第四节 肺部感染性疾病

这是一篇关于第四节 肺部感染性疾病的思维导图，主要内容包括：肺炎概述，肺炎链球菌肺炎，葡萄球菌肺炎，肺炎杆菌肺炎，肺炎支原体肺炎，肺脓肿，肺部感染性疾病病人的护理。

第四节 肺部感染性疾病

• 肺炎概述
  • 肺炎：终末气道，肺泡，肺间质的炎症
  • 病因
    • 感染（最常见），理化因素，免疫损伤，过敏，药物等
  • 分类
    • 按病因分类
      • 细菌性：最常见，病原菌：肺炎链球菌，金黄葡萄球菌，甲型溶血性链球菌，需氧革兰式阳性球菌
      • 非典型性病原体：支原体，衣原体，军团菌
      • 病毒性：冠状病毒，腺病毒，呼吸道合包病毒，流感病毒
      • 真菌性：白念珠菌，曲霉，放线菌
      • 其他病原体所致：立克次体，弓形虫，寄生虫
      • 理化因素：反射性损伤，胃酸吸入，刺激性气体液体
    • 按患病环境分类
      • 社区获得性肺炎：主要病原体：肺炎链球菌
      • 医院获得性肺炎
        • 最多见：呼吸机相关肺炎
          • 发病机制：误吸口咽部定植菌
            • 常见病原体：铜绿假单胞菌
    • 按解剖分类
      • 大叶性肺炎
        • 最常见致病菌：肺炎链球菌
          • 病原体先在肺泡，主要表现：肺实质炎症，不累及支气管
            • X片：实变影
      • 小叶性肺炎
        • =支气管肺炎，病变起于支气管/细支气管后累及终末细支气管和肺泡
        • X片：不规则呈片状/大片状阴影，密度深浅不一
      • 间质性肺炎
        • 病原体：细菌，支原体，衣原体，病毒，孢子，累及部位：肺间质
          • X片：肺下部不规则条索状
  • 确诊
    • 体征症状：典型体征:肺实变+湿啰音
    • 起病急，典型：突然畏寒发热/先有上感史再咳嗽咳痰—脓痰，血痰—伴或不伴胸痛
  • 实验室检查
    • 血常规：细菌性：白细胞，中粒增高，核左移；体弱/酗酒/免疫力低者：白细胞不高，中粒高；病毒性/其他：C反应蛋白增高
    • X片：细菌性肺炎：肺叶/段分布的片状浸润影；支气管肺炎：斑片/条索状非均匀片状阴影，密度不均，沿支气管分布；葡萄球菌/真菌感染：空洞性浸润（巧记：球形同洞）
  • 重症肺炎的诊断标准
    • 主要标准：1.需要插管，机械通气 2.脓毒血症休克复苏后仍需血管活性药物
  • 确定病原体
    • 最常用：痰涂片/痰培养
  • 治疗要点
    • 抗感染：肺炎治疗最主要环节
    • 抗生素治疗有效表现：用药后2-3天进行评价，体温下降，症状改善，白细胞降低/正常，PCT/CRP下降，X片病灶吸收
    • 对症支持治疗
      • 预防和处理并发症
• 肺炎链球菌肺炎
  • 概述：由肺炎链球菌引起的肺炎，是社区获得性肺炎的首位
    • 特征：寒战，高热，咳嗽，血痰，胸痛
  • 病因与发病机制
    • 肺炎链球菌属性：革兰氏阳性球菌，对紫外线，热，苯酚敏感，干燥中存活数月
    • 次要标准：1.R>等于30 2.氧合指数小于等于250mmHg 3.多肺叶浸润 4.意识障碍/定向障碍 5.血尿素氮（BUN）大于等于7.14mmol/L 6.收缩压小于90mmHg,需要积极液体复苏
    • 肺炎球菌致病力：荚膜中灯多糖体对组织灯侵袭作用
    • 典型病理：充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期，炎症消散后肺组织结构不留纤维瘢痕
  • 临床表现
    • 症状
      • 诱因：淋雨，受凉，醉酒，疲劳，病毒感染等
      • T：39-40°，热型：稽留热，累及胸膜可患侧胸痛放射至肩部腹部，患侧卧位，1-2天痰液性状：铁锈色
    • 体征：急性面容，鼻翼煽动，面红，口周疱疹，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱/胸膜摩擦音，消散期闻及湿罗音
