临床检验

这是一个临床检验的思维导图，介绍了尿液和肾功能检查、血常规和血细胞形态检查、骨髓血细胞形态检测、病原学检查、肝脏病常用实验检查、免疫学检查等方面的内容。

临床检验

• 尿液和肾功能检查
  • 尿液常规检验
    • 一般检查
      • 标本采集与保存
        • 容量要求、避免污染、无干扰化学物质，标记收集尿量12ml，细菌培养用无菌容器收集
        • 尿标本种类；标本收集后2h内完成检测
      • 一般性状检测
        • 尿量、外观、气味、酸碱反应和比重
      • 化学检测
        • 尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原、亚硝酸盐、潜血、白细胞酯酶、维生素C
      • 尿沉渣镜检
        • 细胞、管型、结晶
  • 肾脏功能相关的检验
  • 常见肾脏疾病的实验诊断
• 血常规和血细胞形态检查
  • 血液的一般检查
    • 血常规
      • 新鲜全血EDTA抗凝
      • 红细胞
        • 红细胞数RBC、血红蛋白Hb、红细胞比容Hct
        • 临床意义
          • RBC和 Hb增多 1.相对增多：是指血浆容量减少，红细胞容量相对增加 2.绝对增多：红细胞增多症（原发、继发） RBC和Hb减少 1.生理性减少：生理性贫血（靑少年、孕妇、老年人） 2.病理性减少：各种类型贫血(生成减少、破坏增多、丢失增多）
      • 白细胞
        • 白细胞计数
          • 0.5×109/L低于此值，病人有高度易感染性 3×109/L低于此值为白细胞减少症 11×109/L高于此值为白细胞增多 30×109/L高于此值，提示类白血病或可能为白血病
        • 白细胞分类
          • 中性粒细胞
            • 1.中性粒细胞生理性增多 1）年龄 2）日间变化 3）妊娠与分娩 4)运动、温度等 2.中性粒细胞病理性增多 1）急性感染 2）严重的损伤或大量血细胞破坏 3）急性大出血 4）急性中毒 5）肿瘤性增多 3.中性粒细胞减少（Neutropenia）： N< 1.5×109/L为粒细胞减少症； <0.5 ×109/L为粒细胞缺乏症。 1）某些感染 2）某些血液病 3）慢性理、化损伤 4）自身免疫性疾病 5）脾功能亢进
          • 淋巴细胞
            • 1.淋巴细胞增多 (1)某些传染病：如风疹、百日咳等 (2)某些传染病恢复期和肾移植术后发生排斥反应时 (3)急、慢性淋巴细胞性白血病 (4)某些慢性感染:如结核病(WBC总数正常) (5)各种引起N↓的原因均可导致L相对增多，如再障 2.淋巴细胞减少 (1)多见于传染病急性期，长期接触放射线，细胞免疫缺陷等 (2)各种引起N↑的原因均可导致L相对减少
          • 单核细胞
            • 1.单核细胞增多 (1)某些感染:如结核，伤寒，亚急性感染性心内膜炎或某些感染的恢复期 (2)某些寄生虫病：如疟疾，黑热病等 (3)某些血液病：单核细胞性白血病，恶性组织细胞病及骨髓增生异常综合征等 2.单核细胞减少：意义不大
          • 嗜酸性粒细胞
            • 1.嗜酸性粒细胞增多 （1）过敏性疾患 （2）某些传染病 （3）慢性粒细胞性白血病 (4）伴嗜酸性粒细胞增多急性白血病 2.嗜酸性粒细胞减少 见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素后
          • 嗜碱性粒细胞
            • 1.嗜碱性粒细胞增多 (1)慢粒：嗜碱性粒细胞可>10％ (2)骨髓增生性疾病：如真性红细胞增多症 (3)其他，如淋巴细胞瘤，脾切后和某些转移癌 2.嗜碱性粒细胞减少：意义不大
      • 血小板
        • 血小板数、血小板平均容积MPV、血小板体积分布宽度PDW
        • 临床意义
          • 1.增多： ①原发性增多，见增殖性疾病； ②反应性增多，见感染、急性出血等； 2.减少： ①血小板生成减少，如急白、再障、药物的毒性作用等； ②血小板破坏过多和消耗亢进，如上呼吸道感染、ITP、自身免疫性疾病、DIC等
    • 网织红细胞
      • 新鲜全血EDTA抗凝或末梢全血
      • 临床意义 评价骨髓造血功能 在治疗中的应用 骨髓有白血病、肿瘤浸润时，血液中Ret也可呈不规则的病理性轻度增多，为病理刺激所致。 再障、纯红再障下降
    • 血细胞沉降率
      • 新鲜全血枸缘酸钠抗凝
      • 指红细胞在一定条件下在血浆中的沉降速率
      • 临床意义
        • 生理性增快 月经期、妊娠3个月以上孕妇及60岁以上老年人可轻度增快。 病理性增快 ①各种炎症；②组织损伤或坏死；③恶性肿瘤；④引起球蛋白增高的疾病；⑤其他。 血沉增快也反映了红细胞的聚集性。
  • 外周血细胞形态学检查
    • 外周红细胞形态检查
      • 正常红细胞形态 呈淡红色双凹圆盘状，大小基本均匀，直径6～9µm，中心淡染区是直径的1/3 ～ 2/5
      • 异常红细胞：大小不均、球形RBC、椭圆形rbc、镰型、靶型、棘形、嗜碱性点彩RBC、染色质小体H-J、卡波环
    • 外周白细胞形态检查
      • 中性粒细胞形态异常 1）大小不均 2）中毒颗粒 3）空泡变性 4）杜勒小体 5）退行性变 6）棒状小体
      • 核象变化
        • 核左移
