心力衰竭

内科学循环系统之心力衰竭笔记，包含心力衰竭的分类、分期分级、病因、诱因、病理生理、临床表现、辅助检查和治疗方法等内容。

心力衰竭

• 总论
  • 概念
    • 心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留
    • 心功能不全：含义更广，心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭
      • 心功能不全多为舒张性
      • 进展为心衰后，多为收缩性心衰
      • 心衰：先出现舒张性，后出现收缩性；主要表现为收缩性
  • 基本病因
    • 所有心脏病均可引起心衰
    • 1. 原发性心肌损害：冠心病心肌缺血和心梗（最常见），心肌炎，心肌病，心肌代谢障碍性疾病（糖尿病，甲亢心脏病）
    • 2. 心脏负荷过重
      • 压力负荷（后）：高血压（最常见），主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄
        • 向心性肥大
      • 容量负荷（前）：二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，左右心或动静脉分流型先天性心血管病（动脉导管未闭），循环血量增多的疾病如甲亢和慢性贫血
        • 离心性肥大
  • 诱因
    • 1. 感染
      • 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因
    • 2. 心律失常
      • 最常见为房颤
    • 3. 血容量增加
      • 如钠盐摄入过多，静脉输液体过多，过快
    • 4. 多度体力劳动或情绪激动
      • 如妊娠后期及分娩过程，暴怒等
    • 5. 治疗不当
      • 不当的停用利尿剂或降血压药物
    • 6. 原有心脏病加重或并发其他疾病
      • 如冠心病发生心肌梗死，风心病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等
  • 分类
    • 低排血量型：外周血管收缩，发冷，苍白，脉压变小
    • 高排血量型：四肢温暖，潮红，脉压增大，见于甲亢，动静脉瘘，贫血，脚气病，妊娠等
  • 病理生理
    • 1. 代偿机制
      • 代偿→器质性改变→失代偿
      • Frank-Starling机制：前负荷增加，心排血量增加
      • 神经体液代偿机制：交感神经兴奋性增加，RAAS系统激活
      • 各种体液因子增加：精氨加压素，利钠肽。内皮素，一氧化氮，缓激肽
    • 2. 心室重塑
      • 是心力衰竭的基本病理机制
      • 病理改变：心肌细胞，胞外基质，胶原纤维改变，引起心肌肥厚，心脏扩大
      • 是心功能不全和心力衰竭的分水岭
  • 心衰的分级
    • 六分钟步行试验
      • 重度心衰：＜150米
      • 中度心衰：150-450
      • 轻度心衰：＞450
    • 心衰分期
      • 先器质性改变，后功能性改变
      • A期：前心衰阶段，具有心衰的易患因素，如高血压、冠心病，尚无心脏结构和功能异常，无心衰症状和体征
      • B期：前临床心衰阶段，有心脏结构和功能异常，无心衰症状及体征（NYHA：1级）
      • C期：临床心衰阶段，有心脏结构和功能异常，且有心衰症状及体征（NYHA：II，III，IV级）
      • D期：难治性终末期心衰阶段，经内科治疗休息室仍有症状 （NYHA：V级）
    • NYHA分级
      • 最常用
      • I级：多动不喘
      • II级：多动才喘
        • 爬楼梯，跑步，加班，熬夜
      • III级：稍微运动就喘
        • 刷牙，穿衣服，夜间憋醒
      • IV级：不动也喘
        • 端坐呼吸
• 慢性心力衰竭
  • 左心衰竭
    • 症状
      • 上游淤血表现
        • 1. 呼吸困难，最早出现劳力性呼吸困难
        • 2. 夜间阵发性呼吸困难，重者称为心源性哮喘
        • 3. 端坐呼吸
        • 4. 急性肺水肿：咳粉红色泡沫样痰，最严重的
        • 5. 咯血：慢性淤血导致肺静脉压力增高
      • 下游缺血表现
        • 肾脏灌注不足：少尿
    • 体征
      • 上游症状
        • 1. 两肺湿罗音，哮鸣音
      • 心脏体征
        • 心尖部奔马律，有诊断意义
    • 特殊脉搏
      • 交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏，见于左心衰
      • 奇脉：吸停脉，右心衰，哮喘，缩窄性心包炎，大量心包积液
      • 水肿脉：主动脉瓣关闭不全
  • 右心衰竭
    • 症状
      • 体循环淤血
