心血管系统疾病

这是一篇关于病理学中心血管系统疾病的思维导图，心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管，可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。

9. 心血管系统疾病

• 动脉粥样硬化⭐️⭐️⭐️
  • atherosclerosis，AS
  • 概念⭐️⭐️⭐️
    • 以血管内膜形成粥瘤（atheroma）或纤维斑块（fibrous plaque）为特征，主要累及大动脉和中等动脉，致脉管变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变
      • 动脉硬化
        • AS
          • 最常见且最危险
        • 动脉中层钙化
          • 中膜的钙盐沉积
            • 少见，老年人的中等肌型动脉
        • 细动脉硬化
          • 细小动脉的玻璃样变
            • 高血压病和糖尿病
    • 中动脉粥样硬化危害最大
  • 病因
    • 高脂血症
      • 血浆总胆固醇TC、甘油三酯TG、LDL、VLDL增高
        • 致AS因子
        • ox-LDL（氧化LDL），最重要，具有细胞毒性
      • HDL减少
        • 预防AS
          • 胆固醇逆向转运机制
          • 抗氧化作用，防止LDL氧化
          • 竞争性抑制LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取
    • 高血压
      • 机械性压力和冲击，引起血管内皮细胞损伤，脂质蛋白易渗入内膜，单核细胞和血小板黏附并迁入内膜，中膜SMC迁入内膜
    • 疾病
      • 糖尿病
        • 血中TG、VLDL明显增高，HDL较低， 高血糖致LDL氧化
      • 高胰岛素血症
        • 促进SMC增生
      • 甲状腺功能减退和肾病综合征
        • TC、LDL增高
    • 吸烟
      • 血中高浓度CO造成血管内皮细胞缺氧性损伤
    • 代谢综合征MS
      • 合并有高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征，LDL升高和HDL降低
  • 发病机制
    • 脂质渗入学说
    • 内皮损伤学说 损伤-应答反应学说
      • 内皮损伤
        • 内皮细胞损伤，通透性增加，脂蛋白过量进入动脉壁
          • 首要条件
      • 泡沫细胞
        • 单核细胞源性泡沫细胞
        • SMC源性泡沫细胞
    • 动脉SMC作用
    • 慢性炎症学说
  • 病理变化⭐️⭐️⭐️
    • 基本病理变化
      • 脂纹
        • 肉眼可见的最早病变
        • 主动脉后壁及其分支开口处
        • 点状或条纹状不隆起或微隆起于内膜的病灶
        • 大量泡沫细胞聚集，脂质成分
      • 纤维斑块
        • 内膜表面见散在不规则隆起的斑块，颜色浅黄、灰白色或瓷白色
        • 纤维帽：大量胶原纤维（玻璃样变）、蛋白聚糖、散在的SMA
        • 下有：数量不等的泡沫细胞、增生SMC、细胞外基质、炎症细胞
      • 粥样斑块/粥瘤
        • 典型病变
        • 内膜面可见明显的灰黄色斑块
        • 纤维帽
          • 下有大量坏死崩解产物、胆固醇结晶、边缘出现肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞
      • 继发性病变
        • 斑块内出血
        • 斑块破裂
        • 血栓形成
        • 钙化
        • 动脉瘤形成
          • 最严重
        • 血管腔狭窄
    • 主要动脉的病理变化
      • 主动脉粥样硬化
        • 主动脉后壁及其分支开口处
        • 腹主动脉病变最严重
      • 冠状动脉粥样硬化
        • 左前降支（40%～50%）、右主干（30%～40%）、左主干和左旋支（15%～20%）、后降支
      • 冠状动脉粥样硬化性心脏病
        • 冠心病CHD
        • 因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称为缺血性心脏病（IHD）
        • 主要临床表现
          • 心绞痛
            • 短暂缺血
            • 心前区疼痛、放射左上肢
          • 心肌梗死MI
            • 持续缺血
            • 心内膜下MI
