考研内科 肝硬化

考研内科学--肝硬化，整理了肝硬化＆肝癌的表现、并发症、原发性肝癌的知识点，快来看看吧！

肝硬化

• 病因
  • 病毒性肝炎（我国最主要）：乙肝、丙肝
  • 酒精（欧美最主要）
    • 酒精性肝炎常见脂肪变性、Mallory小体、肝细胞灶状坏死、中性粒细胞浸润
  • 胆汁淤积
    • 原发性：抗线粒体抗体（ANA）（+）
    • 继发性：胆管结石、胆管肿瘤、华支睾吸虫
      • 胆色素→肝细胞羽毛状、网状坏死（坏死肝细胞肿大，胞质疏松呈网状，核消失）
        • 胆汁排泄途径
  • 血吸虫
    • 虫卵沉积于门管区（窦前阻塞）→肝内门静脉周围纤维化→门脉压力↑↑
  • 淤血性肝硬化
    • 布加综合征（肝V / 下腔V阻塞）、慢性右心衰、缩窄性心包炎→肝后型门脉高压→淤血性～
    • *胆汁性、淤血性、酒精性、血吸虫性肝硬化：肝增大
      • 坏死后性（病毒性肝炎）肝硬化：肝缩小
  • 遗传、代谢性疾病
    • 铜：肝豆状核变性（Wilson病）
    • 铁：血色病
    • a-抗胰蛋白酶缺乏症
  • 隐源性～
• 表现
  • 代偿期
    • 消化不良
  • 失代偿期
    • 肝功能↓
      • 内分泌失调
        • 雌激素灭活减弱（雌激素↑、雄激素↓）
          • →蜘蛛痣、肝掌（好发于上腔V回流区—面、颈、上胸、手）
          • →睾丸萎缩、乳房发育、月经不调
        • 肝合成LCAT ↓ →胆固醇酯↓ →肾上腺皮质激素↓
          • →促黑素↑：面色黑黄—肝病面容
          • →负反馈使CRH ↑、ACTH↑—ACTH堆积→负反馈使CRH ↓→ACTH↓
        • GSH ↓→脱碘障碍→T4向T3转化障碍→ T3 ↓、T4 ↑：甲状腺萎缩、退行性变
      • 出血、贫血
        • 肝合成凝血因子↓（最主要）
          • 严重肝病：凝血因子越来越少，VIII因子越来越多（脾亢，合成VIII因子↑）
          • 肝硬化“自带出血”，且VitK不能纠正
        • 血小板数量↓
          • 脾亢→血小板分布异常
          • 肝产生血小板生成素（TPO）↓
        • 毛细血管脆性↑（雌激素↑→NO↑—舒张血管—通透性↑）
        • VitK↓（肝产生胆汁↓ → 脂溶性维生素吸收↓）
      • 低白蛋白血症（敏感指标）
        • 血浆胶渗压↓→下肢水肿（自下而上发展）、腹水
        • 白球比倒置（肝合成白蛋白↓，炎症→球蛋白↑）
      • 肝细胞性黄疸
        • 胆红素在肝中代谢
          • • 肝摄取UCB
            • UCB结合葡糖醛酸→CB
            • CB排入胆小管
              • 肠道细菌作用：CB →尿胆素原
              • 尿胆素原经门V回肝
                • 大部分在肝脏再次变为CB
                • 小部分入肾—尿中尿胆素原
        • 血UCB ↑、CB ↑ ↑，CB / TB约0.2～0.5；伴瘙痒
          • 肝摄取、结合、转化的能力↓ →血UCB↑，但肝细胞有强大代偿能力，残存肝细胞仍能将UCB →CB：UCB轻度↑
          • 假小叶形成→CB排入肠道受阻而大量返流入血：血CB↑ ↑
        • 尿胆红素（CB）试验（+），尿深
        • 尿胆素原不定（↑ / 正常 / ↓）
          • 肠CB ↓→肠尿胆素原↓ →回到肝的尿胆素原↓→尿中尿胆素原↓，但肝细胞受损→回肝的尿胆素原大多经肾排出而不是再次变为CB →尿胆素原↑
      • 总胆固醇（TC）↓、胆固醇酯↓
      • 脂肪、脂溶性维生素消化吸收不良、营养不良
      • 夜盲症
        • 贮脂细胞（星状细胞）贮存VitA ↓→视黄醛合成↓ →暗处视杆细胞合成视紫红质↓ →视杆细胞暗视觉障碍
    • 门静脉高压
      • 脾大→脾亢
        • 左肋下触及
          • 轻度：不超过肋下2cm
          • 中度：脾超过肋下2cm，但在脐水平线以上
          • 重度（巨脾）：超过脐水平线 / 前正中线
            • eg.慢粒、慢性疟疾
        • 脾亢→先PLT ↓，而后PLT、WBC ↓，重者三系均↓
      • 侧支循环形成（失代偿最具特征/价值表现）
        • 食管胃底V曲张（最主要）
          • 钡餐：串珠样、蚯蚓样充盈缺损
          • 胃镜（诊断首选、金标准）
        • 腹壁V曲张
          • 脐周血流呈放射状（脐以上向上，脐以下向下）、海蛇头样