          • 伴白细胞总数增高的核左移称再生性移，常见于急 性化脓性感染，如大叶性肺炎等。 ★白细胞总数不增加或减低的核左移称退行性左移， 常见于严重感染、机体抵抗力低下时，如伤寒、感 染中毒性休克的败血症等。
        • 核右移
          • 中性粒细胞核出现4、5叶（正常时多为3叶，占50~70%）或更多，其百分数 > 3%。这是造血功能衰退或造血物质缺乏的表现。常见于巨幼细胞性贫血和使用抗代谢药物后。此外，在疾病进行期突然出现核象右移，提示预后不良
    • 血小板与寄生虫的检查
      • 形态检查
        • 圆盘状无核细胞，直径2～3µm，约为红细胞1/3～1/2，Wright染色下胞质内充满紫红色颗粒 。
  • 溶血性贫血实验室检查
    • 各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。 指骨髓代偿能力足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血时称溶血性疾患
    • 分类
      • 按因素
        • RBC内在因素 ➊ 遗传性 RBC膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症 等 RBC酶缺陷：G-6PD缺乏症 珠蛋白异常：地中海贫血（量异常）、异常血红蛋白病（质异常） ➋获得性： PNH 2. RBC外在因素（获得性） 免疫性溶贫: ➊AIHA 、➋ 同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症、血型不合输血反应。 物理或机械损伤性：人造瓣膜、大面积烧伤、放射损伤等。 化学药物和生物因素：疟疾、溶血性练球菌、蛇毒；苯类、磺铵类、坤和铅等 脾亢: 单核巨噬细胞功能亢进
      • 发生部位
        • 血管内溶血：RBC在血管内破坏 见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血、PNH 血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏 脾亢、遗传性球形红细胞增多症
    • 临床表现
      • 急性溶血
        • 茶色、酱油色尿，四肢腰背痛、高热头痛呕吐面色苍白
      • 慢性溶血
        • 贫血、黄疸脾大
    • 诊断
      • 红细胞破坏增加
        • (1)RBC寿命测定:51Cr同位素标记 (2)血浆游离血红蛋白测定（plasma free hemoglobin） (3)血清结合珠蛋白 （haptoglobin， Hp) (4)尿含铁血黄素试验(Rous test)* (5)血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）* （6）外周血红细胞形态改变* （7）血清胆红素（TBIL）增高，以IBIL增高为主* (8)血清乳酸脱氢酶（LDH）*
      • 寻找红细胞代偿增生的依据
        • 网织红细胞增高； 外周血可见有核红细胞； RBC形态异常：容易见嗜多色性、Howell-Jolly小体、cabot环、嗜碱性点彩RBC、RBC碎片
      • 寻找溶血原因
        • 1.红细胞渗透脆性试验*：增高：球形细胞增多；减低：地中海贫血 2.PNH 3.酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6PD酶活性测定、高铁血红蛋白还原试验 4.珠蛋白异常：地中海贫血、异常血红蛋白病 红蛋白电泳、PCR 基因检查、碱变性试验、异丙醇实验、RBC形态 5.自身免疫溶血检验：抗人球蛋白实验Coomb‘test（抗IgG+C3d）、冷凝集试验（某些AIHA，传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤等可阳性。）
• 骨髓血细胞形态检测
  • 临床应用
    • 诊断造血系统疾病：白血病（淋巴细胞原始超过20%）、MDS、再障、巨幼、多发性骨髓瘤（浆细胞超过10%）
    • 协助诊断某些疾病：溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、骨髓增值性肿瘤、脾亢
    • 提高某些疾病的诊断率：疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞
  • 血细胞发育及正常形态学特征
    • 规律：细胞体积、细胞质、细胞核、核质比例
    • 红细胞
    • 粒细胞
    • 单核细胞
    • 浆细胞
    • 巨核细胞
  • 常用血细胞化学染色
    • 过氧化物酶染色POX染色
    • 非特异性酯酶染色NSE染色
    • 中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP染色（感染时）
    • 铁染色Fe染色
  • 诊断
    • MI
    • MIC
    • MICM
    • 简称
      • 形态学
      • 免疫分型
      • 染色体分析
        • AML特异性染色体亚型
      • 分子生物学
• 病原学检查
  • 医院感染中占前五位的细菌分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌。（+肠球菌=ESKAPE!
