电子病历系统五级功能应用水平分级评价

这是一篇关于电子病历系统五级功能应用水平分级评价的思维导图，主要内容包括：病房医师，病房护士。

电子病历系统五级功能应用水平分级评价

• 病房医师
  • 01.01.5
    • 1.医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现
      • 医嘱在医院中统一管理，统一展现的核心在于各类医嘱例如药疗医嘱、检验医嘱、检查医嘱、手术医嘱、用血医嘱、麻醉医嘱、介入医嘱、出院带药需要完整记录，并进行跨系统，跨科室整合，例如医生下的医嘱，需要通过系统到达护士那端，麻醉、介入手术过程产生的医嘱，若不同系统也需要通过系统交互的方式到达医生端，患者转科前后，医嘱信息不存在二次录入，这是统一管理，统一展现代表医生看到的医嘱和护士、质控员看到的医嘱一致，全息视图（360视图）展示的医嘱也与生产系统一致。
    • 2.有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理
      • 抗菌药物分级使用管理有具体的《抗菌药物临床应用的分级管理制度》，系统管控流程需要符合三级抗菌药物管理模式，二级需要主治及以上医师同意，三级需要有关专家会诊或本科主任同意，如果采取会诊的方式，还需要配套的会诊记录，至于上级医师的同意，需要有审批流程和审批记录，这里需要注意班外时间越级使用抗菌药物的特批流程，以及上级医师同意前系统的管控措施，防止临床需要用药但无法及时申请耽误治疗的情况，这就会违反指标设计的初衷。
    • 3.可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门
      • 是系统能在医生录入传染病诊断时，提示医师上报传染病，这是必须功能，同时院感科管理人员可查看上报情况并审核，但这里牵扯到的细节非常多，首先是传染病诊断与传染病病种对照的问题，医生录入的是ICD-10诊断，系统需要对照成传染病报告卡上的病种诊断，并且需要限制一部分选项的修改，举个例子就是比如医生下的诊断是梅毒，传染病报卡上只能选梅毒相关的病种诊断；其次是重复上报的判断问题，如果医生已经在医院系统填报过，则系统不需要再次上报；然后是传染病直报的问题，有条件的医院还是尽量直报，没有的话需区分是无法直报还是未对接的问题，无法直报的情况需要加以说明；最后是传染病维护的问题，前几年全国公立医院都在进行编码升级，升级后传染病维护跟上了吗？新冠诊断维护成传染病了吗？
  • 01.02.5
    • 1.检验申请数据有全院统一管理机制
      • 建立统一的临床数据库存放检验申请信息，主要考察的是医疗过程产生的全部检验申请信息，是否统一管理，尤其注意外检项目是否也纳入统一管理，纸质申请不符合考察要求
    • • 主要考察申请系统的检验标本字典与检验系统的标本系统是否一致或有明确的对照关系，标本修改后是否有及时同步
    • 3.开写检验申请时，可以浏览病人重要病历信息
      • 医嘱系统和病历系统的业务连贯性，如果医嘱和病历系统属于同一个不废话直接满足，不同系统的话需要注意两套系统直接不需要重新登入、重新选择病人即可
  • 01.03.5
    • 1.检验报告来自全院统一医疗数据管理体系
      • 主要考察检验报告是否完整纳入同一个临床数据库，一般通过全息视图（360视图）完成，重点关注一家医院有多个检验系统或者多个类型的检验结果是否都纳入全息视图
    • 2.查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示
      • 在临床诊断学思维里，一般检验结果的参考值具有辅助诊断和评估病情的作用，指标的实现应该往这个方向靠
    • 3.可根据历史检验结果绘制趋势图
      • 根据病人历史检验结果画检验结果的趋势图
    • 4.对于危急检验结果，医师、护士能够在系统中看到
      • 危急值可以说是五级必查项，这是打通医生系统与检验系统的证明，也是《医疗质量安全十八项核心制度》之一的《临床“危急值”报告制度》贯彻落实的体现，危急值管理为什么重要？因为一旦检验出现危急值，代表着患者存在生命危险，若得到及时处理，可大大降低死亡率，五级主要考察危急值的上报量，还有通知、接收、处理意见是否完整记录，也会关注到处理及时性的问题，这里需要注意指标要求医护都要能在系统中看到，需要查询历史3个月的数据支撑危急值管理情况，电话通知也可保留，但系统记录要有，五级、六级、七级都有考察内容，如果正好处于功能建设阶段，可以结合这一起设计，一个小功能走增量升级比版本迭代轻松多了。
