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【内科】03消化系统疾病-消化性溃疡-临床表现
这是一篇关于消化性溃疡临床表现的思维导图，主要内容包括：临床表现，特殊溃疡，辅助检查，并发症，鉴别诊断。
编辑于2025-10-21 22:48:17- 医学
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消化性溃疡 临床表现
临床表现
(一)症状 典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。还有一类无症状性溃疡，这些病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs病人及老年人多见。 (二)体征 发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。 (三)特殊溃疡 1.复合溃疡：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高。 2.幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。 3.球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。 4.巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。巨大GU并不一定都是恶性。 5.老年人溃疡及儿童期溃疡：老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。 6.难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有：①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等；②穿透性溃疡；③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等；④某些疾病或药物，影响抗溃疡药物吸收或效价降低；⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。
疼痛特点
上腹痛或不适为主要症状(主要临床表现)。常具有下列特点(消化性溃疡的四性)： ①慢性：慢性过程，病史可达数年或十余年(N年)。 ②周期性：周期性发作(发作与自发缓解相交替)，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，发作有季节性(也是周期性)，多在秋冬和冬春之交发病。 ③节律性：部分患者有与进食相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛。DU：疼痛→进食→缓解(饥饿痛、夜间痛)；GU：进食→疼痛→缓解(餐后痛) ④药物缓解性：腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。 ①十二指肠球部溃疡的腹痛规律：疼痛→进食→缓解。 ②胃溃疡的腹痛规律：进食→疼痛→缓解。 ③溃疡性结肠炎、克罗恩病和肠易激综合征的腹痛：便后缓解。
①慢性过程，可达数年或10余年； ②反复或周期性发作，季节性发作(秋冬和冬春之交) ③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛， 餐后痛多见GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见DU； ④药物缓解性：腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
肠DU：(饥饿痛、夜间痛) 疼痛→进食→缓解 胃GU：(餐后痛) 进食→疼痛→缓解
临床表现
临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，现因药物广泛使用，有时症状不太典型。 (一)疼痛 1.慢性疼痛：大多数患者以中上腹隐痛、钝痛、灼痛或饥饿样痛为主要症状，可偏左或偏右，少部分患者无疼痛表现，特别是老年溃疡患者。食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液均可使疼痛缓解，提示疼痛与胃酸有关。胃或十二指肠后壁的溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。 2.节律性疼痛：溃疡疼痛与饮食之间可有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡(DU)疼痛好发于两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。部分DU患者，可有夜间痛。胃溃疡(GU)疼痛的发生较不规则，常在餐后1h内发生，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现。 3.周期性疼痛：周期性疼痛是消化性溃疡的特征之一，尤以DU更为突出。上腹疼痛发作几天、几周后，继以较长时间的缓解。以秋末至春初较冷的季节更为常见。部分患者经过反复发作进入慢性病程后，可失去疼痛的节律性和周期性特征。 (二)其他症状：唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心呕吐等胃肠道症状，但均缺乏特异性。 (三)体征：溃疡发作期，中上腹部有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。
慢性疼痛
大多以中上腹隐痛、钝痛、灼痛或饥饿样痛为主要症状， 可偏左或偏右，疼痛与胃酸有关。 胃或十二指肠后壁的溃疡，(穿透性溃疡)可放射至背部。
