在DRG单独预算建立之前,定点医疗机构DRG月度拨付金额纳入医疗机构总额控制结算。待逐步建立DRG单独预算后,按DRG总额预算付费结算
入组病例基金支付费用按国家有关规定计算（计算公式见附件）
有下列情形之一的,定点医疗机构可根据资源消耗等情况，定点医疗机构于每月10日前向市、区县（自治县）医疗保障经办机构申请参保患者按项目付费,进行单议结算
（二）已在市医疗保障行政部门备案的医疗服务新项目。可暂先按项目付费执行一年后,再根据数据进行测算,修订该病种分组的支付标准
（四）经市医疗保障经办机构组织专家评议可申请按项目付费的其他情况
定点医疗机构应严格控制单议结算的患者数量,每月结算时当年累计申请单议结算人次不得超过年初至当期本院DRG总出院人次的3%
医保经办机构与定点医疗机构按照“月度预拨、年终清算”的方式进行医疗费用结算
(一)月度结算
医保经办机构每月按定点医疗机构DRG病例发生费用进行月度预拨,预拨时按DRG统筹基金支付费用的3%预留质量保证金,用于年度质量考核清算（考核办法由市医疗保障行政部门另行制定）
定点医疗机构DRG月度拨付金额=定点医疗机构DRG月度结算金额×97%
DRG月度结算针对定点医疗机构部分特殊病例按以下原则结算
1.已实行按单病种、床日、日间手术结算的病例暂按原支付方式结算
2.住院总费用高于DRG支付标准3倍（含3倍）的入组病例,定义为费用极高病例。为了保证危急重症患者得到及时有效的治疗,鼓励定点医疗机构收治危急重症患者,此类病例按项目结算。但费用极高病例人次不得超出当期本院该病组出院人次的5%。如果超过5%,则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序,取排序在前5%的人次所对应的病例按项目进行月度结算,其余超出病例按DRG支付标准进行月度结算
3.住院总费用低于DRG支付标准30%（含30%）的入组病例,定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率,费用极低病例按项目直接进行月度结算
4.住院天数小于2天或大于60天的病例原则上按项目进行月度结算
6.以下情况相关费用按最低权重组进行月度结算
⑶由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例
⑷手术或操作编码与主要诊断不匹配导致的不能正常入组的病例
（二）年度清算
医保经办机构于每年3月底前开展定点医疗机构上年度DRG年终清算
（一）不稳定病组
对于不稳定病组的病例,年末组内病例数超过5例后,重新计算权重值,确定付费标准。如果病例数仍≤5例的，年终清算时按项目核算
（二）基础组
1.当实际发生基金支出费用低于基础组基金总额预算指标85%（含）时,按实际发生支付
2.当实际发生基金支出费用在基础组基金总额预算指标85%-100%（含）之间,基础组基金总额预算结余部分的50%纳入基础组支付
计算公式为:
定点医疗机构基础组清算应拨付额=定点医疗机构基础组实际发生基金支出费用×调节系数
调节系数=(全市基础组实际发生基金支出费用+基础组预算结余部分的50%)÷全市基础组实际发生基金支出费用
3.当实际发生基金支出费用在基础组基金总额预算指标100%以上的,超出基础组基金总额预算指标15%（含）以内部分,由DRG住院风险金分担50%,其余部分由定点医疗机构承担
计算公式为:
定点医疗机构基础组清算应拨付额=定点医疗机构基础组实际发生基金支出费用×调节系数
调节系数=(全市基础组实际发生基金支出费用+超出基础组总额预算15%(含)以内部分的50%)÷全市基础组实际发生基金支出费用
（三）非基础组
1.当实际发生基金支出费用低于非基础组基金总额预算指标85%（含）时,按实际发生支付
2.当实际发生基金支出费用在非基础组基金总额预算指标85%-100%（含）之间,非基础组基金总额预算结余部分的50%纳入非基础组支付
计算公式为:
定点医疗机构非基础组清算应拨付额=定点医疗机构非基础组实际发生基金支出费用×调节系数
调节系数=(全市非基础组实际发生基金支出费用+非基础组预算结余部分的50%)÷全市非基础组实际发生基金支出费用
3.当实际发生基金支出费用在非基础组基金总额预算指标100%以上的,超出非基础组基金总额预算15%（含）以内部分,由DRG住院风险金分担50%,其余部分由定点医疗机构承担
计算公式为：
定点医疗机构非基础组清算应拨付额=定点医疗机构非基础组实际发生基金支出费用×调节系数
调节系数=(全市非基础组实际发生基金支出费用+超出非基础组总额预算15%(含)以内部分的50%)÷全市非基础组实际发生基金支出费用
（四）基础组和非基础组预算结余指标可互相调剂使用。基础组和非基础组预算超支医保基金分担金额在DRG住院风险金额度范围内安排,超过DRG住院风险金部分医保基金不再分担
定点医疗机构应当在参保患者出院后及时完成病案审核,按照医疗保障基金结算清单标准、医疗保障疾病分类及代码标准等国家颁布的各项医保标准,在出院结算之日起10日内通过医保信息系统向医疗保障经办机构上传参保患者医保结算清单及相关数据信息,每月10日（含）前完成上月病例上传
医保经办机构应当及时对定点医疗机构上传的DRG结算信息进行疾病标准认定、费用明细合理性、编码合规性等内容的审核,对审核中发现的DRG异常入组等情况及时反馈定点医疗机构,并根据审核情况,及时制定基金支付计划,按照协议约定拨付医疗费用并反馈结算明细
