抗凝治疗的并发症与处理

这是一篇关于抗凝治疗的并发症与处理的思维导图，主要内容包括：（三）抗凝剂本身的药物不良反应，（二）出血，（一）抗凝不足引起的并发症。

抗凝治疗的并发症与处理

• （一）抗凝不足引起的并发症
  • 主要包括：透析器和管路凝血，透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。
  • 常见原因
    • （1）存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
    • （2）透析过程中抗凝剂剂量不足。
    • （3）先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而选择普通肝素或低分 子量肝素作为抗凝药物。
  • 预防与处理
    • （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠 或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的 冲洗。
    • （2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并在监测血液净化治疗过 程中凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。 （
    • 3）有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，以明确是 否适用肝素或低分子量肝素。
    • （4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当 的抗凝、促纤溶治疗。
• （二）出血
  • 常见原因
    • （1）抗凝剂剂量使用过大。
    • （2）合并出血性疾病。
  • 预防与处理
    • （1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。
    • （2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗 凝治疗方案。
    • （3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂 量，重新选择抗凝药物及其剂量。
    • （4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂 治疗。
    • 肝素或低分子量肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量可补充钙制剂； 阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。
• （三）抗凝剂本身的药物不良反应
  • 1.肝素诱发的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）
    • （1）病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体（HIT抗体）所致。
    • （2）诊断：应用肝素类制剂治疗后5～10d内血小板下降50%以上或降至10万/μl以111 下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见），以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT；停 用肝素5～7d后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。
    • （3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成； 发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后100d内，再次应用肝素或低分子 量肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。
  • 2.高脂血症、骨质脱钙
    • （1）病因：长期使用肝素或低分子量肝素所致。与肝素相比，低分子量肝素较少发 生。
    • （2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子量肝素剂 量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，推荐使用低分子量肝素。
  • 3.低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒
    • （1）病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或存在电解质和酸碱失衡，或 存在肝脏、肺脏功能异常。
    • （2）预防与处理：采用无碱、低钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓 度、调整枸橼酸钠和钙剂的输入速度与剂量；
    • 发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和 置换液的成分，给予积极纠正。