节律性疼痛
溃疡疼痛与饮食之间可有明显的相关性和节律性。 十二指肠溃疡(DU)：两餐之间发生，进食后缓解，夜间痛 胃溃疡(GU)：较不规则，餐后1h内发生，经1～2h后缓解。
周期性疼痛
周期性疼痛是消化性溃疡的特征之一，尤以DU更为突出
其他症状
唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心呕吐 等胃肠道症状，但均缺乏特异性。
体征
发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛， 程度不重，缓解后可无明显体征。
溃疡部位
(一)部位：GU多发生于胃小弯，尤其是胃角。胃窦或高位胃体，胃大弯和胃底较少见。在组织学上，胃溃疡常发生于胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧，随着年龄增大，幽门腺区沿胃小弯向胃的近端上移扩大，故老年人溃疡有时发生于胃体中上部，称高位溃疡。胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多见于吻合口空肠侧。溃疡位于幽门管称幽门管溃疡，位于十二指肠乳头近端称球后溃疡，疼痛均较为剧烈而无节律性，治疗效果较差。胃与十二指肠同时罹患溃疡称复合性溃疡。
部位
•十二指肠溃疡(GU)：胃小弯，尤其是胃角。 •胃溃疡：胃窦幽门腺和胃体胃底腺移行交界处的幽门腺区侧
命名
•老年人溃疡发生于胃体中上部，称高位溃疡； •胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多见于吻合口空肠侧； •位于幽门管称幽门管溃疡，十二指肠乳头近端称球后溃疡， 疼痛均较为剧烈而无节律性，治疗效果较差； •胃与十二指肠同时罹患溃疡称复合性溃疡。
数目和大小
(二)数目和大小：大多数为单个发生；2个以上的溃疡，称多发性溃疡。DU直径一般＜1.0cm；GU一般＜2.5cm，直径＞2cm的溃疡需与恶性肿瘤鉴别。
大多数为单个发生。2个以上的溃疡，称多发性溃疡。 DU直径一般＜1.0cm；GU一般＜2.5cm。
特殊类型
(三)特殊类型溃疡 1.无症状型溃疡：指因检查时偶然发现的溃疡者，或以并发症(如出血)为首发症状者。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30～40%。 2.难治性溃疡：指经正规治疗(DU8周，GU12周)后，仍有消化性溃疡症状者。应与其他疾病鉴别，如胃泌素瘤、克罗恩病和局部放疗后等。 3.应激性溃疡：指在严重外伤和重大疾病等应激的情况下，胃或十二指肠黏膜出现急性糜烂和溃疡，严重时溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。严重烧伤引起的溃疡称为Curling溃疡；颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡称为Cushing溃疡。 4.Dieulafoy溃疡：多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门处浅表溃疡，黏膜破溃较小，但黏膜下有发育异常的迂曲或瘤样扩张的恒径动脉，黏膜受损可引起大出血，病情凶险。 5.Meckel憩室溃疡：回肠末段憩室内含有胃黏膜、胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜异位组织，能分泌胃酸致憩室内和周围黏膜产生溃疡。
无症状型溃疡
指因检查时偶然发现的溃疡者，或以并发症(如出血)为 首发症状者。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30～40%。
难治性溃疡
难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有： ①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等； ②穿透性溃疡； ③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等； ④某些疾病或药物，影响抗溃疡药物吸收或效价降低； ⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤； ⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。
经正规治疗(DU8周，GU12周)后，仍有消化性溃疡症状者
应激性溃疡
严重烧伤引起的溃疡称为Curling溃疡； 颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡称为Cushing溃疡。
Dieulafoy溃疡
多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门处浅表溃疡。
Meckel憩室溃疡
回肠末段憩室内含有胃黏膜、胰腺组织、十二指肠和空肠 黏膜异位组织，能分泌胃酸致憩室内和周围黏膜产生溃疡
特殊溃疡
特殊溃疡 1.复合溃疡：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高。 2.幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。 3.球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。 4.巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。巨大GU并不一定都是恶性。 5.老年人溃疡及儿童期溃疡：老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。 6.难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有：①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等；②穿透性溃疡；③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等；④某些疾病或药物，影响抗溃疡药物吸收或效价降低；⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。
