急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死思维导图，包括鉴别诊断、并发症、治疗、预防、进一步检查、初步诊断、实验室检查等。

陈X，男性，70岁

• 主诉
  • 胸前区压榨样疼痛不适2小时
    • 持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎（已排除）、主动脉夹层（已排除）、带状疱疹（已排除）、骨骼疼痛
• 现病史
  • 两小时前与人吵架后出现胸前区疼痛不适，呈压榨样，伴出冷汗，无放射痛。精神萎，睡眠欠佳
    • 疼痛性质
      • 压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛
      • 刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞
      • 突发的撕裂样剧痛为主动脉夹层
      • 针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝
    • 诱因
      • 心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解
    • 考虑心肌缺血性疼痛的可能
• 既往史
  • “糖尿病”病史15年，血糖控制不详
• 个人史
  • 吸烟史20年，每天20支左右，时常饮酒
• 家族史
  • 父亲有高血压、糖尿病病史
• 体格检查
  • T：37.0℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：136/85mmHg
    • 生命体征稳定
• 实验室检查
  • 心电图
    • 窦性心律，II、III、AVF ST段抬高
      • 
      • Ⅱ、Ⅲ、avF导联：显示心室下壁，右冠状动脉或左回旋支供血
      • 下壁心肌梗死
        • 超急性期 （发病6h以内）
        • 右冠状动脉闭塞
          • • 右冠状动脉远端：V4R ST段等电位线伴有正向T波
            • 右冠状动脉近端：V4R ST段抬高伴有正向T波
        • 左回旋支闭塞
          • 额面ST段向量指向II导联，使ST段抬高幅度在II导联大于III导联。V4R ST段等电位线或压低伴有负向T波
          • • 左室后壁：水平面ST段向量指向后壁，使前胸导联T段压低
            • 左室侧壁：水平面ST段向量指向侧壁
              • 低侧壁，V5-V6导联ST段抬高
              • 高侧壁，I、avL导联ST段抬高
  • 心肌酶谱
    • 肌钙蛋白T 0.78pg/ml，CK-MB 29Iu/l
      • 高敏肌钙蛋白T（hs-cTn）的结果为正常（阴性）
        • 应1~2h后再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断
      • CK-MB升高
      • CK-MB 升高，肌钙蛋白不高，可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。
  • 存在下壁心肌梗死的可能
• 初步诊断
  • 病史符合急性冠脉综合征（ACS）
  • 心肌标志物升高
  • 窦性心律，II、III、AVF ST段抬高
  • 下壁急性心肌梗死
• 进一步检查
  • 动态检测cTn（hs-cTn）
    • 直至明确临床诊断
  • 肌红蛋白
    • 急性心梗发生后出现最早的标志物
  • 血常规
  • 血糖监测
  • 糖化血红蛋白检查
    • 作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据
  • 超声心动图
    • 评估心脏结构、运动和功能
    • 具有确诊和鉴别诊断的意义
• 预防
  • 修身养性
    • 《循环》（Circulation）杂志发表的一项研究显示，体力消耗，愤怒和情绪不安会引发急性心肌梗死
  • 二级预防
    • A
      • Aspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷)
      • Anti- anginal抗心绞痛硝酸类制剂
    • B
      • Betaloe预防心律失常,减轻心脏负荷等
      • Blood pressure-控制好血压
    • C
      • Cholesterol控制血脂水平
      • Cigarette戒烟
    • D
      • Diet控制饮食
      • Diabetes治疗糖尿病
    • E
      • Education普及有关冠心病的教育(患者和家属）
      • Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼
• 治疗
  • 1.紧急处理
    • 保持气道通畅、心电监护、吸氧、建立静脉通道、维持呼吸与循环稳定、止痛等对症处理
  • 2.完善相关检查
    • 心脏损伤与功能标记物、血生化、D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等
  • 3.药物治疗
    • 抗血小板
      • 阿司匹林
        • 禁忌症包括：高敏或不能耐受(哮喘)、血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血(如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统)
      • ADP受体拮抗剂
        • 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用
      • GIPIb/lla 受体拮抗剂
        • 用于无复流或血栓并发症
    • 抗凝
      • 肝素
    • 调脂稳定斑块
      • 他汀类药物
        • 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持
    • 改善预后防治心肌重塑
      • ACEI、ARB
        • ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效
        • ACEI应从小剂量开始逐渐加量，如不能耐受，可用ARB，如氯沙坦和缬沙坦
    • 镇痛
      • 阿片类药物
        • 吗啡
    • 降糖药
      • 胰岛素
      • 二甲双胍
    • 抗缺血药物
      • 硝酸酯类药物
        • 对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压
      • β受体阻滞剂
        • 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔
      • 钙通道阻滞剂（CCB）
        • 其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎重考虑使用
  • 4.直接PCI（经皮冠状动脉介入手术）
  • 5.溶栓治疗
    • 院前急救时可开展院前溶栓
      • 非特异性纤维酶原激活剂
        • 出血风险高，再通率较低
      • 特异性纤维酶原激活剂
        • 出血风险较低，再通率较高
  • 6.冠状动脉旁路移植术
    • 介入治疗失败或溶栓治疗无效者，6-8小时内急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）
• 并发症
  • 心律失常（发生率最高）
    • 最常见
  • 乳头肌功能失调或断裂（50%）
  • 心力衰竭（20%~40%）
  • 心源性休克
    • 最严重
  • 心室室壁瘤
    • 最常发生在心室游离壁
  • 血栓形成与栓塞
    • 主要指左心室附壁血栓
  • 心脏破裂
  • 梗死延展（10%~20%）
  • 梗死后综合征（3%~4%）
• 鉴别诊断
  • 病史符合ACS，心肌标志物异常，体格检查血压双上肢臂间差大
    • 主动脉夹层
      • 主动脉CTA检查
        • A型示例
          • 主动脉夹层形成，累及冠状动脉、升主动脉、降主动脉、腹主动脉达右侧髂动脉
            • 主动脉夹层
      • 急诊处理
        • 紧急监测
          • 血流动力学指标
            • 血压、心率、心律及出入液量平衡
            • 心衰或低血压者
              • 中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量
        • 治疗原则
          • 有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险
        • 治疗
          • 镇痛
            • 肌注或静脉应用阿片类药物(吗啡、哌替啶)
          • 控制心率和血压
            • 降压药
              • β受体阻滞剂(如美托洛尔、艾司洛尔等)
              • 心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压
          • 外科手术治疗
            • 如根据Stanford分型分为A、B两型
          • 介入治疗
            • 腔内隔绝术
  • 病史不符合ACS，心肌标志物正常
    • 骨骼、肌肉、胸壁疾病
      • 疼痛位置固定，深呼吸、咳嗽、胸廓活动时疼痛加重
      • 胸部压痛
      • 注意：非特异性肋软骨炎（ Tietze 综合征）
        • 表现为一根或几根肋软骨呈现均匀粗肿的隆起，伴有明显压痛，第2～4肋软骨为最好发部位
    • 精神心理疾病
      • 胸痛位置不固定，伴焦虑、抑郁