              • 心室侧壁内侧1/3的心肌、波及肉柱和乳头肌
              • 多发、小灶、不规则
              • 严重致环形梗死
            • 透壁性MI 区域性MI
              • 左心室前壁
              • 典型
              • 左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌
            • 病理变化
              • 苍白色梗死灶 6h
                • 土黄色梗死灶 8～9h
                  • 收缩带
                    • 充血出血带 4d
                      • 肉芽组织 7d～2w
                        • 瘢痕组织 3w后
            • MI并发症
              • 心力衰竭、心脏破裂（严重）、室壁瘤、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎、心率失常
          • 心肌纤维化
            • 持续反复缺血缺氧
            • 左心室
          • 冠状动脉性猝死
            • 急性缺血
      • 颈动脉及脑动脉粥样硬化
        • 管腔狭窄——脑萎缩
        • 管腔阻塞——脑梗死（脑软化）
        • 形成动脉瘤（Willis环部） 血压突然升高时——脑出血
      • 肾动脉粥样硬化
        • 肾动脉开口处及主动脉近侧端
        • 肾动脉硬化引起肾梗死
        • 严重者形成动脉粥样硬化性固缩肾
      • 四肢动脉粥样硬化
      • 肠系膜动脉粥样硬化
• 高血压病⭐️⭐️⭐️
  • high blood pressure，HBP
  • 血压BP⭐️⭐️⭐️
    • 体循环动脉血压ABP
      • 心室收缩射血
      • 循环血量
      • 动脉管壁顺应性
      • 周围动脉阻力
  • 概念
    • 原发性高血压是以细小动脉硬化为基本病变的全身性疾病
      • 细动脉：无肌型小动脉，平滑肌1～2层 小动脉：肌型小动脉，平滑肌层数>2层
    • 收缩压>=140mmHg或 舒张压>=90mmHg
  • 分类
    • 原发性或特发性高血压 90～95%
      • 高血压病
    • 继发性高血压 5～10%
      • 指患有某些疾病时出现的血压升高
    • 特殊类型高血压
      • 妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象
  • 病因
  • 发病机制
    • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
      • 血管紧张素II是高血压发病中的中心环节
  • 病理变化
    • 原发性高血压
      • 良性高血压/缓进型高血压 90～95%⭐️⭐️⭐️
        • 细小动脉硬化（玻璃样变）
        • 中老年 肾衰发生晚 死因：脑血管意外
        • 分期
          • 功能紊乱期
            • 全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，无器质性病变
            • 波动性血压升高
          • 动脉病变期
            • 易累及肾的入球动脉、视网膜动脉和脾的中心动脉
            • 明显血压升高
          • 内脏病变期
            • 心脏病变
              • 高血压性心脏病
              • 左心室代偿性肥大（可达400g） 左心室壁增厚（1.5～2.0）（正常值<1）
              • 早期：向心性肥大——室壁增厚，心腔缩小
              • 晚期：离心性肥大——室壁增厚，心腔扩大
              • 严重者：心力衰竭，预后不良
            • 肾脏病变
              • 高血压——肾萎缩
                • 球、管萎缩——凹陷 周围代偿性肥大—隆起
                  • 原发性颗粒性固缩肾
                    • 继发性颗粒性固缩肾
                      • 慢性肾小球肾炎
                    • 大瘢痕性肾萎缩
                      • 慢性肾盂肾炎
              • 早期——一般不出现肾功能障碍 晚期——水肿、蛋白尿、肾病综合征 严重者——尿毒症
            • 脑病变
              • 脑水肿或高血压脑病
                • 颅内压增高，三主征