复合溃疡
复合溃疡(占7%)：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高。 ①指胃和十二指肠均有活动性溃疡； ②多见于男性，幽门梗阻发生率较高； ③DU往往先于GU出现； ④其中的胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低
①指胃和十二指肠均有活动性溃疡； ②多见于男性，幽门梗阻发生率较高； ③DU先出现；复合较单独的胃溃疡癌变率低
幽门管溃疡
幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。 ①餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐； ②上腹痛的节律性不明显； ③抗酸剂无效； ④易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
①发病快(餐后很快发生疼痛，早期呕吐) ②上腹痛的节律性不明显；③抗酸剂无效 ④易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症
幽门梗阻(振水音)→两快两无易出血 上腹痛无节律性，抗酸剂无效； 发病快(餐后痛、呕吐)，穿孔快；易出血
球后溃疡
球后溃疡(占5%)： 指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸等。 ①指发生在十二指肠球部远端(注意不是球部后壁)的溃疡，如降段、水平段； ②夜间痛、背部放射痛多见；易出血 ③抗酸剂无效(内科疗效差)； ④靠近十二指肠乳头，重者易影响胆总管引流，出现梗阻性黄疸，或急性胰腺炎
①发生在十二指肠球部远端(降段、水平段)的溃疡 ②重者影响胆总管引流→梗阻性黄疸，或急性胰腺炎 ③夜间痛、背部放射痛多见；易出血；抗酸剂无效
易漏诊、易出血(后内侧壁)， 穿孔(前壁)、穿透和出血(后壁)
巨大溃疡
巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。巨大GU并不一定都是恶性。 ①指直径＞2cm的溃疡；常见于有NSAIDs服用史及老年患者； ②药物治疗效果差；愈合慢； ③易发生慢性穿透或穿孔
①指直径＞2cm的溃疡；多见NSAIDs服用史及老年者； ②药物治疗效果差；愈合慢；③易发生慢性穿透或穿孔
难治性溃疡
难治性溃疡：指经正规治疗(DU8周，GU12周)后，仍有消化性溃疡症状者。应与其他疾病鉴别，如胃泌素瘤、克罗恩病和局部放疗后等。 经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合。可能的因素有： ①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等； ②穿透性溃疡； ③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等； ④某些疾病或药物，影响抗溃疡药物吸收或效价降低； ⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤； ⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。
经正规治疗(DU8周，GU12周)后，仍有消化性溃疡症状者
老年人及 儿童期溃疡
老年人溃疡及儿童期溃疡： 老年人溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。 儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。 年龄越大，溃疡位置越高(青少年：十二指肠→中年：胃窦部→老年：胃底)
老年人溃疡
老年人溃疡及儿童期溃疡： 老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃疡常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。 ①临床表现多不典型，无症状或症状不明显 ②疼痛多无规律，易出现体重减轻和贫血 ③GU多于DU，GU多位于胃体上部(高位溃疡)，溃疡较大，易误认为胃癌
①临床表现多不典型，无症状或症状不明显 ②疼痛多无规律，易出现体重减轻和贫血 ③GU多见，溃疡较大，多位于胃体上部(高位溃疡)
儿童期溃疡
儿童期溃疡：儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。 ①主要发生于学龄儿童，发病率低于成人； ②腹痛多在脐周； ③常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关； ④随着年龄增长，溃疡表现与成年人接近 年龄越大，溃疡位置越高(青少年：十二指肠→中年：胃窦部→老年：胃底)
①主要见于学龄儿童，发病率低于成人；腹痛多在脐周 ②常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关
年龄越大，溃疡位置越高 青少年：十二指肠 中年：胃窦部 老年：胃底
无症状性溃疡
