导图社区 痴呆
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概念
是以获得性智能缺损为特征，以善忘、失语、失认、失用、执行不能或生活能力下降等为主症的疾病，又称呆病。
西医：阿尔茨海默病、血管性痴呆以及路易体痴呆、额颢叶痴呆、帕金森病痴呆、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有痴呆特征者
病因病机
病因
禀赋不足
后天失养
年老肾虚
情志所伤
久病耗损
颅脑外伤或外感热毒，损伤脑络
病机
髓减脑消，神机失用
痰瘀实邪痹阻脑络，或火热扰及清窍，清窍失养
病理因素：痰、瘀、火
诊断
善忘，包括短期记忆减退与长期记忆减退
智能缺损，包括失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错纽扣）、执行不能（如反应迟钝或完成任务困难等）等1项或1项以上损害。
生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全丧失。
除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、澹妄等。
神经心理学检查、日常生活能力量表测试有助于本病的临床诊断和鉴别，而详问病史及MRI扫描或 PET-CT 或脑脊液检查等有助于痴呆的病因鉴别。
鉴别诊断
郁证
郁证以抑郁症状为主，如心境不佳、表情淡漠、少言寡语，也常主诉记忆减退、注意力不集中等类似痴呆的症状，但无智能缺损和生活失能情况，抗抑郁治疗有明显效果。
痴呆以智能症状为主，如善忘、智能缺损、生活失能，抑郁情绪或有或无，抗抑郁治疗无明显效果。
癫狂
癫狂早期即以沉闷寡言，情感淡漠，语无伦次，或喃喃自语，静而少动等情志失常为主，或以喧扰不宁、烦躁不安、妄见妄闻、妄思妄行甚至狂越等形神失控症状为主，迁延至后期，也会发生智能缺损。
痴呆早期即以善忘、智能缺失、生活失能等症状为主，中后期会有烦躁不安、急躁易怒、妄见妄闻、妄思离奇等形神失常症状，少见喧扰不宁、妄行狂越等严重形神失控症状。
健忘
健忘既是一种独立疾病，又是痴呆的早期表现或首发症状，需要鉴别。健忘是遇事善忘、不能回忆的一种病证，一般无渐进性加重，也无智能缺失，生活能力始终正常。
痴呆也有健忘症状，通常有渐进性加重，且智能缺失，生活能力同时受损。跟踪随访，有助于鉴别。
辨证论治
辨证要点
识病期
平台期：以智能缺损为主，多无行为症状，日常生活尚可自理，可有善忘、迷路、找词或命名困难或言语不清、反应迟钝等。
波动期：智能缺损较重，常见行为症状，但躯体性日常生活能力相对保留，除见有平台期症状外，还可见急躁易怒、烦躁不安、攻击行为、行为异常、妄闻妄见、妄思离奇等。
下滑期：为智能丧失殆尽，且具神惫如寐、知动失司、行为失控、虚极生风等症，但躯体性日常生活能力相对保留。多见迷蒙昏睡、无欲无语、不识人物，或神呆遗尿、二便失禁、不从指令，或躁扰不宁甚至狂越、澹语妄言，或体僵硬或蜷缩，或颤动或痫痉等。
辨虚实
本虚
应辨明精、气、血之别
以神气不足、面色失荣、形体消瘦、言行迟弱为特征
标实
应辨明痰、瘀、火之异
常有因邪蒙神窍而引起的情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。
临床上本病以虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚，此时尚应分清虚实，辨明主次。
辨脏腑
病位在脑，但与肾、心、肝、脾相关。
在脑与肾：年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难
在脑与肝肾：兼见双目无神、筋惕肉润、毛甲无华
在脑与脾肾：兼见食少纳呆、气短懒言、口涎外溢、四肢不温、五更泻泄
在脑与心肾：兼见失眠多梦、五心烦热
治则治法
补虚泻实
补虚常用补肾填精益髓、健脾补益气血等法以治其本
泻实常用开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火等法以治其标
平台期：以肾虚为主，重在补肾
波动期：以痰浊为主，重在治痰
下滑期：以热毒为主，解毒为急
如各期相互交叉或重叠，治法方药应随机调整。如波动期常因脾虚而痰盛，化痰时须兼补脾；下滑期常因虚极而毒盛，重剂清热解毒时，勿忘大补元气。
移情易性、智力训练与功能锻炼亦有助于本病的康复
证治分类
平台期
髓海不足
症状
主证
忘失前后，兴趣缺失，起居怠惰，或倦怠嗜卧，行走缓慢，动作笨拙，甚则振掉，腰胫酸软，齿枯发焦，脑转耳鸣，目无所见
苔脉
舌质瘦色淡，脉沉细
证机概要
肾精亏虚，髓海失养，神机失用
治法
滋补肝肾，填精补髓
主方
七福饮
常用药
熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲滋补肝肾，填精益髓
人参、山药、白术、炙甘草益气健脾
石菖蒲化痰宣窍
当归养血补肝
远志安神益智
加减
若病情较重者，加肉从蓉、知母、鹿角胶、龟甲胶、阿胶等加强滋补肝肾、生精养髓
头晕，耳鸣，目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞平肝潜阳