    • 5.浏览检验报告时，可以浏览病人重要病历信息
  • 01.04.5
    • 1.检查申请数据记录在统一管理机制中
    • 2.开写检查申请时，可以浏览病人重要病历信息
  • 01.05.5
    • 1.检查报告来自全院统一医疗数据管理体系
    • 2.查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记
      • 主要考察放射、超声、心电等检查报告中对于数值结果是否能像检验一样给出参考值和异常标记，我相信理解上都没啥问题，主要是找不到业务案例，就放射而言，血管造影也就是CTA狭窄程度是一个具有分级意义的数值，心脏彩超的射血分数是一个评估心功能的数值，心电图的心率也有正常参考值，除了这些项目，像一些眼科检查也具有参考值，这里不要忘了异常标记的问题
    • 3.对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到
      • 检查危急值要求与检验大体上相同，但往往检查科室的危急值的量比检验少很多，业务总量当然是一个主要原因，但还有几个重要原因，比如检查系统涉及厂商较多，未完成全部系统改造；检查结果较主观，医生认为不需要上报；医生怕麻烦没报，觉得打个电话说完就行，系统还要等临床接收很麻烦。对于以上问题，本驴建议出一份数据给到管理部门，哪些报告关键字符合危急值上报要求，但没上报危急值。
  • 01.06.5
    • 1.可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写
      • 主要考察结构化病历模板，这里的话建议多做一些结构化病历，覆盖全院科室，对于结构化病历，行业内也是褒贬不一，做结构化要在意一个颗粒度的问题，颗粒度太细造成的问题就是临床书写困难，上电子病历不如用word，而且颗粒度一细，症状复杂的患者也不好搞合适的模板，太粗则在后结构化技术成熟前数据的使用比较困难，同时也容易遗漏关键信息，只能说各有利弊
    • 2.提供插入检查检验结果功能
      • 是医生最常用的功能，肯定要有，五级建设过程中主要保证数据要全，尤其是比如眼科、口腔颌面科这种单机设备的报告引用问题，这些科室因为比较小，经常享受不到评级建设的好处，未来评级在大部分要求都符合要求的情况下，也会开始关注这些小科室的建设情况
    • 3.可按照任意病历结构化项目进行检索
      • 这一条的前提是病历进行结构化存储，结构化的颗粒度至少到主诉、现病史、既往史、体格检查、专科查体、诊断等，需保证病历的完整存储，同时注意检索权限的管控还有日志的跟踪，六级用得上
    • 4.病历数据与医嘱等数据全院一体化管理
      • 主要考察全息视图（360视图）是否完整记录医疗过程的病历与医嘱。
    • 5.对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录
      • 考察系统能否看到修改痕迹，并记录修改人、修改时间，同时需要介绍修改规则，按要求同级别不能互相修改，主任、副主任医师查房记录需要主任或副主任签名留痕，同时医院可能也会出相应的修改规范，比如不允许修改超过三处，修改超过20个字需重写病历等要求，这也适用于电子病历
    • 6.书写病历的时限可设置并能提示
      • 这条指标建设需要符合《病历书写规范》，主要考察系统是否有对于病历书写及时性的设置，例如首程8小时完成，临床是否能得到即将超时与超时病历的提示，质控人员是否能查询超时情况
    • 7.电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用
      • 这里的通用格式实现方法很多，事实上很多厂商有使用自己的病历格式，但要求可以转换成通用格式，建议使用没争议的PDF，同时需要有第三方授权与回收权限的案例，授权可使用APP查阅病历的案例
    • 8.历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合
      • 这里的历史病历，主要指的还是翻拍的病历，评级要求翻拍后的病历可由临床查看，并且不需要二次录入病人信息查询历史病历，需注意门诊也要能查询翻拍的历史病历，还有翻拍内容应完整，比如置入患者体内的耗材条码也需要翻拍进系统，支持查看
• 病房护士
  • 02.01.5
    • 1.入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理