无症状性溃疡(占15%)：指因检查时偶然发现的溃疡者，或以并发症(如出血)为首发症状者。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30～40%。 ①无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状； ②可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs及老年人多见； ③H₂受体拮抗剂(H₂RA)维持治疗中，复发的占半数以上 黏液-碳酸氢盐屏障：本来治关节痛，结果胃痛，易出血(隐血试验阳性：5ml，玻璃样变：50ml)
①无腹痛或消化不良症状，任何年龄→NSAIDs及老年 ②以出血、穿孔等并发症为首发症状；易发巨大溃疡 ③H₂受体拮抗剂(H₂RA)维持治疗中，复发占半数以上
•奥美拉唑(PPI)/米索前列醇(黏膜保护剂) 无论是初始预防、治疗、复发预防→首选 •米索前列醇：孕妇忌服(可收缩子宫)
胃泌素瘤：卓-艾综合征 (Zlnine-Eilison综合征)
①又称卓-艾(Zlnin-eEilison)综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致； ②肿瘤小，生长慢，半数为恶性； ③高胃酸分泌(BAO和MAO均明显升高)，常规治疗无效(易复发，难治性)； ④易并发出血、穿孔，多伴有腹泻和明显消瘦 ⑤胃、十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降部、横段或空肠近端)多发溃疡；
①卓-艾综合征(ZES)：胰腺非β细胞瘤分泌胃泌素 ②胃、十二指肠球部和不典型部位多发溃疡； ③高胃酸分泌，常规治疗无效(易复发，难治性) ④易并发出血、穿孔，多伴有腹泻和明显消瘦
•不典型部位(降部、橫段或空肠近端) •高胃酸(BAO/MAO＞60%)、 •血清空腹高胃泌素(常＞500pg/ml)
应激性溃疡 (急性胃黏膜病变)
应激性溃疡：指在严重外伤和重大疾病等应激的情况下，胃或十二指肠黏膜出现急性糜烂和溃疡，严重时溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。严重烧伤引起的溃疡称为Curling溃疡；颅脑外伤或脑神经外科手术引起的溃疡称为Cushing溃疡。 ①指在严重应激的情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性黏膜糜烂和溃疡； ②好发于胃底和胃体部(壁细胞富集，胃底和胃体部比胃窦部对应激缺血更敏感) ③严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡； ④颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡
①严重应激，胃或十二指肠、食管→急性黏膜糜烂和溃疡 ②好发于胃底和胃体部(壁细胞富集，对应激缺血更敏感) ③Curling溃疡：严重烧伤引起的急性应激性溃疡 ④Cushing溃疡：颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术
•Curling溃疡：严重烧伤"r-火苗" •Cushing溃疡：颅脑外伤&肿瘤sh-神经 •首选：静脉应用PPI(奥美拉唑)
胃癌→内镜活检
①真性胃酸缺乏多见：制酸一般效果差，内科治疗无效 ②X线：向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 ③胃镜：溃疡形态不规则，边缘呈结节状，溃疡周围因癌性浸润而增厚
①真性胃酸缺乏多见：制酸一般效果差，内科治疗无效 ②X线：向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 ③胃镜：不规则，边缘呈结节状，周围因癌性浸润而增厚
辅助检查
【辅助检查】 (一)内镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，了解溃疡部位、大小，并行病理检查。对不典型的或难以愈合的溃疡，要分析其原因，必要时做进一步相关检查，如放大内镜、超声内镜等以明确诊断。 内镜下将溃疡分为三期： 活动期(A期)，圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑，充血水肿，呈红晕环绕； 愈合期(H期)，溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿消退后可出现皱襞集中； 瘢痕期(S期)，底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为白色上皮，纠集的皱襞消失。 消化性出血性溃疡内镜下一般采用Forrest分级方法初步评估溃疡的再出血风险： Ⅰa级，喷射性出血；Ib级，活动性渗血； Ⅱa级，溃疡见裸露血管；Ⅱb级，溃疡附着血凝块；Ⅱc级，溃疡有黑色基底；Ⅲ级，溃疡基底洁净。对高危征象者(Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱa级)再出血率高达25～35%，建议行内镜下止血治疗。 (二)X线钡餐检查：钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象，但需与恶性溃疡的龛影相鉴别。局部组织痉挛、激惹和变形等征象为溃疡间接表现，特异性相对有限。 (三)Hp的检测：对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目。 ①确诊消化性溃疡首选胃镜检查，次选X线钡剂造影。 ②检查幽门螺杆菌侵入性检查首选经胃镜的快速尿素酶试验，治疗后复查首选¹⁴C尿素呼气试验。
内镜+活检 (首选&确诊)
分期
活动期(A期)
圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑， 充血水肿，呈红晕环绕；