        • 消化道：肝大， 腹胀，恶心，呕吐。
      • 劳力性呼吸困难：继发于左心衰的呼吸困难
    • 体征
      • 水肿
      • 颈静脉怒张
      • 肝大，胸腹水，三尖瓣听诊区舒张期奔马律
  • 辅助检查
    • ANP
      • 心房利钠肽，心房产生，
    • BNP
      • 心室合成，＞100-125pg/ml有诊断意义
    • X线
      • 慢性心衰：KerleyB线
      • 急性心衰：KerleyA线
    • 超声心动图
      • 无创检查中的最佳检查
      • 射血分数：LVEF≤40%，诊断为心衰
      • 舒张功能：E/A＞1.2为正常。心衰患者＜1
    • 心肺吸氧运动试验
      • 仅适用于慢性稳定型心衰患者：测量最大耗氧量、无氧阈值 Vmax正常＞20,16-20为轻度，10-15为中重度 ，小于10为极重度
    • 有创血流动力学检查
      • 左心功能不全最佳检查
      • 漂浮导管是锁骨下静脉进入肺小动脉，心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反应左心功能。
      • 正常时，CI＞2.5L/（min*m²）；PCWP＜12mmHg
      • PCWP＞18，高度提示心衰
  • 治疗
    • 治疗原则：改善生活质量，防止左心室进行性扩大，缓解症状，降低死亡率
    • 病因治疗：基本病因治疗，消除诱因
    • 一般治疗：休息，控制水钠输入
    • 药物治疗：黄金三联：利尿剂，ACEI，β受体阻滞剂。 钙离子拮抗剂，洋地黄等
  • 药物治疗
    • 利尿剂 ：首选速尿
      • 副作用：电解质紊乱
      • 排钾利尿剂慎用与低血钾患者
      • 病情较轻者选用噻嗪类药物
    • ACEI
      • 普利类
      • 改善心肌重塑
      • 双侧肾动脉狭窄，血肌酐，高血钾，低血压患者禁用
    • ARB
      • 沙坦类
      • 不和ACEI合用
    • β受体阻滞剂
      • 洛尔类
      • 适用于肥厚性心力衰竭，扩心病慎用
      • 湿性心衰，传导过缓，支气管痉挛，房室传导阻滞禁用
      • 副作用会加重水肿，减缓心率，收缩支气管，
      • 若无禁忌症，首选β受体阻滞剂
    • 洋地黄
      • 药理作用
        • 1. 正性肌力作用
          • 抑制钠钾交换，促进钠钙交换，使钙离子内流增加，心肌细胞内钙离子浓度升高，增加心肌收缩力
          • 内科和生理不同，生理上：抑制钠钾交换，抑制钠钙交换
        • 2. 负性频率作用
          • 减慢心率
            • 适用于快心率型房颤
        • 3. 对心脏电生理影响
      • 常用制剂
        • 地高辛，洋地黄毒苷——慢性；毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K——急性
      • 适用症
        • 最佳适用症，扩心病
        • 快速型房颤，收缩性心力衰竭最佳适用
      • 禁忌症
        • 1. 预激综合征伴房颤
        • 2. 肥厚性心肌病（舒张性心衰）
        • 3. 高度房室传导阻滞
        • 4. 窦性心律的单纯二尖瓣狭窄；心包缩窄导致的心衰，急性心梗24h内。
      • 中毒表现
        • 各种类型的心律失常，室早二联律（最常见）
        • 胃肠道反应恶性呕吐
        • 中枢神经症状：视力模糊、黄视、倦怠
        • 心电图：鱼钩样变
          • 轻微鱼钩样变说明药物起效，严重者为和中毒表现
      • 中毒处理
        • 1. 立即停药
        • 2. 苯妥英钠为洋地黄拮抗剂，首选且最佳
        • 3. 利多卡因可治疗室早二联律
    • 非洋地黄型正性肌力药物
      • 多巴胺：单纯升血压，不收缩肾动脉
• 急性心力衰竭
  • 病因
    • 病因较重较急，急进性高血压最常见，急性心梗，重症的心肌病尤其是严重的病毒性心肌炎
  • 机制
    • 急重左心衰引起肺循环障碍，导致肺毛细血管压增高，快速引起肺淤血，肺水肿
  • 治疗
    • 马速消极，坐席喝洋茶
    • 1. 吗啡
    • 2. 硝酸脂类
    • 3. 体位：半卧位或端坐位
    • 4. 吸氧：高流量鼻管吸氧
    • 5. 毒K：用于房颤且快速心室率，急性心梗24h内禁用
    • 6. 快速利尿，血管扩张剂——减少回心血量，减轻肺水肿
      • 血管扩张剂多默认为硝普钠，瓣膜狭窄者禁用
    • 7. 小剂量多巴胺有益，大剂量有害
    • 8. 氨茶碱——心率快时禁用
  • 不同情况下的药物禁忌症
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