  • 实验室检查
    • 血常规：白细胞升高，核左移
      • 细菌学：痰培养24-28h确定病原体
    • X片：早：斑片状/大片状实变阴影，消散期：“假空洞征”，起病3-4周完全消失
  • 诊断要点
    • 寒战高热，胸痛，铁锈色痰，鼻唇疱疹，肺实变
      • 确诊主要依据：病原菌检测
      • 起病急，寒战高热，肌肉酸痛
  • 治疗要点
    • 抗感染
      • 青霉素过敏耐药：用红霉素/林可霉素替代；多重耐药：万古霉素 ；重症：头孢类
      • 首选：青霉素G
        • 疗程5-7d/退热3d后停药/改口服，维持数日
    • 对症治疗
      • 物理降温：不用阿司匹林等解热药，以免干扰真实热型
        • 胸痛：患侧卧位
    • 并发症治疗
      • 高热常在抗生素治疗24h内退热/数日内逐渐下降。如3天后体温不降/降后复升，应考虑肺外感染/其他疾病
• 葡萄球菌肺炎
  • 概念
    • 由葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症
  • 病因与机制
    • 是革兰氏阳性球菌感染引起，主要是金葡菌
      • 感染途径：继发于呼吸道感染，血源性感染
  • 临表
    • 症状
      • 起病急，寒战高热，T39-40°，热型：弛张热 伴咳嗽咳痰（黄脓痰—脓血痰—粉红乳样痰）
    • 体征
      • 一侧/双侧肺部散在湿罗音
  • 实验室检查
    • 血常规
      • WBC，中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒
        • 细菌学检查
          • 确诊依据：痰培养
    • X线
      • 肺部多发性片状阴影，常有空洞和液平面
  • 治疗要点
    • 抗菌治疗
      • 首选半合成青霉素/头孢类，采取早期，联合，足量，静脉给药的原则，疗程长，不宜频繁更换抗生素，
    • 对症治疗
• 肺炎杆菌肺炎
  • 典型痰液：黏稠血性，黏液样，胶冻样痰
    • 好发于慢性呼吸系统感染，免疫力低下/全身衰竭的住院病人
  • 治疗要点
    • 首选药：头孢菌素，氨基糖苷类
• 肺炎支原体肺炎
  • 临表：咳嗽，咽痛，乏力，发热，肌肉痛，T37.8-38.5°
    • 检查：血清冷凝集试验：阳性
  • 治疗要点
    • 首选:大环内酯类，红霉素，阿奇霉素，喹诺酮类
      • 巧记：阿，一只大口红
• 肺脓肿
  • 由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏食物或液化坏死物的脓坏死性脓腔
  • 临床特征：起病急骤的畏寒+咳嗽+大量脓臭痰+X线:液平面空洞
  • 病因与发病机制
    • 主要病原体:细菌，上呼吸道和口腔内的定植菌，厌氧菌占主导地位
    • 按病因/感染途径分类
      • 吸入性肺脓肿
        • 最常见
        • 主要原因：误吸
        • 发生部位与体位有关，右肺多见
          • 仰卧：肺上叶后段或下叶背段 巧记：后背痒
          • 坐位:下后叶基底段 巧记:做个好基友
          • 右侧:左上叶前段或后段
      • 血源性肺脓肿
        • 皮肤外伤感染所致
          • 主要致病菌：金黄色葡萄球菌
        • 泌尿道腹腔盆腔感染所致
          • 导致败血症
            • 主要病原菌：革兰阳性杆菌
      • 继发性肺脓肿
        • 1.肺部病变
          • 2.支气管异物堵塞：小儿肺脓肿的重要因素
            • 3.邻近器官的化脓性病变
    • 临床表现
      • 症状
        • 1、起病急，畏寒，高热，咳嗽，咳痰
        • 2.大量脓臭痰
          • 典型痰液：黄绿色，脓性
