

投保人、被保险人、受益人关系异常

违反公序良俗拒保

3

核保结论解读

标准体

标准承保

标准保费 标准保障责任

完全符合要求

健告有异常，资料提交核保后，保司认为不影响，也可标准承保

次标准体

加费承保

保费增加 保障责任正常

已确诊的慢性进展性疾病或无法痊愈的全身性疾病

高血压等

体检结果异常

血压、血糖、血脂异常、提个超标等

既往病史，已治疗但可能复发

胰腺炎

职业加费、职业风险高

加费评点

被保险人死亡率或重疾发病率超出标准风险

eg

一个息有一定程度高血压的被保险人的死亡率是标准死亡率的150%，则其有50%的额外死亡率(em)，其点数就是50点。

额外死亡率点数和加费数额之间无固定的比例关系。

特约承保

即除外责任承保

标准保费 保障责任减少

病变部位稳定且局限

医疗险除外责任最普遍

除外责任范围：最关键是出险事件和除外事项之间的直接的、必然的关联性

限额承保

限制保额或 限制承保份数

死亡/重疾风险较大、保额巨大、财务状况未能充分支持

主要情况

特殊职业

未成年、家庭主妇、无业、待业等

医生在医疗险或住院津贴类

具体险种有限制

财务状况与保额不符

健康风险较高

延期/拒保体

延期承保

暂时不予承保

因某项指标异常，无法明确评估，需保险公司对不确定的风险观察一段时间，或进一步复查、治疗后，才可再次投保

客户提供的资料少，难以通过常规检查排除风险，无法判断被保人健康状况

近期无法判定其预后归属的病症

eg:新生儿颅内及心脏彩超异常

拒绝承保

风险过高 无法承保

风险超过保险公司预期

健康因素

智力低下、精神病

肝硬化

艾滋病或HIV阳性

曾经或正在服用、吸食、注射成瘾性药物或毒品

确诊为恶性肿瘤（部分部位除外）、尿毒症患者

急性心肌梗塞、脑梗死、脑出血

职业因素

高风险职业

4

保险医学VS临床医学

区别

研究对象

被保险人群

患者

研究范畴

注重长期预后

强调的是短期的生存率

研究方法

应用于精算、核保、理赔等

根据患者的病变部位、性质、严重程度制定不同的治疗、护理方案、评估预后

对成本的考量

保险公司支付

费用成本、时间成本

医保外患者承担

为达明确诊断，大量辅助检查

获得的信息量不同

静态信息，投保时不告知或避重就轻，信息量少且可能不真实

动态、连续信息。就医时详细诉说既往史，大量真实信息

案例

某170cm青年男性，暴饮暴食且缺乏运动，体重达190斤

临床：减肥

保险：肥胖是心血管疾病的高危因素，患糖尿病、冠心病、高血压的风险高于普通人群，加费承保

因慢性萎缩性胃炎住院治疗，后疼痛解除顺利出院

临床：症状缓解、临床治愈

保险：远期胃癌发病率高，除外责任

作业：朋友圈展示：目前正在学习核保系列课程及临床医学与核保医学的区别