  • 感染性疾病常用病原学检测
    • 标本采集和运送（无菌，药前，及时）
    • 方法
      • 直接显微镜检查
        • 不染色标本/染色标本
      • 病原体的分离和鉴定
        • 生化鉴定、血清学鉴定、数码鉴定、自动化鉴定、质谱技术
      • 病原体特异性抗原
        • 免疫荧光技术、酶联免疫技术、化学发光技术、胶乳凝集试验、对流免疫电泳
      • 抗体检测
      • 病原体核酸检测
        • PCR、核酸探针杂交技术、实时荧光定量PCR、基因芯片
      • 细菌毒素检测
        • 外毒素、内毒素
  • 常见感染性疾病的实验诊断
    • 血流感染
    • 中枢神经系统感染
    • 呼吸系统感染
      • 痰、鼻咽拭子 合格标本：白细胞大于25，上皮细胞小于10
    • 胃肠道感染
    • 泌尿系统感染
      • 中段尿，超过10-5CFU/ml提示泌尿系感染，小于10-4可能为采集污染
    • 创伤、组织和脓肿标本
  • 性传播疾病实验诊断
    • 我国法定8种
      • 梅毒、淋病、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、艾滋病
    • 艾滋病
      • 窗口期抗体检测呈阴性，P24抗原或病毒载量可用于辅助诊断，但阳性结果只是提示可能性大。 CD4+T淋巴细胞小于200/mm3
  • 抗菌药物敏感性实验和细菌耐药性检测
    • AST
      • 体外测定抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力
      • 敏感、中介、耐药（SIR)
      • 方法
        • K-B法、MIC测定、E test、联合药敏、抗真菌药敏：S,SDD,R
    • 作用机制
      • beta内酰胺类抗生素的作用机制
        • 阻断肽聚糖链的组装与三维结构的构建，从而抑制细菌细胞壁的完整性
      • 氨基糖苷类抗生素作用机制
        • 与细菌核糖体30S亚基发生不可逆的结合，抑制mRNA和转录和蛋白质合成，为杀菌类抗生素
      • 喹诺酮抗生素作用机制
        • 抑制DNA拓扑异构酶从而抑制DNA合成，对繁殖期细菌有杀菌作用
      • 糖肽类抗生素作用机制
        • 具有肾毒性，阻断肽聚糖合成过程中转糖基酶、转肽酶及羧肽酶的作用，从而阻止细胞壁合成
      • 大环内酯类
        • 影响核蛋白位移，抑制细菌蛋白合成和肽链延伸
    • 药物
      • 杀菌类/抑菌类药物
      • 时间依赖性抗菌药物
      • 浓度依赖性抗菌药物
    • 耐药机制
      • 药物渗入细菌减少和对药物的主动外排
      • 产生灭活酶和钝化酶（beta内酰胺酶）
      • 细菌抗生素结合蛋白发生改变PBP
      • 生物膜形成
    • 耐药性检测的特殊试验
      • beta内酰胺酶检测
      • 超广谱beta内酰胺酶检测ESBL
      • AmpC检测
      • 金属酶检测
      • KPC型酶
      • MRS
      • PRSP
      • VRE
• 肝脏病常用实验室检查
  • 肝功能检查
    • 蛋白质代谢功能检测
      • 血清总蛋白和清蛋白/球蛋白比值测定
        • 血清总蛋白及清蛋白增高
          • 主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。
        • 总蛋白及清蛋白降低
          • 肝细胞损害（清蛋白减少常伴有y球蛋白增加，总蛋白小于60g或清蛋白小于25g称低蛋白血症。营养不良/蛋白丢失过多/消耗增加/血清水分增加
        • 总蛋白及球蛋白增高
          • 慢性肝脏疾病，M球蛋白血症，自身免疫性疾病，慢性炎症与慢性感染
        • 血清球蛋白下降
          • 生理性减少，免疫功能抑制，先天性低y球蛋白血症
        • A/G倒置
          • 严重肝功能损伤及M蛋白血症
      • 血清蛋白电泳
        • 从阳极开始：清蛋白-a1球蛋白-a2球蛋白-b1球蛋白-b2球蛋白-y球蛋白
        • 对应的6个图解释P354
      • 血清蛋白
