急性左心衰竭的治疗

这是一篇关于急性左心衰竭的治疗的思维导图，先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容量负荷过重，以及循环灌注情况。如果容 量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗（包括 单纯超滤、血液透析和 CRRT），以减少体内过多容量。

急性左心衰竭的治疗

• 先明确心力衰竭的病因，了解是否存在容量负荷过重，以及循环灌注情况。如果容 量负荷过重，不合并心源性休克和/或呼吸衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗（包括 单纯超滤、血液透析和 CRRT），以减少体内过多容量。如果患者存在心源性休克和/或 呼吸衰竭，需立即提供循环支持和/或通气支持；病情稳定后依据容量负荷评估情况，给 予血液净化治疗。
• 1.减少静脉回流 透析患者采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。
• 2.吸氧 监测血氧饱和度（SpO2）。对血氧饱和度＜90% 或动脉氧分压（PaO2）＜60mmHg 的急性心力衰竭患者 给予吸氧治疗，面罩给氧较鼻导管给氧效果好。当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低 氧血症（PaO2＜60mmHg）、高碳酸血症[（动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg]和酸中毒（pH＜7.35）时，推荐机械通气。
• 3.超滤脱水 对于血压稳定者，立即给予单纯超滤，超滤脱水速度 0.5～1.0L/30min， 以快速减少容量负荷，可迅速改善心力衰竭的临床症状。
• 4.镇静 当患者烦躁不安时，首选吗啡 3～5mg，静脉注射，可以缓解呼吸困难， 且可使周围血容量增加，减少静脉回流。此药抑制呼吸中枢，对于高龄、慢性支气管炎 及慢性阻塞性肺气肿患者，需要慎用，以防呼吸中枢被抑制。建议同时监测血氧饱和度 及血压等生命体征，并备有通气支持用具。
• 5.血管扩张药物 高血压伴急性心力衰竭患者，可静脉使用血管扩张药物以缓解 症状，同时需密切监测血压。临床常用的药物有硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉 明等，根据患者情况选择一种药物。有显著二尖瓣或主动脉瓣狭窄者慎用血管扩张药物。 对于收缩压＜90mmHg，禁忌使用血管扩张药物。
  • （1）硝酸甘油：具有扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉的作用，当患者有 心绞痛伴有高血压时，优先使用硝酸酯类药物，从小剂量开始使用，密切监测血压变化。 硝酸甘油开始以 5～10μg/min 静脉滴注，根据血压调整剂量，可以调整到 20～50μg/min。 硝酸异山梨酯静脉滴注，初始剂量 1～2mg/h，根据患者血压调整剂量，最大剂量通常不 超过 8～10mg/h。
  • （2）硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷。硝普钠 50mg+5%葡萄糖 50ml， 恒速泵静脉滴注，开始 0.6ml/h（10μg/min），须监测血压并根据血压调整剂量，极量为 10μg/（kg•min）。
  • （3）乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩张血管作用，可有效降低血管阻力，降低 后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。通常静脉滴注 100～ 400μg/min，可逐渐加量，并根据患者血压和临床表现予以调整。
  • （4）酚妥拉明：静脉滴注 0.1～1mg/min，也可迅速降压和减轻后负荷，但可导致 心动过速，其降低前负荷的作用较弱。
• 6.正性肌力药物 对于容量充足但血压仍低（收缩压＜90mmHg）和/或有低灌注 症状/体征的患者可短期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压，改善外周灌注。
  • （1）多巴酚丁胺：100～250μg/min 静脉滴注。需注意监测血压，常见不良反应有 心律失常、心动过速。
  • （2）多巴胺：小剂量多巴胺[＜3μg/（kg•min）]降低外周阻力，扩张肾、冠脉和脑 血管；较大剂量[＞5μg/（kg•min）]可增加心肌收缩力和心输出量。多巴胺起始量 2～ 20μg/（kg•min），根据血流动力学特点调整剂量，最高可以达 20μg/（kg•min）。
  • （3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农适用于对洋地黄、血管扩张剂治疗无效或效果欠 佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭患者。首剂 25～75μg/kg 缓慢静脉 注射（大于 10min），继以 0.375～0.750μg/（kg•min）静脉滴注。常见不良反应有低血压 和心律失常，用药期间应监测心率、心律及血压，必要时调整剂量。
• 7.血管升压药 经另一正性肌力药物治疗后仍有心源性休克的患者可考虑使用， 优先使用去甲肾上腺素。在使用正性肌力药和血管升压药期间监测心电图和血压。
• 8.其他药物治疗 洋地黄类药物能轻度增加心输出量、降低左心室充盈和改善症 状。对于快心室率房颤者，可应用 0.2～0.4mg 去乙酰毛花苷缓慢静脉注射，2～4h 后可 再用 0.2mg。对于急性心肌梗死患者，急性期 24h 内不宜用洋地黄类药物。β 受体拮抗 剂可作为控制房颤患者心室率的一线药物，也可使用胺碘酮控制房颤患者的心室率。
• 9.非药物治疗 主要有主动脉内球囊反搏（IABP）及 心室机械辅助装置等，可以短期内改善心肌灌注，降低心肌耗氧量及增加心输出量。