愈合期(H期)
溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿 消退后可出现皱襞集中；
瘢痕期(S期)
底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为 白色上皮，纠集的皱襞消失。
Forrest分级
Ⅰa级，喷射性出血； Ⅰb级，活动性渗血； Ⅱa级，溃疡见裸露血管；Ⅱb级，溃疡附着血凝块； Ⅱc级，溃疡有黑色基底；Ⅲ级，溃疡基底洁净。
溃疡再出血风险
对高危征象者(Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱa级)再出血率 高达25～35%，建议行内镜下止血治疗。
Hp检测
特点
有PU病史者，无论溃疡处于活动还是瘢痕期； 对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目
备注：HP检测
Hp产生尿素酶分解尿素成为弱碱性NH3，提供细菌生长的保护环境 ①确诊消化性溃疡首选胃镜检查，次选X线钡剂造影。 ②检查幽门螺杆菌侵入性检查首选经胃镜的快速尿素酶试验，治疗后复查首选¹⁴C尿素呼气试验。
•首诊→有创(胃镜)：快速尿素酶试验 •复查→无创(吹气)：¹³C尿素呼气试验
非侵入性(无创吹气)
•¹³C/¹⁴C尿素呼气试验：Hp检测金标准 非侵入性检测首选，也是Hp根治后复查首选
侵入性(有创胃镜)
•快速尿素酶试验：侵入性检测常用，首选 •活体Hp培养：Hp检测金标准(科研)
X线钡餐 (次选)
直接征象
钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影、黏膜聚集
间接征象
局部组织痉挛、局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、 狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等
CT检查
穿透性溃疡或穿孔：穿孔周围组织炎症、包块、 积液；游离气体；幽门梗阻。
增强CT：胃壁中断、增厚 穿孔周围组织渗出等。
(一)胃镜检查及活检 胃镜检查是PU诊断的首选方法和金标准，可以：①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良恶性溃疡；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗；⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疔；⑥超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等。对于GU，应常规在溃疡边缘取活检，关于活检块数尚无定论，一般溃疡周边4个部位的活检多能达到诊断需要。部分GU在胃镜下难以区别良恶性，有时需多次活检和病理检查，甚至超声内镜评估或穿刺活检。对GU迁延不愈，需要排除恶性病变的，应多点活检，正规治疗8周后应复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直到溃疡完全愈合。 (二)X线钡剂造影 随着内镜技术的普及和发展，上消化道钡剂造影应用得越来越少，但钡剂(包括造影剂)造影有其特殊意义，适宜于：①了解胃的运动情况；②胃镜禁忌者；③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。气钡双重造影能较好地显示胃肠黏膜形态，但总体效果仍逊于内镜检查，且无法通过活检进行病理诊断。溃疡的钡剂直接征象为龛影、黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。 (三)CT检查 对于穿透性溃疡或穿孔，CT很有价值，可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，对于游离气体的显示甚至优于立位胸片。另外，对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。口服造影剂，CT可能显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等。 (四)实验室检查 1.Hp检测：有PU病史者，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应考虑Hp检测。 2.其他检查：血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血。
并发症
(一)上消化道出血： 为消化性溃疡最常见的并发症，发生率20～25%，DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。 临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪；出血量少者，仅表现为黑粪。十二指肠后壁溃疡，因溃穿毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时由于血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。 需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24～48h内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时可在内镜下止血治疗。 (二)穿孔： 溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁，后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，胃肠内容物在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。 