              • 脑软化
                • 微梗死灶
              • 脑出血
                • 基底节（豆状核区）、内囊 （豆纹动脉——脑膜中动脉）
                • 颅内压增高，三偏征
            • 视网膜病变
              • 视网膜中央动脉
      • 恶性高血压/急进型高血压 5～10%
        • 肾脏细小动脉管壁纤维素性坏死
        • 青少年 肾衰发生早 死因：急性肾衰竭
        • 主要累及肾
        • 特征性病变
          • 坏死性细动脉炎
          • 增生性小动脉炎
            • SMC增生——动脉内膜增厚
              • 洋葱皮样增厚
• 风湿病⭐️⭐️⭐️
  • rheumatism
  • 概念
    • 一种与A组阝型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病
      • 结缔组织病/胶原病
        • 风湿病、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮
    • 纤维素样坏死，主要累及全身结缔组织及血管，如心脏、关节、血管等
    • 常形成特征性风湿肉芽肿即Aschoff小体（风湿小体）
  • 病因
    • A组溶血性链球菌感染
      • M蛋白——致风湿源性的标记（交叉抗原性）
    • 自身免疫反应机制
    • 遗传易感性
      • CD3高，HLA-DR4高
    • 链球菌毒素学说
  • 基本病理变化
    • 变质渗出期 1m
      • 结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维素样坏死
    • 增生期或肉芽肿期 2～3m
      • 风湿小体
        • 由聚集于纤维素样坏死灶内的成群风湿细胞及少量的淋巴细胞和浆细胞构成
        • 风湿细胞
          • 阿绍夫细胞，由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质后转变而来
          • 染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状
    • 纤维化期或硬化期 2～3m
      • 风湿小体中的坏死组织逐渐被吸收
        • 风湿细胞——成纤维细胞
        • 风湿小体—纤维化——梭形小瘢痕
  • 各器官病变
    • 风湿性心脏病 ⭐️⭐️⭐️
      • 风湿性心内膜炎
        • 累及：心瓣膜（常二尖瓣）闭锁缘上
        • 黏液样变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润
        • 疣状赘生物
          • 病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上，不易脱落
          • 白色血栓：血小板和纤维蛋白构成，伴小灶状纤维素样坏死
        • 瓣膜口狭窄或关闭不全—内膜灶状增厚
          • McCallum斑
            • 左心房
      • 风湿性心肌炎
        • 累及：心肌间质结缔组织（左心室、室间隔、左心房及左心耳等）
        • 间质水肿
          • 可见风湿小体
        • 在儿童：可发生急性充血性心力衰竭
      • 风湿性心外膜炎
        • 累及：心外膜脏层（心包）
        • 浆液性或纤维素性炎症
          • 浆液渗出——心外膜腔积液
          • 纤维素渗出——绒毛心
            • 缩窄性心外膜炎
    • 风湿性关节炎
      • 大关节
        • 游走性，反复发作性
          • 不留后遗症
      • 关节腔内有浆液及纤维蛋白渗出，临近软组织内可见不典型风湿小体
    • 皮肤病变
      • 环形红斑
        • 渗出性病变
          • 躯干四肢皮肤
          • 血管充血，血管周围水肿
      • 皮下结节
        • 增生性病变
          • 关节附近伸侧面皮下结缔组织
          • 结节中心为大片状纤维素样坏死物， 周围为呈放射状排列的风湿细胞和成纤维细胞， 炎细胞浸润
    • 风湿性动脉炎
      • 急性期：纤维素样坏死，淋巴细胞浸润，风湿小体形成
      • 病变后期：血管壁纤维化增厚，管腔狭窄，可并发血栓形成
    • 风湿性脑病
      • 5～12岁，女孩较多
      • 脑的风湿性动脉炎和皮质下脑炎
      • 神经细胞变性，胶质细胞增生及胶质结节形成
        • 锥体外系受累时——小舞蹈病