            • 大量痰液静置后分三层
              • 腥臭痰的原因：厌氧菌感染
              • 解决办法：及时漱口
        • 3.约1/3的病人咯血
          • 多为脓血痰
        • 4.慢性肺脓肿
          • 咳嗽，咳脓痰，反复发热，咯血，贫血，消瘦等慢性消耗症状
        • 5.血源性肺脓肿
          • 先有全身脓毒血症的表现，后出现咳嗽咳痰，极少咯血
      • 体征
        • 慢性肺脓肿：杵状指，贫血，消瘦
    • 实验室检查
      • 血常规
        • 白细胞增高，中性粒细胞>90%，核左移
      • 细菌学检查
        • 痰培养：病因学诊断
      • 影像学检查
        • X线
          • 早期：大片浓密模糊浸润阴影
          • 脓肿形成脓液排出后：圆形透亮区及液平面
      • 纤支镜检查
        • 有助于明确病因，病原学诊断及治疗
    • 诊断要点
      • 异物吸入+急性咳嗽+脓臭痰+高热畏寒+白细胞中性粒细胞升高+肺野大片浓密阴影+X线脓腔液平面
    • 治疗要点
      • 1.抗生素治疗
        • 根据药敏结果选择有效抗菌药物
        • 吸入性肺脓肿：厌氧菌感染，对青霉素敏感，持续8~12周
        • 血源性肺脓肿：葡萄球菌/链球菌感染，用内酰胺酶的青霉素或头孢
        • 耐甲氧西林葡萄球菌感染：万古霉素
      • 2.痰液引流
        • 祛痰药雾化促进排痰
          • 身体状况好体位引流
            • 纤支镜冲洗及吸引，注入抗生素，加强局部治疗，提高疗效缩短病程
      • 3.手术治疗
        • 适应症
          • 1.病程超过三个月，脓腔直径大于5厘米
            • 2.大咯血内科治疗无效或危及生命
              • 3.并发支气管胸膜漏冲洗效果不佳
                • 4.怀疑肿瘤阻塞
• 肺部感染性疾病病人的护理
  • 护理诊断
    • 体温过高 与肺部感染有关
    • 清理呼吸道无效 与分泌物多，痰液粘稠，胸痛，咳嗽无力有关
    • 潜在并发症：感染性休克
  • 护理措施
    • 1.体温过高
      • 1.病情观察 2.环境与休息
      • 3.饮食：高热量，高蛋白，高维生素的流质/半流质，多饮水稀释痰液
      • 4.发热护理：物理降温，及时换衣，补充水分电解质
      • 5.口腔护理：非常重要
        • 原因
          • 1.高热口腔黏膜干燥2.大量脓痰利于细菌繁殖 3.大量抗生素导致菌群失调诱发真菌感染
      • 6.用药护理
        • 遵医用抗生素，观察疗效，不良反应
          • 强调坚持治疗的重要性，疗程，可能出现的不良反应
    • 2.清理呼吸道无效
    • 3.潜在并发症：感染性休克
      • 1.病情监测
        • 生命体征，意识状态，皮肤粘膜，出入量，辅助检查
      • 2.配合抢救
        • 体位：仰卧中凹位：头胸部抬高20度，下肢抬高30度，利于呼吸静脉血回流
        • 中高流量吸氧， Pao 2>60 mmhg
        • 补充血容量：两条静脉通道，遵医嘱补液，留置导尿
          • 血容量补足表现
            • 口唇红润，肢端温暖，收缩压>90mmHg,尿量>30ml/h以上
          • 根据中心静脉压调整补液速度
            • <5cmH2O：加快速度
              • >10cmH2O:速度不宜过快，诱发心衰
          • 肾损伤
            • 尿量<20ml/h，尿比重<1.018
        • 用药护理
• 巧记：谈恋爱—大电灯泡
• 巧记：真小气