      • 主要说一下入院评估记录，护士做评估主要评估患者安全情况和日常生活能力情况，比较典型的几个评估单包括《跌倒坠床风险评估》、《压力性损伤风险评估》和《Barthel日常生活能力指数评定量表》，这有一个额外的信息，专家的其他著作中有提到，患者的评估工作应该贯穿患者在院期间的全过程，包括入院评估、转入评估、术前评估、术后评估、出院评估，所以在功能建设过程也需要保证这几个过程的评估功能应用情况； 同时这里还有一个4级的考察点02.01.4（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。翻译成大白话就是评估表单中的一些信息要自动获取，获取哪些呢？包括患者的基本信息和一般住院信息，比如姓名、民族、婚姻情况这类基本信息和入院方式、科别、床号这类一般住院信息。
    • 2.具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能
      • 主要考察护士能否查看到患者既往住院产生的入、出院记录、检验结果、检查结果
  • 02.02.5
    • 1.在执行中实时产生记录
      • 可以理解成在各个类型的医嘱执行过程中，系统能记录整个执行过程的关键信息，这就涉及了几个重要的点，1、信息系统在医嘱执行过程全流程覆盖2、每个类型的医嘱执行流程需完整、准确地记录这个流程的时间、人物、事件，这就很有这两条六级指标”02.02.6（2）完成医嘱执行的闭环信息记录“和”01.01.6 （4）能够实时掌握医嘱执行各环节的状态“的味道了，医嘱的范围可是包括药品、检验、检查、用血、手术、护理、治疗这么多医嘱类型，每个执行过程都实时通过系统记录。指标要求医嘱在执行过程中需要护士参与的过程，需要有系统支持，例如药品医嘱的发药申请、护士的配药（如果配药由护士做的话）、药品的用药与结束、检验标本采集、输血过程的核对、护理医嘱的执行登记等过程，都需要通过系统完成，并且几个系统间的衔接流畅，符合统一管理的定义，一些执行项目，需要移动设备支持的，就得在移动设备上实现，而不是在PC端简单做一个按钮补登记，防止时间对不上
    • 2.全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容
      • 这条指标和病房医师中的”01.01.5 （1）医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现“有一点类似，但又有些许不同，医嘱统一管理在医生角色已经说过这边就不说了，执行记录如何统一管理呢？本驴的理解是在完成医嘱执行过程有系统记录的前提下，执行记录可以和医嘱关联得上，能证明的案例就很多了，例如护士可以看到长期医嘱哪些提交了发药申请、哪些采血标本已经采集了；最后说一下构成统一电子病历内容，单纯看电子病历内容可能会被误导，这条指标考察的是医嘱，所以指的是执行记录要能和医嘱单管理上，最典型的应用案例就是临时医嘱单上的执行时间，护士执行完医嘱，需要在医嘱单上写入执行时间
    • 3.新医嘱和医嘱变更可及时通知护士
      • 主要看医生新开医嘱、停止长期医嘱、取消临时医嘱这三个动作是否能通过系统通知护士，这个其实有点意思，基础功能要求就这么多，但使用过程能做的也不少，比如除了PC端，科室的监控大屏、PDA等移动设备能不能看到，还有通知的范围，全科提示，还是某一个人提示，某一台电脑提示，这都有科室个性的需求，毕竟有一些科室有专门做医嘱的护士，有一些是专门在某一台电脑上做，还有一些是按责任组管理，想把功能做好需要考虑的东西还是挺多的
  • 02.03.5
    • 1.护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中
      • 护理记录包括了患者的生命体征记录、常规护理记录和危重护理记录，这里的统一医疗数据管理体系一般是指数据中心，所以数据中心可以看到这些护理记录你和体温单就可以满足指标要求。
    • 2.生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）
      • 要求移动设备上采集的生命体征和录入的处置内容要通过系统自动生成一份护理记录
    • 3.有护理计划模版，护理记录数据可依据护理计划产生
      • 考查内容为“有护理计划模板并可按时间提醒”，对比可以发现取消了按时间提醒的要求，强调了护理计划模板和护理记录的关联，护理计划模板除了前面提到的医嘱执行单外，PIO护理记录这种以问题-措施-结果为的执行措施，和指标实现要求还是比较比契合的。