导图社区 住院药房自动摆药机摆药差错率高
这张图是住院药房自动摆药机摆药差错原因的鱼骨图分析。图中从人、料、法、机、环五个方面展开。“人”涉及保养、操作等多方面失误;“料”包含药品本身及包装问题;“法”有制度、培训等不足;“机”是机器程序及分包等故障;“环”指温湿度等环境因素。该图全面呈现了摆药差错原因,推荐药房工作人员使用,以针对性改进,降低摆药差错率。
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住院药房 自动摆药机 摆药差错率高
人
药盒保养不当
外摆错误
药盒放错
意识不强
医嘱错误
培训不到位
加药不及时
没挑碎片
加药错误
核对错误
机
窜包
多包药品
漏包药品
压碎药品
包入碎片
分包故障
程序不完善
料
药品大小差异
色带模糊
包药纸受潮
厂家片剂差异
药盒磨损
药盒不匹配
一包药品过多
法
缺少sop
缺乏后期监督
培训不全面
制度不完善
环
湿度过高
温度过高
工作量大