儿科护理学-儿童体液平衡特点及液体疗法

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儿童体液平衡特点及液体疗法

• 儿童体液平衡特点
  • 体液分布
  • 体液电解质组成
    • 细胞内液：K+，Ca+，Mg+，HPO4 2-
    • 细胞外液：Na+，CL-，HCO3- Na+占该区阳离子总量的92%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。
  • 水代谢的特点
    • 水需要量大，交换率高
    • 不显性失水多
    • 肾脏调节功能差
    • 易脱水
• 水、电解质和酸碱平衡紊乱
  • 脱水
    • 脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。
    • 程度
      • 指患病后累积的体液损失量。
    • 脱水性质
      • 指现存体液渗透压的改变，反映水和电解质的相对丢失量。
      • 钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，根据血清钠的水平将脱水分为
        • 等渗性脱水(多见)
          • 1.水与电解质等比例损失 2.血钠：130~150mmo/L 3.主要是细胞外液丢失 4.此类型脱水临床最多见
        • 低渗性脱水(少见)
          • 1.失钠＞失水 2.血钠＜130mmol/L 3.细胞外液呈低渗状态，水从细胞外转移至细胞内→细胞内水肿 4.易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。多见于营养不良儿伴腹泻。
        • 高渗性脱水(罕见)
          • 1.失水＞失钠 2.血清钠＞150mmol/L 3.细胞外液呈高渗状态，水从细胞内转移至细胞外→细胞内脱水 4.脑细胞脱水，剧烈口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状
  • 代谢性酸中毒(最常见)
    • 原因
      • ·呕吐、腹泻丢失大量碱性物质； ·摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体； ·血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积； ·肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内。
    • 分度
      • 根据血HCO3-或二氧化碳结合力的测定结果分类(血生化)
      • 轻度：18-13mmol/L
      • 中度：13-9mmol/L
      • 重度：＜9mmol/L
  • 低钾血症
    • 血钾＜3.5mmol/L(正常为3.5-5.5mmol/L)
    • 原因
      • ·进食少，钾摄入量不足 ·呕吐、腹泻丢失大量钾
      • ·血钾被稀释 ·钾向细胞内转移 ·利尿后排钾 ·糖原合成消耗钾
        • 脱水酸中毒纠正
    • 临床表现
      • ·神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失； ·心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等； ·肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等。
    • 低钾血症常常出现于补液后
      • 脱水纠正前不出现低钾： 脱水——血液浓缩 酸中毒——钾从细胞内移向细胞外 尿少——钾排出相对少
        • 补液后易出现低钾： 补液——血液稀释 酸中毒被纠正——钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加——钾被排出体外 输入大量葡萄糖——合成糖原需钾参与 腹泻——继续丢失
    • 补钾原则
      • 1.见尿补钾； 2.静脉输入，口服补钾更安全； 3.钾的浓度＜0.3%，静脉滴注时间不应短于8小时，切忌静脉推注
  • 低钙、低镁血症
    • ·进食少，吸收不良，加上腹泻或呕吐丢失钙、镁，多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。 ·主要表现为手足搐搦和惊厥。 ·治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。
• 小儿补液
  • 口服补液
    • 口服补液盐(ORS)：氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，总渗透压为245mmol/L
    • 临用前以温开水1000ml溶解，婴幼儿在24小时内用完
    • 注意事项
      • 适应症： 1.腹泻时脱水预防 2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿
      • 二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液
  • 静脉补液
    • 适应证
      • 中或重度脱水；
      • 经口服补液不见好转；
      • 呕吐、腹胀严重者；
    • 三定
      • 定性
      • 定量
      • 定速
    • 静脉补液常用溶液
      • 非电解质溶液
        • 5%和10%葡萄糖液
        • 5%等渗，10%高渗，主要用于补充水分和能量
      • 电解质溶液
        • 生理盐水：0.9%NACL
        • 碱性溶液：用于快速纠正酸中毒
          • 1.4%碳酸氢钠是等渗溶液，5%碳酸氢钠是高渗溶液
          • 1.87%乳酸钠为等渗溶液，11.2%乳酸钠为高渗溶液
          • 氯化钾溶液：用于纠正低钾血症，常用10%氯化钾溶液，静脉滴注时需要稀释成0.2%-0.3%浓度
        • 混合溶液：将几种溶液按照一定比例配成不同的混合液(2:1)
        • 张力
          • （1）溶液在体内维持渗透压的能力。5%葡萄糖液为等渗，无张力溶液
          • （2）若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该液为等张液(1张液）. 0.9%NaCL、1.4%碳酸氢钠既是等渗又是等张溶液。
          • （3）等张液以任何比例混合后仍然是等张液.
          • 计算：含钠液体量与总液体量的比值
  • 液体疗法的实施
    • -补液原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙 -补液总量：累积损失量、继续损失量及生理需要量 -补液“三定”：定量、定性、定时
    • 1.重度脱水应先扩容，扩容阶段以20ml/Kg计算，最多不超过300ml，用2：1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入。
    • 2.综合以上三部分，第一天补液应供给的液体总量为：轻度脱水90~120ml/Kg，中度脱水120~150ml/Kg，重度脱水150~180ml/Kg。
    • 3.第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于12~24小时内均匀输入，能口服者应尽量口服。
  • 补液护理
    • -按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入。
    • -严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。
    • -密切观察病情
      • 1.观察生命体征及一般情况。 2.注意有否输液反应。 3.观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏。 4.注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果。 5.观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死。 6.观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注。
    • -记录24小时出入量：液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量。液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。
    • 特殊情况静脉补液的护理
      • -婴幼儿肺炎：液体总量及钠量要相应减少三分之一，输液速度应放慢。 -营养不良伴腹泻：液体总量比一般腹泻患儿减少三分之一。 -新生儿腹泻：液体总量与输液速度均应控制。