        • 肝细胞合成，电泳中在清蛋白前方而得名 是载体蛋白，与甲状腺素结合，运输维生素A，半衰期短（约2天），是肝损早期灵敏指标 参考值：280~360mg/L（免疫比浊法）
        • 意义
          • 1. 降低：肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黄疸、 慢性感染、恶性肿瘤晚期、营养不良 2. 增高：Hodgkin病
      • 血浆凝血因子测定
        • 人体血浆凝血因子几乎都是肝脏合成，当肝脏病变时，表现凝血因子异常。
        • 1） 凝血酶原时间（PT）延长 I、II、V、VII、X 缺乏 估计预后以PT为最实用，PT延长是失代偿肝硬化的特征。 2） 活化部分凝血活酶时间测定APTT延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏 3） 凝血酶时间测定TT延长 反映血浆纤维蛋白原含量或结构异常和FDP的存在 4） 肝促凝血酶原激酶实验HPT(肝促凝血酶原激酶试验) 具有高灵敏度，能反映因子II、VII、X的综合活性 5） 抗凝血酶III AT-III 严重肝病时活性明显降低
      • 血氨测定
        • 来源
          • 1、氨基酸脱氨基作用生成氨。 2、肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生氨，血液 中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨 3、肾小管上皮细胞分泌氨。
        • 解氨过程
          • 氨对中枢神经系统有高度毒性。大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素。肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。在肾脏中与H+形成NH4+，在肝脑肾中与谷氨酸合成谷氨酰胺
        • 临床意义
          • 1.升高 ①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；②病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 2.降低 低蛋白饮食、贫血。
    • 胆红素代谢检查
      • 生成过程：衰老的红细胞--释放出血红蛋白---代谢成珠蛋白和血红素--血红素氧化为胆绿素--还原为胆红素
      • 血清胆红素及结合胆红素测定
        • 临床意义
          • 1. 判断有无黄瘟、黄瘟程度及演变过程 STB>17. lµmoνL ，但 <34. 2µmol/L 时为隐性黄 瘟或亚临床黄瘟；34.2 171µ,moVL 为轻度黄瘟， 171 342 µ,mol/L 为中 度黄瘟，＞ 342µ,mol/L 为高 度黄瘟 在病程中检测可以判断疗效和指导治疗 2. 根据黄瘟程度推断黄瘟病因 溶血性黄瘟通常＜ 85. 5 µmol/L ，肝细胞 黄瘟为 1 ~ 171µ,moνL ，不完全性梗阻性黄瘟为 171 265µ,mol/L ，完全性梗阻性黄瘟通常＞342µ,moνL 3. 根据总胆红素，结合及非结合胆红素增高程度判断黄瘟类型 STB 增高伴非结合胆红 素明显增高提示为溶血性黄瘟，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为梗阻性黄瘟， 者均增高 为肝细胞性黄瘟
          • 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂棍合后快速发生颜色改变，在 分钟时测得的胆红素 即为结合胆红素（ CB 总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（ UCB
          • 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄瘟类型，如 CB/STB<20% 提示为溶血性黄瘟， 20% 50% 之间常为肝细胞性黄瘟，比值＞50% 为梗阻性黄瘟
      • 尿胆红素定性实验
        • 血液中CB浓度超过肾阈值（＞ 34.2 μmol／L ）时， 即可由尿中排出
        • 临床意义
