跌倒坠床根因分析

以鱼骨流程图的形式，详细描述了医疗护理过程中存在的各种问题和挑战，以及针对这些问题的改进措施。这有助于医疗机构和护理人员全面、深入地了解护理过程中可能存在的问题，并采取相应的措施加以改进，从而提高护理质量。

叶新科意外事件

• 人
  • 患者
    • 无风险识别能力
    • 缺乏认知
    • 依从性差
    • 穿拖鞋不防滑
    • 病员病情波动
  • 护士
    • 健康教育不全面
    • 健康教育效果评价不到位
    • 知晓措施不全面
    • 风险意识不足
    • 病员病情变化未及时告知医生
  • 医生
    • 对病人病情掌握不够
    • 是否需要陪护评估不到位
    • 治疗不及时
• 环
  • 病室环境
    • 地面瓷砖坚硬无缓冲
    • 地面瓷砖不防滑
    • 病区狭小活动空间小
  • 人文环境
    • 与同病室家属缺少交流
    • 陪护不到位
  • 环节
    • 午间工作人员少
    • 薄弱时段护士监控不到位
    • 重点病人交班不到位
• 法
  • 培训
    • 健康教育培训不全面
      • 形式单一
      • 频率少
      • 培训效果未评价
  • 制度
    • 陪护制度不到位
    • 健康教育不到位
    • 巡视制度不到位
  • 质控督察
    • 方式欠妥
    • 内容不全面
    • 质控落实不到位
• 机
  • 设施
    • 床高
    • 床栏低
    • 无地胶
  • 宣传资料
    • 设计不醒目
    • 张贴不合理
    • 获取方式不直接
    • 未满足所有人群需求
  • 机体
    • 自知力缺失
    • 病情波动
    • 症状支配