急性穿孔时，突然出现剧烈腹痛，起始于右上腹或中上腹，持续而快速蔓延至全腹，患者因腹痛剧烈而卧床，两腿蜷曲而不愿移动。体检见腹肌强直，有压痛和反跳痛。影像学检查示膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时，疼痛向后背放射，疼痛节律可改变，止酸治疗效果差。 需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、异位妊娠破裂等急腹症相鉴别。 (三)输出道梗阻： 大多由DU和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛，内科治疗通常有效，为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需行内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输出道梗阻。 梗阻引起胃潴留、呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低钾低氯性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。 (四)癌变： 有长期GCU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪隐血试验持续阳性者，需内镜检查除外癌变。DU一般不会引起癌变。
①出血(最常见)→胃镜
(一)上消化道出血：PU是上消化道出血中最常见的病因。在我国，约占非静脉曲张破裂出血病因的50～70%，DU较GU多见。当PU侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血。轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。PU病人的慢性腹痛在出血后常减轻。 •为消化性溃疡最常见的并发症，发生率20～25%，DU多于GU。部分患者以出血为消化性溃疡的首见症状。 •临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血速度快而量多者，表现为呕血及黑粪；出血量少者，仅表现为黑粪。十二指肠后壁溃疡，因溃穿毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血。并发出血前，溃疡局部充血所致的上腹疼痛，可在出血后充血缓解使疼痛减轻，同时由于血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛可随之缓解。 •需与急性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管贲门撕裂症和胃癌等上消化道出血相鉴别。建议出血24～48h内进行急诊内镜检查，其确诊率高，必要时可在内镜下止血治疗。 核心考点 1.诊断关键词：溃疡病史+呕血黑粪，甚至失血性休克 2.首选检查：急诊胃镜 3.治疗：首选的药物治疗PPI(奥美拉唑)；手术治疗仅用于药物和内镜下止血失败者 1.上消化道出血最常见原因：消化性溃疡出血 2.消化性溃疡最常见的并发症：出血 3.胃溃疡出血好发部位：胃小弯 4.十二指肠溃疡出血好发部位：十二指肠球部后壁
临床
溃疡病史+呕血、黑粪，休克，脉率加快，血压下降
部位
•GU→胃窦胃小弯侧，(胃左、右动脉) •DU→十二指肠球部后壁，(胰十二指肠上动脉)
十二指肠前壁附近无大血管，故常无大出血
治疗
①首选药物：PPI(奥美拉唑) ②药物和内镜下止血失败：手术治疗
②穿孔→立位腹平片
(二)穿孔：当溃疡穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔。1/3～1/2的穿孔与服用NSAIDs有关，多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿透、穿孔临床常有三种后果： 1.溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎：呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克。 2.穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)：慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。 3.穿破入空腔器官形成痿管：DU-可以穿破胆总管形成胆痿，GU可穿破入十二指肠或横结肠形成肠痿，可通过内镜、钡剂或CT等检查发现。 •溃疡穿透浆膜层达游离腹腔导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁，后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、组织粘连，胃肠内容物在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。 •急性穿孔时，突然出现剧烈腹痛，起始于右上腹或中上腹，持续而快速蔓延至全腹，患者因腹痛剧烈而卧床，两腿蜷曲而不愿移动。体检见腹肌强直，有压痛和反跳痛。影像学检查示膈下有游离气体，但无膈下游离气体并不能完全排除穿孔。 •亚急性或慢性穿孔者可有局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象。后壁溃疡穿透时，疼痛向后背放射，疼痛节律可改变，止酸治疗效果差。 核心考点 1.急性穿孔诊断关键词：突发上腹痛(多有明确时间点)+腹膜刺激征+膈下游离气体(肝浊音界消失→银标准) 2急性穿孔明确诊断首选检查：立位腹平片(金标准) 3.急性穿孔的治疗：首选手术治疗；青壮年、空腹、一般情况好→可保守治疗 1.保守治疗最重要的措施：持续胃肠减压 2.急性穿孔最有意义的体征：肝浊音界消失或缩小 3.溃疡急性穿孔常见于：胃小弯和十二指肠前壁 4.透壁性溃疡发生于：胃和十二指肠后壁
