4.消化系统

消化系统疾病，内科学，最全。这是一个关于消化系统结构与功能的思维导图，它全面而系统地展示了人体消化系统的复杂构成，从口腔到肛门的各个器官及其相互协作的过程。

消化系统

• 解剖和生理
• 食管疾病
• 胃十二指肠疾病
  • 胃炎
  • 消化性溃疡（达到肌层）
  • 胃肿瘤
  • 先天性肥厚性幽门狭窄
  • 胃排空障碍
  • 十二指肠憩室
    • 75% 憩室位于十二指肠乳头周围2cm 范围内
  • 十二指肠壅积症
    • 病因
      • 各种病因（多见肠系膜上动脉压迫，50%）引起十二指肠阻塞，近段肠管代偿扩张
      • 肠系膜上动脉综合征
      • 先天性十二指肠畸形
      • 十二指肠腔内外占位压迫
      • 十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症
      • 粘连缩窄
  • 裂孔疝
    • 腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入腹腔
• 肠道疾病
  • 肠结核
    • 常继发肺结核
    • 病理分类
      • 溃疡型
        • 钡餐跳跃征，激惹
      • 增生型
        • 右下腹压痛，肿块
      • 混合型
  • 结核性腹膜炎
    • 病理
      • 渗出
      • 粘连
      • 干酪
      • 混合
  • 炎症性肠病
    • 溃结
      • 并发症
        • 中毒性巨结肠，好发于直肠和乙状结肠，以横结肠最严重
      • 治疗
        • 氨基水杨酸制剂
          • 5- 氨基水杨酸5a sa
            • 灌肠适用于直肠及乙状结肠
          • 柳氮磺吡啶sasp
        • 5- 氨基水杨酸控释制剂
          • 避免小肠吸收，结肠内发挥作用
            • 美沙拉秦，奥沙拉秦，巴柳氮
        • 糖皮激素
          • 急性期
        • 免疫抑制剂
          • 起效慢，不单独活动期诱导治疗
            • 硫唑嘌呤，巯嘌呤，维持治疗不超过4 年
    • 克罗恩病
      • 纵行裂隙状溃疡，鹅卵石征
  • 结直肠癌
  • 功能性胃肠病
    • 功能性消化不良
    • 肠易激综合征
      • 病程6 个月以上且近3 个月内反复发作腹痛，每周至少1 次，并伴有下列特点中至少2 项1. 与排便有关2 ，症状发生伴随排便次数改变，3 ，症状发生伴随粪便性状改变
    • 癔球症
    • 嗳气疾病
    • 功能性便秘
      • 排空迟缓型
      • 功能性
      • 混合型
  • 慢性腹泻
  • 便秘
  • 胃肠道间质瘤
  • 胃肠胰神经内分泌肿瘤
    • 胰腺
    • 胃肠道
  • 消化道憩室病
  • 胃肠道息肉及遗传性疾病
  • 嗜酸性粒细胞胃肠炎
  • 肠道微生态和消化道系统疾病
  • 急性出血性坏死性肠炎
    • 与C型产气荚膜杆菌有关
  • 假膜性肠炎
    • 难辨羧状芽孢杆菌
    • 抗生素治疗后，抗生素相关性肠炎
    • 治疗
      • 停原抗生素，益生菌使用，甲硝唑和万古
  • 吸收不良综合征
    • 原发性
    • 继发性
    • 子主题
      • 麦胶性肠病，乳糜泻
      • 热带口炎性腹泻
      • Whipple病，肠源性脂肪代谢障碍症
        • Whipple杆菌引起，病变主要位于小肠
  • 原发性小肠肿瘤
    • 间质瘤
    • 良性
      • 腺瘤
      • 脂肪瘤
      • 纤维瘤
      • 错构瘤样病变
      • 十二指肠腺粘液囊肿
    • 恶性
      • 腺癌
      • 类癌
      • 恶性淋巴瘤
      • 其他
        • 黑色素瘤
  • 肠系膜血管缺血性疾病
    • 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成
      • 急性腹痛
    • 肠系膜上静脉血栓形成
      • 肠切除
  • 痔疮
    • 内痔
      • 四度
      • 好发于截石位3 ，7 ，11
    • 外痔
      • 血栓性外痔
    • 混合痔
      • 环状痔
      • 嵌顿性痔
    • 前哨痔
      • 非真正意义痔疮，皮肤炎症，淋巴回流受阻形成
    • 直肠指诊对痔诊断意义不大，用来排除
  • 肛裂
    • 多发后正中线
    • 肛裂三联征
      • 肛乳头肥大
      • 肛裂
      • 前哨痔
  • 大肠息肉
  • 阑尾炎
  • 肠道血管性疾病
  • 肛周脓肿
  • 肠梗阻
  • 肛瘘
  • 慢性假性肠梗阻
• 腹膜疾病
  • 急性腹膜炎
  • 腹膜恶性肿瘤
    • 原发性
      • 恶性腹膜间皮瘤
        • 恶性度高
        • 石棉为公认致病因素
      • 原发性腹膜癌
    • 继发性
  • 腹膜后疾病
    • 脓肿
    • 肿瘤
    • 腹膜后纤维化
• 肝脏疾病
  • 肝脏解剖
  • 脂肪性肝病
  • 自身免疫性肝病
    • 自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及这三种疾病中任何两者兼有的重叠综合征；近年来IgG4相关性肝胆疾病也被归为此类。
  • 肝硬化
    • 肝硬化(liver cirrhosis)是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。 代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，常并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡
  • 原发性肝癌
    • 病理
      • 组织病理分型
        • 肝细胞癌
          • 最常见
        • 胆管细胞癌