• 动脉瘤⭐️
  • aneurysm
  • 概念
    • 指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性局限性扩张
  • 分类
    • 先天性
    • 后天性
      • 继发于AS、细菌感染和梅毒等
• 先天性心脏病⭐️
  • 房间隔缺损
  • 室间隔缺损
  • 法洛四联症
    • 室间隔缺损 肺动脉口狭窄 主动脉骑跨 右心室肥厚
      • 靴形心
  • 动脉导管未闭
  • 主动脉缩窄
  • 大动脉移位
• 心包炎⭐️
  • pericarditis
  • 概念
    • 由病原微生物（主要为细菌）和某些代谢产物引起的脏曾、壁层心外膜发生的炎症反应
  • 急性心包炎
    • 浆液性心包炎
    • 纤维素性及浆液纤维素性心包炎
    • 化脓性心包炎
    • 出血性心包炎
      • 结核杆菌
  • 慢性心包炎
    • 非特殊型慢性心包炎
    • 特殊型慢性心包炎
      • 黏连性纵隔心包炎
      • 缩窄性心包炎
• 心肌炎⭐️⭐️
  • myocarditis
  • 概念
    • 各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变
  • 病毒性心肌炎
    • 柯萨奇病毒、ECHO病毒、流行性感冒病毒
    • 淋巴细胞、单核细胞
  • 细菌性心肌炎
    • 中性粒细胞
  • 孤立性心肌炎
    • 弥漫性间质性（普通）
    • 特发性巨细胞性心肌炎
      • 肉芽肿形成
  • 免疫反应性心肌炎
• 心肌病⭐️⭐️
  • cardiomyopathy
  • 概念
    • 以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病，不明
  • 扩张型心肌病
    • 常见
    • 心肌增厚、心内膜增厚
    • 二尖瓣、三尖瓣关闭不全
  • 肥厚型心肌病
    • 心室肥厚、心室腔变小、室间隔不均肥厚、二尖瓣肥厚 巨大线粒体
  • 限制型心肌病
    • 心腔狭窄、心内膜增厚
  • 致心律失常性右室心肌病
    • 心室壁变薄
  • 特异性心肌病
    • 克山病—硒
• 心瓣膜病⭐️⭐️
  • 概念
    • 指心瓣膜受各种原因损伤后或先天型发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍，最常见的慢性心脏病之一
      • 肺淤血 肺动脉高压 大循环淤血
    • 主要二尖瓣受累
  • 二尖瓣狭窄
    • 风湿心内膜炎 感染性心内膜炎
      • 左房大—左心衰—右室大—右心衰
        • 颈静脉怒张，肝淤血肿大
      • 心尖区舒张期隆隆样杂音
    • 梨形心
  • 二尖瓣关闭不全
    • 风湿性心内膜炎 亚急性心内膜炎
      • 左房大—左房衰—左室大
      • 心尖区收缩期吹风样杂音
    • 球形心
  • 主动脉瓣狭窄
    • 风湿性主动脉炎
      • 左室大—左心衰—右心衰
      • 主动脉瓣区粗糙、喷射性收缩期杂音
    • 靴形心
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 风湿性主动脉炎
      • 左心大—左心衰—右心大—右心衰
        • 水冲脉
      • 主动脉瓣区舒张期吹风样杂音
    • 内科靴形心
• 感染性心内膜炎⭐️⭐️
  • infective endocarditis，IE
  • 概念
    • 是由病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病，常伴有赘生物的形成。常见病原体：链球菌
  • 病因
  • 病理变化
    • 器质性心血管疾病患者
      • 风湿性心瓣膜病
    • 人工瓣膜
      • 早期
        • 手术感染
          • 表皮葡萄球菌
      • 晚期
        • 一过性菌血症
          • 金葡菌
    • 自体瓣膜
      • 急性感染性心内膜炎
        • 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌
        • 脓毒血症、败血症
        • 常累及二尖瓣和主动脉瓣
        • 形成赘生物——脱落后形成含菌性栓子
      • 亚急性感染性心内膜炎
        • 草绿色链球菌、肠球菌
        • 菌血症
        • 常累及二尖瓣和主动脉瓣
          • 主要累及已病变瓣膜
        • 赘生物引起动脉性栓塞——脑栓塞
          • 常为无菌性梗死（有毒素）
        • 变态反应
          • 微栓塞——局灶性或弥漫性肾炎
            • Osler小结
        • 败血症
  • 三种心内膜炎比较