临床
突发上腹痛+腹膜刺激征+肠鸣音减弱+膈下游离气体 (肝浊音界消失→银标准)+首选立位腹平片(金标准)
一般不伴代谢性碱中毒
部位
•急性穿孔→胃小弯和十二指肠前壁 •慢性穿孔(透壁性、出血)→胃和十二指肠后壁
十二指肠前壁(急性穿孔)：发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。 十二指肠后壁(慢性穿孔)： ①溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔而在局部形成包裹性积液，称为慢性穿孔(穿透性溃疡) ②穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部 急性穿孔：前壁，平着胃网膜→腹膜炎(快速转移性右下腹痛)→阑尾与溃疡鉴别点 慢性穿孔(穿透、大出血)：后壁，外面有组织器官挡着 ①胃溃疡并发穿孔或大出血好发于胃小弯(胃小弯胃角)。 ②十二指肠溃疡并发急性穿孔好发于十二指肠前壁。 ③十二指肠溃疡并发慢性穿孔好发于十二指肠后壁。 ④十二指肠溃疡并发大出血好发于十二指肠后壁。
走后门要大出血(穿透) 十二指肠前壁→穿孔 十二指肠后壁→出血
治疗
①急性溃疡穿孔→穿孔修补术 ②根治性手术→胃大部切除术 ③青壮年、空腹、一般情况好→可保守治疗
保守治疗最重要的措施 →持续胃肠减压
③瘢痕性幽门梗阻→胃镜
(三)输出道梗阻：临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。多由DU或幽门管溃疡反复发作所致，炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而缓解；严重瘢痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻。 •大多由DU和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织充血、水肿致幽门反射性痉挛，内科治疗通常有效，为功能性输出道梗阻。反之，因溃疡愈合，瘢痕组织收缩粘连而阻塞幽门通道，需行内镜下扩张或外科手术治疗，为器质性输出道梗阻。 •梗阻引起胃潴留、呕吐为主要症状。呕吐时量大，内含发酵宿食，呕吐后患者可感舒适轻松。反复大量呕吐可致低钾低氯性碱中毒，呼吸短促、四肢无力、烦躁不安或手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型及上腹部振水音，也是幽门梗阻的特征性体征。 核心考点 1.诊断关键词：长期大量呕吐、呕吐物含有宿食 2.确诊首选检查：胃镜 3.治疗：瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症；水肿或痉挛性幽门梗阻可保守治疗 1.最容易出现的水电解质失衡：低钠、低钾、低氯、代谢性碱中毒 2.最容易并发幽门梗阻的溃疡：十二指肠球部或幽门管溃疡
临床
腹痛与反复呕吐+隔夜宿食(酸臭味)+呕吐后缓解+胃型 +不含胰液和胆汁+胃蠕动波+震水音(最有价值的体征)
并发症
•最常见电解质紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒 •易并发幽门梗阻：十二指肠球部或幽门管溃疡
治疗
•手术绝对适应症→减轻胃壁水肿，不能急诊手术 (术前2-3天胃肠减压+高渗盐水洗胃) •水肿或痉挛性幽门梗阻：可保守治疗
拓展
多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡反复发作所致。 ①炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗，溃疡愈合而消失。 ②瘢痕收缩或与周围组织粘连(即瘢痕性幽门梗阻)而阻塞胃流出道，则呈持续性梗阻，需要手术治疗。 ③症状：明显上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食(发酵酸性宿食)；严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降、营养不良。 ④体征：可见胃蠕动波及震水声(最有价值的体征)。 ⑤诊断："幽门梗阻=呕吐物(为隔夜宿食，不含胆汁)+震水声阳性+呕吐后症状缓解" •呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大 •呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁和胰液 •严重呕吐引起水电解质丢失→脱水、低钾低氯碱中毒 ①呕吐后腹痛减轻——幽门梗阻、肠梗阻等； 呕吐后腹痛不减轻——胰腺炎、碱性反流性胃炎 ②幽门梗阻最有价值(金标准)的检查手段是胃镜。 钡餐检查显示24小时仍有钡剂存留。 ③瘢痕性幽门梗阻：胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证
④癌变(＜1％)→胃镜
