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内科学—血液系统
医学内科学笔记，留个痕迹啦啦啦啦
编辑于2020-08-01 21:18:15
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血液系统疾病
总论
血液系统结构
造血组织
骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎、胎儿造血组织
造血功能
胚胎期造血
中胚叶造血（胚胎期）
肝脏造血期（胎儿期）
骨髓造血期（出生后）
出血后造血
骨髓造血
淋巴器官造血
髓外造血
血细胞生成
造血干细胞
自我更新
多向分化
造血调节
造血微环境
正、负造血调控因子
疾病分类
红细胞疾病
如各类贫血
粒细胞疾病
如粒细胞缺乏症
单核细胞和巨噬细胞疾病
如炎症性组织细胞增多症
淋巴细胞和浆细胞疾病
如各类淋巴瘤
造血干细胞疾病
如再生障碍性贫血
脾功能亢进
出血性及血栓性疾病
如血管性紫癜
疾病诊断
病史采集
了解症状有无及其特点
贫血、出血倾向、发热、肿块、肝脾淋巴结肿大、骨痛等
有无药物、毒物或放射性物质接触史
营养及饮食习惯
手术史、月经孕产史、家族史等
体格检查
皮肤黏膜颜色，有无黄疸、出血点及结节斑块
舌乳头是否正常
胸骨压痛
浅表淋巴、肝脾肿大
腹部肿块
实验室检查
血细胞计数、血红蛋白测定、血涂片细胞形态学观察
网织红细胞计数
骨髓检查及细胞化学染色
骨髓穿刺液涂片及骨髓活检
出血性疾病检查
出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、 白陶土部分凝血活酶时间、纤维蛋白原定量
溶血性疾病检查
游离血红蛋白测定、血浆结合珠蛋白测定、Rous试验等
生化及免疫学检查
如铁代谢检查
细胞遗传学及分子生物检查
如染色体检查及基因诊断
造血细胞培养及测试技术
器械检查
超声波、CT等
放射性核素
组织病理学检查
疾病治疗
一般治疗
饮食、营养、精神心理治疗
去除病因
保持正常血液成分
补充造血所需营养、刺激造血、脾切除、 过继免疫治疗、成分输血及抗生素使用
去除异常血液成分和抑制异常功能
化疗、放疗、诱导分化、治疗性血液成分单采 免疫抑制、抗凝及溶栓治疗
造血干细胞移植
其他
靶向治疗、表观遗传学抑制、细胞免疫治疗
贫血性疾病
贫血概论
定义、标准、注意事项
定义
人体外周血红细胞容量减少，低于正常下限，不能运输足够氧至组织
标准（我国）
成年男＜120/成年女＜110/孕妇＜100
注意事项
婴儿、妊娠妇女、儿童低于成人
妊娠、低蛋白血症等时易误诊为贫血
脱水或失血等时易漏诊
分类
红细胞生成减少性贫血
造血干或祖细胞异常所致
再障性贫血
纯红细胞再障性贫血
先天性红细胞生成异常性贫血
造血系统恶性克隆性疾病
造血调节异常所致
骨髓基质细胞受损所致贫血
如骨髓坏死、骨髓纤维化
淋巴细胞功能亢进所致贫血
如B/T细胞功能亢进
造血调节因子水平异常所致贫血
如肾功能不全、肝病
造血细胞凋亡亢进所致贫血
如PNH
造血原料不足或利用障碍所致
叶酸或维生素b12缺乏或利用障碍
缺铁或铁利用障碍
红细胞破坏过多型贫血
即溶血性贫血
失血性贫血
慢性失血性贫血常合并缺铁性贫血
临床表现
最常见表现
乏力
相关因素
病因、携氧能力、血容量、贫血速度、代偿能力
累及系统
神经
头痛眩晕，萎靡晕厥，失眠多梦，耳鸣眼花 记忆力减退，注意力不集中
皮肤粘膜
苍白、黄染
呼吸
轻度：加快加深；重度：气短甚至端坐呼吸
循环
急性失血性贫血
外周血换收缩、心率加快、心悸
非失血性贫血
心脏对组织缺氧的反应
消化系统
消化功能下降、消化不良、腹胀、食欲下降、大便不规律等
泌尿系统
胆红素尿、高尿胆原尿（外溶血），游离血红蛋白、含铁血黄素尿（内溶血）少尿、无尿（急性重度失血）
内分泌
希恩综合征（分娩大出血），腺体功能下降（长期贫血）
生殖
睾酮分泌减少、月经过多
免疫系统
功能下降
血液
外周血
表现于血细胞量、形态、生化成分