心烦渡赤，舌红少苔，脉细而弦数，用知柏地黄丸加丹参、莲子心等
舌质红苔黄腻者，加清心滚痰丸，俟痰热化净，再投滋补之品
脾肾亏虚
迷惑善忘，兴趣缺失，反应迟钝，易惊善恐，食少纳呆，或呃逆不食，口涎外溢，四肢不温，小便混浊，夜尿频多，或二便失禁
舌质淡，舌体胖大，有齿痕，苔白或腻，脉沉细弱，两尺尤甚
脾肾两虚，髓海失养，神机失用
温补脾肾，养元安神
还少丹
熟地黄、枸杞子、山茱萸补肾填精
肉从蓉、巴戟天、小茴香助命火，补肾气
杜仲、牛膝补益肝肾
人参、白术、茯苓、山药益气健脾
石菖蒲开窍
若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽健脾和胃
夜尿频多，加菟丝子、蛇床子温阳缩尿
气血不足
善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒，多梦易惊，少言寡语，倦怠少动，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄
舌质淡，苔白，脉细弱
气血不足，髓海失养，神机失用
益气健脾，养血安神
归脾汤
参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾
龙眼肉、当归养血
炒枣仁、茯神、远志安神益智
若脾虚日重，加茯苓、山药
入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心以养心安神
波动期
痰浊蒙窍
多忘不慧，表情呆滞，迷路误事，不言不语，忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨，口吐痰涎，纳呆呕恶，体肥懒动
舌苔黏腻浊，脉弦而滑
痰浊上蒙，清窍被阻，神机失用
化痰开窍，健脾醒神
洗心汤
石菖蒲、郁金、远志化痰开窍
人参、白术、甘草健脾益气
半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜理气化痰泄浊
茯神、酸枣仁宁心安神
神曲、麦芽消食和胃
若脾虚明显者，加黄芪、山药、砂仁等
头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，加胆南星、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌等
言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽者，改用转呆丹
瘀阻脑络
喜忘，神呆不慧或不语，反应迟钝，动作笨拙，或妄思离奇，头痛难愈，面色晦暗，常伴半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利
舌质紫瘀斑，脉细弦或沉迟
瘀血内结，脑络痹阻，神机失用
活血化瘀，通窍醒神
通窍活血汤
桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀
地龙、水蛭通络逐瘀
石菖蒲、郁金芳香开窍
老葱、生姜通阳宣窍
珍珠母、柏子仁安神定惊
白芍、大枣敛阴，以防辛散太过
如气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪
久病血瘀化热，加丹皮、生地黄、夏枯草、栀子等
瘀血阻窍动风者，加全蝎、蜈蚣、天麻、三七
心肝火旺
急躁易怒，烦躁不安，妄闻妄见，妄思妄行，或举止异常，噩梦纷纭，或梦幻游离，或梦寐喊叫，头晕目眩，头痛，耳鸣如潮，口臭口疮，尿赤便干
舌质红或绛，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数
心肝火旺，上扰清窍，神机失用
清心平肝，安神定志
天麻钩藤饮
栀子、黄芩、黄连、丹皮苦寒直折心肝之火
天麻、钩藤、石决明平肝潜阳
牛膝、益母草、白芍活血调血，引火下行
夜交藤、茯神养心安神
若妄闻妄见、妄思妄行者，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉滋阴清热平肝
苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星清热化痰
便秘，加酒大黄、枳实、厚朴通腑泄热
烦躁不安，为热毒炽盛，用安宫牛黄丸
下滑期
热毒内盛
无欲无语，迷蒙昏睡，不识人物，神呆遗尿，或二便失禁，身体蜷缩不动，或躁扰不宁，甚则狂越，或澹语妄言，肢体僵硬，或颤动，或痫痉
舌质红绛，苔少，或苔黏腻浊，或腐秽厚积，脉数
火热久蕴，内生浊毒，神机失用
清热解毒，通络达邪
黄连解毒汤
黄连清泻心火，黄芩清上焦之火，黄柏泻下焦之火，栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出
若痰迷热闭，神惫如寐，加石菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹
阴虚内热，虚极生风，加生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等，或合紫雪丹
临证备要
首重补肾以治本
化痰活血以治标
活用开窍醒神法及祛风药