          • 可闻及静脉连续性潺潺音
        • 直肠V曲张
          • 形成痔（破裂→出血）
        • 腹膜后Retzius静脉曲张
        • 脾肾分流
        • *门体分流性脑病：肝门V-腔V间有侧支循环，大量V血绕过肝流入体循环
      • 腹腔积液（失代偿标志）（门脉高压 + 肝功能↓）
        • 机制
          • 门脉高压→
            • 静水压↑（决定因素）→漏出
              • *漏出液（血清-腹水—白蛋白梯度SAAG>11）
            • 淋巴回流障碍 → 肝淋巴液生成↑ → 外溢
          • 肝功能不全→
            • 低白蛋白血症→血浆胶渗压↓
            • 肝对醛固酮、抗利尿激素灭活↓ → 继发醛固酮和ADH ↑
          • 腹水 → 有效循环血容量不足
            • →激活RAAS→醛固酮—水钠潴留（腹水加重）--RAAS不参与腹水形成，但调节腹水多少
              • 治疗--螺内酯（同原醛）
        • 量
          • 120ml：水坑征、搔弹音，1000ml：移动性浊音，3000～4000ml：液波震颤
        • 治疗
          • 限制水钠：入水量<1000ml/d（伴低钠血症：<500ml/d）；NaCl<2g/d
          • 利尿剂
            • 醛固酮-R拮抗剂—螺内酯（首选）
              • 螺内酯+呋塞米（100: 40）
            • 托伐普坦（血管加压素V2-R拮抗剂）：伴稀释性低钠血症时用
          • 肝移植
          • 经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：降低门脉压、增加肾血流
          • *顽固性腹水治疗
            • 不能行TIPS者可排放腹水
              • 易诱发肝肾综合征、肝性脑病
            • 每放腹水1L
              • ①输白蛋白8g
              • ②腹水浓缩回输（炎性、癌性腹水禁止）
• 并发症
  • 上消化道出血（最常见）
    • EGVB
      • 突发呕血、黑便、脾缩小、侧支循环减轻、肠鸣音↑、肠源性氮质血症（易诱发肝性脑病）、休克（失血>800ml）
        • *消化性溃疡：出血（消化道内）—肠鸣音↑；穿孔（消化道外—腹腔）—肠鸣音↓
      • 预防
        • 一级预防（对因）--已有EGV但尚未出血
          • 普萘洛尔→收缩内脏血管
          • EVL（中度食管胃底静脉曲张）
        • 二级预防
          • TIPS、普萘洛尔、EVL、注射栓塞剂、部分脾A栓塞限流术
      • 治疗：生长抑素（奥曲肽）、EVL、TIPS、三腔二囊管
    • 门脉高压性胃肠病（呕出咖啡样血液）、消化性溃疡
  • 肝性脑病（HE）（最严重；最主要死因）
    • 病因：肝硬化（最常见）；重型肝炎、肝衰竭、妊娠期急性脂肪肝、肝癌、严重胆道感染
    • 诱因
      • 上消化道出血（最常见）
      • 大量排钾利尿剂（低钾→碱中毒）
      • 催眠镇静药（阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类）
      • 便秘
      • 感染
    • 检查
      • 血氨（首选）：诊断
      • 血浆氨基酸
        • 门体分流性脑病：支链氨基酸：芳香族氨基酸<1（正常>3）
          • 芳香族氨基酸、NH3 ↑；支链氨基酸、尿素↓
      • 脑电图：判断分期、预后
    • 机制
      • 氨中毒（脑能量不足）
        • 肝鸟氨酸循环对NH3代谢障碍
        • 门体分流
          • *治疗—阻断门体分流：断流术+TIPS
        • NH3进入脑组织
          • a-酮戊二酸
            • +NH3 →谷氨酸→谷氨酰胺→脑水肿
            • →脑a-酮戊二酸↓ →三羧酸循环障碍→脑能量不足
      • 芳香族氨基酸
        • 色氨酸学说：色氨酸→5-HT、5-羟吲哚乙酸→抑制传导
        • 假性递质学说：酪氨酸、苯丙氨酸→ β-羟酪胺、苯丙乙胺
      • 短链脂肪酸、硫醇、锰
    • 分期（0~4）
      • 0（潜伏期）
        • 只有心理智能异常
      • 1（前驱期）
        • 扑翼样震颤：123