(四)癌变：反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。DU一般不发生癌变。胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。 有长期GCU病史，顽固不愈，近来体重明显减轻和粪隐血试验持续阳性者，需内镜检查除外癌变。DU一般不会引起癌变。 核心考点 1.诊断关键词：大于50岁中老年患者；慢性上腹部疼痛(无规律)、消瘦、贫血；左锁骨上肿大淋巴结 2.确诊首选检查：胃镜活检 3.首选的治疗：手术治疗 1.胃癌最好发部位：胃窦 2.胃癌最常见的病理类型：腺癌 3.胃癌最主要的转移途径：淋巴转移 4.胃癌血行转移最常见部位：肝脏 5.早期胃癌：癌仅限于黏膜或黏膜膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
特点
胃溃疡癌变率＜1%，十二指肠溃疡一般不癌变。
部位
•早期胃癌：未侵及肌层(无论大小和有无淋巴结转移) •最好发部位：胃窦→腺癌→淋巴道转移(左锁骨上)
临床
腹痛性质改变+消瘦+黑便+胃镜活检(首选检查)→手术
鉴别诊断
鉴别诊断
(一)诊断：慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史等是疑诊PU的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道钡剂发现龛影，可以诊断溃疡，但难以区分其良恶性。病史是诊断消化性溃疡的初步依据，内镜检查和病理是确诊溃疡特征的手段，而对溃疡病因的诊断有助于确定治疗方案。 (二)鉴别诊断 1.胃癌：内镜活组织病理检查。怀疑恶性溃疡者，多处内镜下活检，阴性者短期内复查内镜并再次活检。典型胃癌溃疡形态多不规则，常＞2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。 2.功能性消化不良：常表现为上腹疼痛、反酸、暧气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状可酷似消化性溃疡。 3.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，常位于右上腹，并放射至背部，对伴有发热、黄疸的典型病例易作出鉴别；对不典型患者，则需借助腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。 4.胃泌素瘤：又称Zollinger-Ellison综合征，是一种神经内分泌肿瘤，肿瘤往往较小，生长慢，能够分泌大量胃泌素，引起多发性、不典型部位的难治性溃疡，常并发出血、穿孔，并伴有腹泻和明显消瘦。胃酸和血清胃泌素检测有助于胃泌素瘤定性诊断(基础胃酸＞15mmol/h，同时胃酸pH＜2时，血清胃泌素＞1000pg/ml)，生长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位，超声内镜及穿刺可提高诊断肿瘤的敏感度和特异度。 5.克罗恩病：累及胃和十二指肠的较少，少数有烧心、上腹痛和呕吐等症状。内镜下表现为深溃疡，周围充血、结节样隆起或狭窄。鉴别诊断借助于超声内镜、影像学检查、肠镜和病理检查。
胃癌
内镜+活检检查：怀疑恶性溃疡者，多处内镜下活检： 典型胃癌溃疡形态多不规则，常＞2cm，边缘呈结节状， 底部凹凸不平、覆污秽状苔。
功能性消化不良
常表现为上腹疼痛、反酸、暧气、烧心、上腹饱胀、 恶心呕吐、食欲减退等
慢性胆囊炎和胆石症
疼痛与进食油腻有关，常位于右上腹，并放射至背部 •典型病例：伴有发热、黄疸； •不典型病例：腹部B超或内镜下逆行胆管造影检查。
胃泌素瘤
定义
Zollinger-Ellison综合征，一种胃肠胰神经内分泌肿瘤； 促胃液素瘤通常较小，约80%位于"促胃液素瘤"三角区内
特征
以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症(出血&穿孔) 对正规抗溃疡药物疗效差，可见腹泻，消瘦，高胃酸分泌 血促胃液素水平升高等为特征。
检查
定性诊断：胃酸和血清胃泌素检测(基础胃酸＞15mmol/h 同时胃酸pH＜2时，血清胃泌素＞1000pg/ml)； 定位诊断：生长抑素受体显像有助于80%肿瘤的定位； 超声内镜及穿刺可提高诊断肿瘤的敏感度和特异度。
克罗恩病
内镜下：深溃疡，周围充血、结节样隆起或狭窄。
慢性病程，周期性发作， 节律性上腹痛，NSAIDs史 是疑诊PU的重要病史。
【诊断】 慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史等是疑诊PU的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道钡剂发现龛影，可以诊断溃疡，但难以区分其良恶性。 【鉴别诊断】 1.其他引起慢性上腹痛的疾病：PU诊断确立，但部分病人在PU愈合后仍有症状或症状不缓解，应注意诱因是否解除，是否有慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等与PU并存。 2.胃癌：胃镜发现胃溃疡时，应注意与恶性溃疡相鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常＞2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。 3.促胃液素瘤(Zollinger-Ellison，卓-艾综合征)：促胃液素瘤系一种胃肠胰神经内分泌肿瘤。促胃液素由胃、上段小肠黏膜的G细胞分泌，具有促进胃酸分泌、细胞增殖、胃肠运动等作用。促胃液素瘤以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等为特征。促胃液素瘤通常较小，约80%位于"促胃液素瘤"三角区内，即胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内，其他少见的部位包括胃、肝脏、骨骼、心脏、卵巢、淋巴结等；50%以上的促胃液素瘤为恶性，部分病人发现时已有转移。临床疑诊时，应检测血促胃液素水平；增强CT或磁共振扫描有助于发现肿瘤部位。PPI可减少胃酸分泌、控制症状，应尽可能手术切除肿瘤。
GU与DU
良性与恶性