呼吸管路连接错误根因分析

详细描绘了医疗过程中可能出现的一系列问题及其相互关系，并提出了一些解决方案。以鱼骨图的形式呈现，包括“无风险识别能力”、“无法表达”的患者等，展示了这些问题如何影响医疗过程，以及产生的后果。

管路连接错误

• 人
  • 患者
    • 无风险识别能力
    • 无法表达
    • 依从性差
    • 患儿病情危重
  • 护士
    • 缺少管路连接转换思维
    • 坚定自信，缺乏危机意识
    • 知晓管路连接方式知识不全面
    • 风险意识不足
    • 抢救危重患儿时人多手杂
  • 医生
    • 医生对于管路连接不清楚
    • 动态评估病情不到位
    • 过分依赖护理
• 环
  • 病室环境
    • 危重患儿密集
    • 病区狭小活动空间小
  • 人文环境
    • 患儿无法言语表达自身感受
    • 护理伙伴未起到督促作用
  • 环节
    • 交接班时抢救病人
    • 薄弱时段护士检查不到位
    • 重点病人交班细节不到位
• 法
  • 培训
    • 管路连接培训
      • 形式单一
      • 频率少
      • 培训效果未评价
  • 制度
    • 抢救制度不明确
    • 抢救分工不明确
    • 巡视制度不到位
  • 质控督察
    • 方式欠妥
    • 内容不全面
    • 质控落实不到位
• 机
  • 设施
    • 管路种类多，复杂
    • 消毒供应室人员不懂管路连接
    • 呼吸机连接方式没做指引
  • 提示
    • 设计不醒目
    • 张贴不合理
    • 管路连接方式不直接
    • 未满足所有护士需要
  • 机体
    • 自知力缺失
    • 病情波动
    • 症状支配