造血器官
表现于骨髓变化
诊断治疗
诊断
询问病史
全面体检
实验室检查
血常规
骨髓检查
发病机制检查
如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查
治疗
对症治疗
重度贫血、老年人或合并心肺功能不全
输红细胞，纠正贫血
急性大量失血
输血或红细胞及血浆
贫血合并出血
止血治疗
贫血合并感染
抗感染治疗
贫血合并脏器功能不全
支持治疗
对因治疗
如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病
缺铁性贫血
定义
铁供需失衡—体内贮存铁耗尽—红细胞内铁缺乏—引起缺铁性贫血
流行病学
发展中国家、经济欠发达地区、婴幼儿、育龄期妇女
铁代谢
组成
功能状态铁
血红蛋白铁，肌红蛋白铁，转铁蛋白铁 乳铁蛋白，酶和辅因子结合铁
贮存铁
铁蛋白，含铁血黄素
铁总量
男性50-55 女性35-40
吸收部位
十二指肠及空肠上段
影响因素
实物铁状态，胃肠功能，体内铁贮量 骨髓造血状态，某些药物，铁调素
排出方式
随粪便排出为主，少量通过尿、汗液排出
病因及发病机制
病因
需铁量增加而铁摄入不足
多见于婴幼儿，青少年，妊娠，哺乳期妇女
铁吸收障碍
常见于胃大部切除术后、胃肠道功能紊乱
铁丢失过多
长期慢性铁丢失
发病机制
铁代谢紊乱
造血系统紊乱
组织细胞代谢紊乱
临床表现
原发病表现
如肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变
贫血表现
乏力，易倦，头晕头痛，眼花耳鸣，心悸气短 食欲缺乏，脸色苍白，心率加快
组织缺铁表现
精神行为异常
体力耐力下降
易感染
儿童生长发育缓慢
口腔炎、舌头炎、舌乳头萎缩等
毛发干枯脱落，皮肤干燥皱缩
指甲缺乏光泽，脆薄易裂
诊断与鉴别诊断
诊断
ID
①血清铁蛋白＜12；②骨髓铁染色：铁粒幼细胞＜15%；③血清铁及血红蛋白等指标正常
IDE
①ID的①+②；②转铁蛋白饱和度＜15%；FEP/Hb＞4.5；④血红蛋白正常
IDA
①IDE的①+②+③；②小细胞低色素性贫血
病因诊断
鉴别诊断
铁粒幼细胞贫血
血清铁蛋白浓度增多，血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低
珠蛋白生成障碍性贫血
血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常增高
慢性病性贫血
贮存铁增多，血清铁、铁饱和度、总铁结合力不低
转铁蛋白缺乏症
血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显下降
治疗
病因治疗
补铁治疗
首选口服，餐后服用为宜
无机铁，有机铁
服用有效表现
外周血网织红细胞增多
持续时间
在血红蛋白恢复正常后之前持续4-6月，待铁蛋白正常
预防
婴幼儿
添加富铁食品
青少年
纠正偏食、查治寄生虫感染
孕妇、哺乳期妇女
补充铁剂
月经期妇女
防止月经过多
巨幼细胞贫血
流行病学
经济不发达地区、进食新鲜蔬菜、肉类减少的人群多见
病因和发病机制
病因
叶酸代谢及缺乏
摄入减少、需要量增加、吸收障碍、利用障碍、排除增多
维生素b12代谢及缺乏
摄入减少、吸收障碍、利用障碍
发病机制
dTTP形成减少、DNA合成障碍
临床表现
血液系统
起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头晕心悸
消化系统
牛肉样舌，可伴舌痛
神经系统及精神症状
对称性远端肢体麻木，深感觉障碍
共济失调或步态不稳
味觉嗅觉降低
椎体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进
视力下降、黑矇征
重者大小便失禁
实验室检查
血象
呈大细胞性贫血，MCV、MCH增高，MCHC正常
网织红细胞计数正常或轻度增多
血片可见红细胞大小不等，中央淡染区消失
中性粒细胞核分叶过多
骨髓象
增生活跃或明显活跃