        • 混合细胞型癌
      • 大体病理分型
        • 块状型
          • 最多见，大于10cm 称巨块型
        • 结节型
          • 单个癌结节最大直径＜3 cm 。或相邻两个癌结节之和小于3cm称小肝癌（外科定义小肝癌，2cm<肿瘤直径《5cm）
        • 弥漫型
          • 最少见
    • 病因
      • 病毒性肝炎，最主要病因
      • 黄曲霉毒素
      • 肝纤维化
      • 化学毒物
      • 寄生虫，血吸虫，华支睾吸虫
      • 饮用水
      • 香烟
        • 多环芳烃，亚硝胺，尼古丁
    • 转移途径
      • 肝内转移是最早发生
      • 血行转移，肝外转移最常见于肺
      • 淋巴转移
        • 最常见肝门淋巴结转移
      • 种植转移
    • 实验室检查
      • 排除妊娠，生殖腺胚胎瘤基础上，afp 大于400ug/l
      • 其他肝癌标志物
        • 血清岩藻糖苷酶AFu ，伽马-谷氨酰转肽酶同工酶II 伽马-GT2，异常凝血酶原dcp，高尔基体蛋白73gp73等
    • 治疗
      • 早期手术切除，见外科
      • 局部治疗
        • 射频消融
        • 微波消融
        • 经皮穿刺瘤内注射无水酒精
        • 需要直径大于等于3cm 肝癌
        • 肝动脉栓塞
          • 中晚期肝癌非手术治疗
      • 肝移植
      • 药物治疗
        • 多激酶抑制剂索拉非尼，目前唯一批准晚期肝癌分子靶向药物
        • 肝癌不作全是化疗，因为局部药物浓度低
  • 肝脏血管性疾病
    • 门静脉血栓形成/肝外门静脉阻塞
    • 肝动脉疾病（动脉瘤，血栓形成，肝动脉门脉瘘）
    • 血窦阻塞性疾病
    • 放射诱导的肝病
    • 肝紫癜症和血窦扩张
    • 先天性血管畸形
  • 肝海绵状血管瘤
  • 胆道疾病
  • 病毒性肝炎
    • 普通型病毒肝炎
      • 急性（普通型）肝炎
        • 胞质疏松化、气球样变
      • 慢性（普通型）肝炎
        • 点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死
          • 病程持续半年以上
    • 重型病毒肝炎
      • 急性重型肝炎｛急性黄色肝萎缩｝
        • 大块坏死
        • * 肝功能衰竭（肝性脑病）、肾功能衰竭（肝肾综合征）
      • 亚急性重型肝炎｛亚急性黄色肝萎缩｝
        • 亚大块坏死、肝cell结节状再生
  • 肝脓肿
  • 肝肿瘤
  • 肝囊肿
  • 肝衰竭
  • 肝脏遗传性疾病
    • 肝豆状核变性
    • 阿尔法1AT缺乏性肝病
    • 肝糖原积累病
    • 血色病
    • 肝囊性纤维化
    • 半乳糖血症
    • 遗传性果糖不耐受症
  • 原位肝移植的内科问题
  • 肝酶异常的评估
• 胰腺和胆系疾病
  • 胰腺炎
  • 胰腺癌及壶腹周围癌
  • 自身免疫性胰腺炎
  • 胆石病
  • 胰腺神经内分泌肿瘤
  • 胆道系统肿瘤
    • 胆囊良性肿瘤
      • 真性
        • 腺瘤
        • 胆囊腺肌瘤
        • 中胚层来源的血管瘤
        • 淋巴管瘤
        • 脂肪瘤
        • 平滑肌瘤
        • 纤维瘤等
      • 假性
        • 息肉，胆固醇性，炎症性，增生性
        • 异位组织
    • 胆囊癌
    • 肝外胆管良性肿瘤
    • 肝外胆管癌
• 消化道出血
  • 【概念】
    • 1)消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血
    • 2)临床表现为呕血、黑便或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命
  • 出血量估计
    • ob 阳性
      • 大于5ml/d
    • 黑便
      • 大于50ml/d
    • 开始呕血
      • 胃内积血量大于250ml
    • 引起全身症状
      • 每次出血量大于400ml
    • 休克
      • 短时间出血量大于800ml
    • 血压下降
      • 出血量大于500 ～ 800
    • cvp 小于5
      • 大于1000ml
    • 红细胞压积30% ～ 40%
      • 出血量约500ml
    • 红细胞压积小于30%
      • 出血量大于1000ml
    • hb 没下降1g
      • 出血量约300 ～ 400ml
  • 病因
    • 胃十二指肠溃疡
    • 门静脉高压
    • 应激性溃疡
    • 胃癌
    • 胆道出血
      • 每次出血量200 ～ 300ml ，很少引起休克
      • 周期性出血，间隔1 ～ 2 周出血1 次
      • 胆道出血三联征
        • 胆绞痛
        • 梗阻性黄疸
        • 消化道出血
    • 其他少见病因
      • 贲门撕裂，血管畸形，急性胃扩张扭转，内疝
  • 【部位与病因】
    • I 上消化道出血（UGIB）
      • 指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血
      • 1）消化性溃疡
      • 2）食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）
      • 3）急性糜烂出血性胃炎
      • 4）上消化道肿瘤：胃癌等
      • 常见病因
      • 5）食管疾病、食管损伤、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等
