心衰——考研西综306内科血液循环

考研306，西综，内科，循环系统，历年真题知识点总结，心衰是指心脏结构和功能异常，导致心脏充盈受损或射血能力下降，从而引起的一组复杂的临床综合征。

收缩性心衰

• 病因
  • 诱因
    • 呼吸道感染（最常见）、房颤、静脉输液
  • 心肌损害
    • ①原发：缺血（如冠心病）、炎症和免疫（如心肌炎、扩心病）、遗传（eg.肥心病 ②继发：代谢（如糖尿病、甲亢、甲减）、心脏毒性药物等
  • 负荷
    • ①后负荷/压力负荷过重：高血压、主狭、肺动脉高压、肺狭等 ②前负荷/容量负荷过重：心瓣膜关闭不全、动脉导管未闭、间隔缺损、伴回心血量增多的疾病等 ③前负荷不足：二狭、心脏压塞、缩心炎、限心病等 左心房压力↑ 回心血量↓
  • 急性左心衰病因：冠心病
• 心功能分级
  • 慢性心衰分度：6 分钟步行＜150m、＞450m→重、中、轻
• 表现&诊断
  • 诊断
    • 急性左心衰=咳粉红色泡沫痰+呼吸困难+双肺湿啰音
    • 慢性左心衰=劳力性呼吸困难（最早）+夜间阵发性呼吸困难（外周小A扩张）+端坐呼吸（最重）+肺底湿罗音+心界向左下扩大
    • 慢性右心衰=下肢对称性水肿+肝颈静脉回流征阳性+消化道症状（消化道淤血水肿）+心界向左扩大
    • 慢性全心衰=左右心衰表现+奇脉（吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等）+心界向两侧扩大
  • 典型体征：奔马律
• 检查
  • 超声心动图：首选，LVEF<40%
  • 右心漂浮 Swan-Ganz 导管：金标，肺小动脉楔压 PAWP/PCWP＞18mmHg，心指数（CI）<2.2，心排量CO↓
  • 利钠肽
    • ①BNP（主要来源心室）正常可基本排除心衰（敏感性高） PS：ANP主要来源于心房，BNP↑提示心衰，血清肌钙蛋白增高提示心肌损伤 ②增高程度与严重程度正相关→评估心衰预后
  • X 线表现：肺门增大、上肺纹理增多、间质性肺水肿（KerleyB 线-慢性）、急性肺泡性肺水肿（肺门蝴蝶征）
    • kerleyB线→慢性肺淤血/慢性心衰→淤积在小叶间隔 肺门部蝴蝶影→急性肺淤血/急性心衰→淤积在肺门部 外侧带阴影→ARDS→肺泡淤血 双上肺云雾影→肺结核(喜氧上部)
• 治疗
  • 急性左心衰
    • 强心、利尿、扩管、打吗啡
    • ①半卧或端坐位，高流量吸氧；②洋地黄（强心）；③呋塞米（利尿）；④硝普钠（扩血管）；⑤打吗啡
      • 硝普钠(高血压急症首选;二狭不用)
    • 禁：β受体阻滞剂（其余5地方：心率<60；急左衰；变异心绞痛；外周血管）
  • 慢性心衰
    • 血压低洋地黄，血压高硝普钠，不高不低呋塞米
    • 降低死亡率： ①ACEI/ARB、ARNI（ARB+脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲）、β-R拮抗剂、伊伐布雷定（窦房结If电流抑制剂，适慢性心衰）、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂（格列净） ②CRT：适合收缩不同步，LVEF≤35%，尤其完全性左束支传导阻滞 ③植入型心律转复除颤器ICD：防止恶性心律失常所致猝死，适心梗血运重建和药物治疗后LVEF<35%、NYHA Ⅱ-Ⅲ级或 LVEF<30%、NYHAI级或有猝死危险因素的肥厚型心肌病
    • 茶碱：支气管哮喘和心源性哮喘都能用
    • 正性肌力药物
      • β受体兴奋剂
        • 多巴胺
          • 小剂量：激动D受体→扩血管，尿量↑ 中剂量：激动β-R→心肌收缩力↑，搏出量↑ 大剂量：激动血管α1-R→收缩血管，尿量↓
      • 磷酸二酯酶峰抑制剂（米立农）
      • 左西孟坦：适用于无显著低血压or低血压倾向的急性左心衰病人
    • 人重组脑钠肽（rbBNP）
      • 奈西立肽：适用急性失代偿性心衰
• 洋地黄中毒： ①机制—— Na+-K+ATP酶 ②常见心律失常——室早/前； ③禁用电复律（诱发室颤） ④停用洋地黄，低钾补钾，首选药物——苯妥英钠or利多卡因
• 水肿原因： ①右心衰→体静脉压↑； ②肾病综合征→血浆胶体渗透压↓； ③过敏→血管通透性↑； ④丝虫病→淋巴回流受阻
• 舒张性心衰
  • 高血压（常见）
  • 射血分数保留性心衰
    • 超声⼼动图E/A<1 搏出量↓, LVEF( 搏出量/⼼室舒张末期容积) ≥ 50% 可先于收缩性⼼衰出现；可与收缩性⼼衰同时出现
  • 心室舒张功能障碍（抽吸↓）
    • 顺应性减退和充盈障碍：⾼⾎压早期致⼼室肌肥厚( 最常⻅) 、肥厚型⼼肌病等
    • 主动舒张功能障碍：冠⼼病早期→⼼肌能量! →Ca不能及时回收⼊肌浆⽹和排出胞外
    • 左⼼室压⼒-容积环左移 ( 舒张期容量↓、压⼒↑）
  • 治疗
    • 禁⽤强⼼苷等正性肌⼒药( 没有正性松弛作⽤)
    • ACEI /ARB: 最适合⾼⾎压和冠⼼病早期所致舒张性⼼衰( 2012)( 降⾼⾎压/后负荷→减轻肥厚→增加充盈)
    • 限钠、利尿剂、硝酸酯类：降肺静脉压/前负荷缓解呼吸困难，但避免过量致左⼼室充盈!
    • β 受体拮抗剂：肥厚型⼼肌病⾸选
      • 延缓病情进展