红系增生显著、“核幼浆老”
粒系巨幼变，成熟粒细胞多分叶
巨细胞体积增大，分叶过多
血清维生素b12、叶酸、红细胞叶酸含量测定
其他
胃酸降低、内因子抗体及Schilling试验阳性
尿高半胱氨酸24h排泄量增加
血清间接胆红素增多
诊断
有叶酸、维生素b12缺乏的病因及临床表现
外周血呈大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多
骨髓巨幼样变，无其它病态造血现象
血清叶酸、维生素b12水平下降
试验性治疗有效
鉴别诊断
造血系统肿瘤性疾病
可见巨幼样变，但水平不低且补yig无效
有红细胞自身抗体的疾病
有自身免疫病特征
合并高粘滞血症的贫血
如多发性骨髓瘤，红细胞呈“成串状”
非造血系统疾病
如甲状腺减退症、肿瘤化疗后
治疗
原发病治疗
补充营养物质
叶酸、维生素b12
再生障碍性贫血
流行病学
青年、老年发病率较高；男女发病率无差别
病因和发病机制
病因
病毒感染、化学因素、长期接触射线
发病机制
造血干祖细胞缺陷
CD34+明显减少
造血微环境异常
免疫异常
外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，造血负调控因子明显增多 髓系细胞凋亡亢进
临床表现
SAA
贫血
进行性加重，症状明显
感染
多数有发热，呼吸道感染多见，常合并败血症
出血
出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血疱，鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血
NSAA
贫血
慢性过程，输血后症状改善
感染
高热比重型少见，感染易控制，很少持续一周以上
出血
倾向较轻，以皮肤黏膜出血为主
实验室检查
血象
SAA
重度全血细胞减少，淋巴细胞比例明显增多
NSAA
程度较低
骨髓象
SAA
多部位骨髓增生重度减少，髓系细胞明显减少但形态正常
淋巴细胞及非造血细胞比例增高
骨髓小粒空虚
NSAA
程度较低
发病机制及其它相关检查
CD4+：CD8+细胞比值降低
Th1:Th2型细胞比值增高
CD8+T抑制细胞和TCR+T细胞比例增高
血清IL-2、IFN-y、TNF水平增高
和骨髓细胞染色体核型正常
贮铁增多
中性性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查均阳性
诊断与鉴别诊断
诊断
AA诊断标准
全血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞例增高
一般无肝脾肿大
骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增多，骨髓小粒空虚
除外引起全血细胞减少的其他疾病
AA分型诊断标准
SAA-1
发病急，贫血进行性加重，常有严重感染和出血
血象
网织红细胞绝对值＜15，中性粒细胞＜0.5，血小板＜20
骨髓象
骨髓增生广泛重度减低
NSAA
达不到1型诊断标准的AA
SAA-2
NSAA病情恶化，临床血象骨髓象达到1型诊断标准
鉴别诊断
PNH
血红蛋白尿发作，骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-各系细胞
MDS
有病态造血现象，核型异常
自身抗体介导的全血细胞减少
外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低或甚至偏高
急性白血病
原始粒、单或原淋巴细胞增多
急性造血功能停滞
常有感染或药物引起，起病多高热，贫血重，有自限性
其他
如反应性噬血细胞综合征，多有感染诱因
治疗
支持治疗
保护措施
预防感染，避免出血，杜绝接受各类危险因素
对症治疗
纠正贫血
血红蛋白＜60且耐受程度差
控制出血
促凝血药、抗纤溶药、浓缩血小板
控制感染
护肝治疗
去铁治疗
多用于长期输血病人
疫苗接种
针对发病机制的治疗
免疫抑制
抗淋巴/胸腺细胞球蛋白，主要用于SAA