      • 6）胃十二指肠疾病、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、十二指肠憩室等
      • 7）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道
      • 8）胰腺疾病累及十二指肠
      • 9）全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等
    • II 中消化道出血（MGIB）
      • 指屈氏韧带至回盲部之间的小肠出血
      • 1）小肠血管畸形
      • 2）小肠憩室
      • 3）钩虫感染
      • 4）NSAIDs药物损伤
      • 5）各种良恶性肿瘤
      • 6）肠套叠等
    • III 下消化道出血（LGIB）
      • 为回盲部以远的结直肠出血
      • 1）痔、肛裂是最常见的原因
      • 2）肠息肉、结肠癌、静脉曲张、炎症性病变等
    • IV 全身性疾病
      • 不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道
      • 1）血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化等
      • 2）血液病：血友病、系统性红斑狼疮等
      • 3）其他：尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等
  • 【临床表现】
    • 临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质
    • I 呕血
      • 1）是UGIB的特征性表现
      • 2）出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血
      • 3）出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块
    • II 黑便
      • 1）呈柏油样，黏稠而发亮
      • 2）多见于UGIB，高位小肠出血乃至右半结肠出血
    • III 便血
      • 1）多位MGIB或LGIB的临床表现
      • 2）UGIB出血量>1000ml，可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜红
    • IV 失血性周围循环衰竭
      • 1）急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭
      • 2） 表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等
      • 3）严重者呈休克状态
    • V 贫血和血象变化
      • 1）急性大量出血后均有失血性贫血
      • 2）急性失血病人为正细胞正色素性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血
    • VI 发热与氮质血症
      • 1）消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热
      • 2）由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症
  • 【诊断】
    • （一）确定消化道出血
      • 1）呕血、黑粪、血便和失血性周围循衰竭的临床表现
      • 2）呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性
      • 3）血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据
      • 4）除外消化道以外的出血因素
        • a 需鉴别咯血与呕血
        • b 口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检查
        • c 食物及药物引起的黑粪，如动物学血、碳粉、铋剂等药物，详细询问病史可鉴别
    • （二）出血程度的评估和周围循环状态的判断
      • 1）每日消化道出血>5ml，粪便潜血试验阳性
      • 2）每日出血量超过50ml，可出现黑便
      • 3）胃内积血量>250ml可引起呕血
      • 4）一次出血量<400ml，可代偿，不引起全身症状
      • 5）出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状
      • 6）短时间内出血量>1000ml，可有休克表现
      • 7）出血量>800ml，称为消化道大出血
      • 8）早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度>15～20mmHg，心率增快>10次／分
      • 9）当收缩压<90mmHg，心率>120次／分，面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克
      • 通过观察其循环状态判断出血程度
    • （三）判断出血是否停止
      • 1）由于肠道内积血需经约3日才能排尽，故黑便不提示继续出血
      • 2）提示消化道活动出血
        • a 反复呕血，或黑粪（血便）次数增多，肠鸣音活跃
        • b 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
        • c 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降
        • d 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高
    • （四）判断出血部位及病因
      • I 病史与体检
      • II 胃镜和结肠镜
        • 1）是诊断UGIB和LGIB病因、部位和出血情况的首选方法，不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗
        • 2）内镜检查多主张在24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查
          • 因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现
        • 3）急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物
      • III 胶囊内镜及小肠镜
        • 1）胶囊内镜是诊断MGIB的一线检查方法
        • 2）该检查在出血活动期或静止期均可进行
      • IV 影像学
        • 1）X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤，但在急性消化道出血期间不宜选择该项检查
        • 2）腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的病人有一定的诊断价值
        • 3）当内镜未能发现病灶、估计有消化道动脉性出血时，可行选择性血管造影
        • 4）超声、CT及MRI有助于了解肝胆胰病变，是诊断胆道出血的常用方法
      • V 手术探查
        • 各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查
    • （五）预后估计
      • 1）高龄病人，>65岁
      • 2）合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等
      • 3）本次出血量大或短期内反复出血
      • 4）食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭
      • 5）消化性溃疡基底血管裸露
      • 死亡率较高
  • 【治疗】
    • 消化道大量出血病情急、变化快、抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位
    • （一）一般急救措施
      • 1）卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食
      • 2）严密监测病人生命体征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化
    • （二）积极补充血容量
      • 1）尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管
      • 2）立即查血型及配血
      • 3）输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标
      • 4）输浓缩红细胞的指征
        • a 收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg
        • b 心率增快（>120次／分）
        • c 血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%
      • 5）输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜
    • （三）止血措施
      • I UGIB
        • 非静脉曲张性出血
          • 1）抑制胃酸分泌
            • 1）血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥
            • 2）抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用
            • 3）常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药
          • 2）内镜治疗
            • 止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血
          • 3）介入治疗
            • 可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低
          • 4）手术治疗
            • 药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，采用手术进行止血
        • 静脉曲张性出血
      • II MGIB
        • NSAIDs导致的小肠溃疡及糜烂，应避免和停止该类药物的使用
        • 1）缩血管药物
          • 常用生长抑素或奥曲肽，通过其收缩内脏血管的作用而止血
        • 2）糖皮质激素及5-氨基水杨酸类
        • 3）内镜治疗
        • 4）血管介入
        • 5）手术
          • 指征
            • a Meckel憩室
            • b 肿瘤
            • c 经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征
      • III LGIB
        • 1）痔疮：可予以直肠栓剂抗炎治疗
        • 2）息肉：内镜下切除
        • 3）重型溃疡性结肠炎：凝血酶保留灌肠有助于直乙状结肠止血
        • 4）血管病变：内镜下止血
        • 5）过敏性紫癜：可用糖皮质激素
        • 6）各种肿瘤：手术切除
        • 7）经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征
• 其他消化系统疾病
  • 巨结肠
  • 肝淀粉样变性
  • 肝脏结节病
  • 肠道气囊肿症
  • 显微镜下结肠炎
  • 小肠淋巴管扩张症
  • 先天性肝内胆管扩张症