        • 轻度行为异常、性格改变
      • 2（昏迷前期）
        • 脑电图异常：234（“昏”）
          • 病理征：23（4期昏迷不能做）
        • 行为异常
      • 3（昏睡期）
        • 神志不清
      • 4（昏迷期）
        • 扑翼样震颤无法引出
    • 治疗
      • 去除诱因
        • NH3
          • 减少吸收、生成
            • 奥美拉唑/生长抑素：止血
            • 乳果糖（口服/灌肠）：可转化成乳酸
            • 稀醋酸/生理盐水灌肠
              • *禁止肥皂水灌肠
              • *需酸化尿液：肝性脑病、磷酸盐结石
            • 口服抗生素（利福昔明、甲硝唑、新霉素）：减少肠道内产NH3的细菌
          • 促进代谢
            • L-鸟氨酸、L-天冬氨酸、精氨酸、谷氨酸（疗效不稳定）
        • 调节氨基酸比例
          • 补充支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸—在骨骼肌代谢）：减少假性递质（苯乙醇胺、β-羟酪胺）
        • 治烦躁抽搐
          • 禁用镇静剂（肝衰竭患者对镇静剂极为敏感）；可用异丙嗪、氯苯那敏（H1-R拮抗剂—利用其副作用—嗜睡）
        • 营养
          • 急性期禁蛋白质，避免低血糖
          • 高碳水、低脂肪、高纤维素、高维生素
      • 3、4期促醒
        • 氟马西尼（GABA/BZ/BAR拮抗剂）
      • 治脑水肿
        • 过度换气 → CO2 ↓ →脑血流量↓
        • 硫喷妥钠（惊厥明显时，短期用）
      • 断流术 + TIPS（阻断门-体分流）
  • 自发性细菌性腹膜炎（典型血行播散！）
  • 门V血栓/海绵样变（侧支循环）
    • 腹水
      • *腹水迅速增加：
        • 发热
          • 自发性细菌性腹膜炎
            • 治疗：抗生素（头孢哌酮/喹诺酮类至少2周）--针对G-菌、兼顾G+菌
            • 渗出液
              • *渗出液（SAAG<11、细胞>500且以中性粒细胞为主）
        • 不发热
          • 门V血栓形成
            • 早期：肝素（抗凝）、尿激酶（溶栓）；晚期：TIPS
            • 漏出液、血性腹水；脾进一步增大
  • 肝肾综合征
    • 肾前性肾衰（血少但浓缩功能好—尿渗透压高、尿钠低）
      • 肝肾综合征
      • 心肾～（心衰“自带”肾衰）
      • 肺肾～（呼衰“自带”肾衰）
    • 机制
      • 腹水—RAAS激活：体液潴留—稀释性低钠血症（慢性脱水）：肝肾综合征的前提！（有效血容量↓）
      • 舒血管物质（PG、NO、ANP）灭活减弱→缩血管物质（NA、AngII、TXA2、LTB/白三烯）↑
      • 肾血管收缩→GFR↓
    • 分型
      • 急进型（Ⅰ型）--血肌酐>226umol/L
        • 往往有诱因--上消化道出血、利尿剂、自发性腹膜炎→突然腹水↑、血容量↓ ↓、肾功能恶化
      • 缓进型（Ⅱ型）--血肌酐>133umol/L
        • 慢性肝功↓ →全身机能↓，肌酐常年升高
        • TIPS--减少向Ⅰ型转化
    • 诊断标准
      • 腹水、血肌酐↑
      • 无休克、无肾毒性药、无扩血管药、无肾实质病变
    • 治疗
      • 肝移植：最有效
      • 补白蛋白（锁住血管内水）、血管加压素、透析、人工肝、TIPS
  • 肝肺综合征
    • 扩血管物质灭活↓ →肺血管扩张→Va/Q↓→肺换气障碍
    • PaO2<70、呼吸困难、发绀、杵状指
• 营养治疗
  • 尽量用肠内营养
  • 饮食
    • 代偿期：高蛋白、高热量
    • 失代偿期：低蛋白
    • 并发肝性脑病急性期：禁蛋白
  • 补充谷氨酰胺：保护肠粘膜防止细菌、毒素移位
• 原发性肝癌
  • 病因
    • HBV、HCV
    • 黄曲霉毒素
    • 肝纤维化（酒精性肝病）
  • 表现
    • 腹壁闻及血管杂音：HCC>90%由肝A供血
    • 伴癌综合征
      • 主要：自发性低血糖、红细胞增多
      • 罕见：高血钙、高血脂、类癌综合征
  • 检查
    • DSA--小肝癌定位最佳
  • 标志物
    • AFP（>400ng/ml）
    • AFu、γ-GT2、DCP、GPC3、GP73