环孢素，适用于全部AA
其他
促进造血
雄激素
造血生长因子，尤其适合SAA
造血干细胞移植
适用于40岁以下，无感染及其它并发症，有合适供体的病人
疗效标准（3月内不输血）
基本治愈
贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120克、女性达110克 中性粒细胞达1.5，血小板达100，随访一年以上未复发
缓解
症状消失，随访三个月病情稳定或继续进步
明显进步
症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1月增长30g以上并能维持3个月
溶血性贫血
概述
定义
溶血性贫血/溶血状态
临床分类
红细胞自身异常
红细胞膜异常
遗传性红细胞膜异常
如遗传性球形红细胞增多症
获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇锚链膜蛋白异常
如PNH
遗传性红细胞酶缺陷
磷酸戊糖途径酶缺陷
无氧糖酵解途径酶缺陷
遗传性珠蛋白生成障碍
珠蛋白肽链结构异常或数量异常
红细胞外部因素
免疫性
自身免疫性、同种免疫性
血管性
微血管病性
瓣膜病
血管壁反复挤压
生物因素
理化因素
发病机制
红细胞破坏增多
血管内溶血
血红蛋白尿出现，说明有快速血管内溶血
含铁血黄素尿出现，说明有慢性血管内溶血
红系代偿性增生
外周血网织红细胞比例增加
可见有核红细胞，严重溶血时尚可见到幼稚粒细胞
骨髓增生活跃，红系比例增高以中幼、晚幼为主
部分红细胞可见豪周小体和卡波特环
临床表现
急性多为血管内溶血，起病快
严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛，呕吐，随后出现高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸
慢性多为血管外溶血
贫血，黄疸，脾大
长期高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害
可由于感染等原因，使溶血加重，发生溶血危象及再障危象
实验室检查
筛查试验
红细胞破坏增加的检查
红系代偿性增生的检查
特殊检查
针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查
诊断与鉴别诊断
诊断
依据临床表现、实验室检查、询问病史和特殊检查
鉴别诊断
贫血伴网织红细胞增多
如缺铁性失血性或巨幼细胞贫血
非胆红素尿性黄疸
幼粒幼红细胞性贫血，伴轻度网织红细胞增多
如骨髓转移瘤
治疗
病因治疗
对症治疗
遗传性球形红细胞增多症
病因和发病机制
75%是常染色体显性遗传
病理基础：红细胞膜蛋白基因异常，属于血管外溶血性贫血
临床表现
任何年龄均可发病，反复发生溶血性贫血，间歇性黄疸，脾大
半数有阳性家族史，病情异质性很大
常见并发病有胆囊结石，严重者常因感染诱发溶血危象、再障危象
诊断
家族史阳性
临床表现、实验室依据、外周血象、红细胞渗透脆性增加
家族史阴性
排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多，同时借助更多实验
治疗
脾切除★
手术方式首选腹腔镜，手术前后接种疫苗
贫血严重时需输注红细胞，注意补充叶酸
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
发病机制
X连锁不完全显性遗传，男性多于女性
G6PD缺乏—血红蛋白遭受氧化损害—形成高铁血红蛋白和变性血红蛋白—形成海因小体
临床表现
一般只发生于氧化应急情况下
药物性溶血
服药后2到3天急性血管内溶血发作，一周左右贫血最严重，甚至发生周围循环衰竭或肾衰竭
7到10天后，溶血逐渐停止，有自限性
常见药物有抗疟疾药，解热镇痛药，磺胺类药物等
蚕豆病
多见于十岁以下儿童，男性多于女性
食用后两小时到几天，突然发生急性血管内溶血，具有自限性
其他
新生儿高胆红素血症
先天性非球形红细胞性溶血性贫血