          • 肝细胞性黄疸：尿内胆红素中度增加； 阻塞性黄疸时：尿内胆红素明显增高； 溶血性黄疸时：血中UCB增加而CB不增加故尿内 胆红素阴性。 另外，碱中毒时胆红素分泌增加，尿胆红素定性可 阳性。
      • 尿胆原检查
        • 在胆红素的肠肝循环中有极少数的尿胆原入血循环，从肾脏排出
        • 定量：0.84-4.2 μmol/24H
        • 临床意义
          • 1 尿胆原增高：见于：①溶血性黄疸时明显升高；②肝细胞性黄疸时，尿中尿胆原可增加；③其他如发热、心功能不全时；顽固性便秘时，从肠道排泄的粪胆原减少而自肠道会吸收的尿胆原增加，尿胆原的排出亦可增加。 2 尿胆原减少：见于：①阻塞性黄疸时，尿胆原减少或缺如；②新生儿及长期应用广谱抗生素时，因肠道菌群受到抑制，使肠道内尿胆原产生减少。
    • 胆汁酸代谢检查
      • BA能促进脂类的消化吸收，调节胆固醇的代谢，肝脏合成胆汁酸是胆固醇从体内清除的重要途径
      • 临床意义
        • 胆汁酸增高： 肝细胞损害 胆道梗阻、门脉分流 生理性增高
    • 血清酶及同工酶检查
      • 血清氨基转移酶及同工酶的测定
        • ALT与AST意义
        • 临床意义
          • 急性病毒性肝炎
          • 慢性病毒性肝炎
          • 酒精性肝病/药物性/脂肪肝/肝癌
          • 肝硬化
          • 肝内外胆汁淤积
          • 急性心肌梗死
          • 其他
      • 碱性磷酸酶及其同工酶ALP
        • 胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。
        • 临床意义
          • 肝胆系统疾病
          • 黄疸的鉴别诊断
          • 骨骼疾病
          • 生长中儿童妊娠中晚期
      • y谷氨酰转移酶及同工酶GGT
        • 当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。
        • 临床意义
          • 胆道阻塞性疾病
          • 急慢性病毒性肝炎/肝硬化
          • 急慢性酒精性肝炎/药物性肝炎
          • 其他
  • 常见肝脏病检测指标的变化特点
    • 急性肝损伤
      • 转氨酶超过8倍上限，反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AST/ALT＞1。
    • 慢性肝损伤
      • 超过6个月，转氨酶在上限4倍以下，y-GT敏感，血浆白蛋白/前白蛋白PA/抗凝血酶III，y-球蛋白增高提示预后不佳
    • 肝硬化
      • 如ALT/AST<1，纤维化程度越高，则比值越低。此外，肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白降低、球蛋白增高。
    • 甲肝
      • RNA 病毒, 粪-口传播，潜伏期15–50天
    • 乙肝
    • 丙肝
      • HCV-RNA，可用于HCV感染的早期诊断
• 免疫学检查
  • 免疫功能检查
    • 血清球蛋白检测
      • IgG最多、占75%～85% IgA血清型和分泌型两种 IgM是有效的凝聚和溶解细胞的因子。最早；最先 IgD功能尚不完全清楚 IgE与变态反应有关(0.002%)
      • 增高或减低的意义
    • 血清补体检测
      • 溶细胞作用。参与灭活病原体的免疫反应，也可破坏自身组织或自身细胞造成免疫损伤。
    • 细胞免疫检测
  • 自身免疫检测
    • 类风湿因子测定
    • 抗核抗体检测
    • 组织和细胞抗体检测
  • 感染免疫检测
    • 细菌感染免疫检测
    • 病毒感染免疫检测
    • 寄生虫感染/性病等
  • 肿瘤标志物检测
    • 蛋白质类肿瘤标志物
    • 糖脂类肿瘤标志物
    • 酶类肿瘤标志物
• 常用生化检查
  • 血糖及其代谢产物
  • 心肌酶和心肌蛋白
  • 脑脊液及浆膜腔积液
• 浮动主题
  • GGT增加而ALP正常 酒精肝 药物 ALP增加而GGT正常 快速骨骼生长 骨骼疾病 怀孕
• 浮动主题
  • 90％以上的血清总蛋白(serum total protein，STP)和全部血清清蛋白(albumin)由肝脏合成