感染，糖尿病酮症酸中毒等
实验室检查
G6PD活性筛选实验
如高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验等
红细胞G6PD活性定量测定★
本病酶活性为正常的百分之10到60%，在急性溶血期及恢复期活性可正常，低于正常40%以上有诊断意义
基因突变型分析
红细胞海因小体生成试验
大于5%有诊断意义
诊断与治疗
诊断
主要依靠实验室证据，如筛选试验中有两项中度异常或一项严重异常或定量测定异常，即可确定诊断
治疗
多数不需要治疗
防治原则为避免氧化剂摄入，积极控制感染和对症治疗
血红蛋白病
珠蛋白生成障碍性贫血
a珠蛋白生成障碍性贫血
静止型、标准型
静止型为携带者，无临床症状
标准型无明显症状，红细胞呈小细胞低色素性
HbH病
轻中度贫血，出生一年后出现贫血和脾大，低色素性明显
靶形细胞可见有大量HbH包涵体
Hb Bart胎儿水肿综合症
最严重的类型，胎儿多在妊娠30到40周宫内死亡
如非死胎，娩出婴儿发育不良，明显苍白，全身水肿伴腹水，心肺功能严重下降，肝脾肿大
β 珠蛋白生成障碍性贫血
轻型
临床可无症状或轻度贫血，血红蛋白电泳HbA2＞3.5%
HbF，正常或轻度增加(＜5%)
中间型
中度贫血，脾大，可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性
HbF可达10%
重型
父母均有珠蛋白生成障碍性贫血
患儿出生后半年逐渐苍白，贫血进行性加重，有黄疸及肝脾陈大
生长发育缓慢，骨质酥松
额部隆起，鼻梁凹陷，眼距增宽
血红蛋白低于60，靶形细胞占10到35%
骨髓红系造血显著增生，HbF达30%-90%
治疗和预防
主要是对症治疗
脾切除适用于输血量不断增加，伴脾功能亢进及明显压迫症状者
异基因造血干细胞移植
异常血红蛋白病
90%以上表现为单个氨基酸替代，以β蛋白链受累最为常见
镰状细胞贫血
（HbS病）主要见于黑种人，可出现溶血和血管阻塞
不稳定血红蛋白病
海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性
血红蛋白M病
高铁血红蛋白增高，无需治疗
氧亲和力异常的血红蛋白病
亲和力降低
发绀
亲和力升高
动脉氧饱和度下降和组织缺氧
自身免疫性溶血性贫血
温抗体型
病因和发病机制
占80%到90%,抗体主要为IgG其次为C3
主要在单核巨噬细胞系统内发生破坏，血管外溶血
临床表现
多为慢性血管外溶血，起病缓慢，成年女性多见
以贫血，黄疸和脾大为特征
可并发血栓栓塞性疾病，抗磷脂抗体阳性者多见
实验室检查
血象及骨髓象
正细胞正色素性贫血，网织红细胞比例增高，白细胞及血小板多正常，可见数量不等球形红细胞及幼红细胞
红系代偿性增生，幼红细胞增生为主
抗人球蛋白试验（直接）
其他
诊断和治疗
诊断
临床表现和实验室证据，DAT阳性，冷凝集素效价正常，近四个月内无出血和特殊药物应用史
治疗
病因治疗
控制溶血发作
首选糖皮质激素
脾切除
利妥昔单抗
其他免疫抑制剂
输血
冷抗体型
相对少见，占10到20%
冷凝集素综合症
常继发于淋巴细胞增殖性疾病，支原体肺炎，传染性单核细胞增多症
抗体多为冷凝集素性IgM，以血管内溶血为主
复温后在肝脏中被巨噬细胞清除，发生慢性血管外溶血
末梢部位发绀，受暖后消失，伴有贫血、血红蛋白尿等
阵发性冷性血红蛋白尿
多继发于梅毒或病毒感染，抗体为D-L抗体
临床表现为遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热，腰背痛，恶心呕吐等，有自限性
冷热溶血试验阳性
治疗
病因治疗
保暖★
有症状者接受利妥昔单抗治疗
激素疗效不佳，切脾无效★
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
定义
后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，属于良性克隆性疾病
病因和发病机制
红细胞膜缺乏CD55,CD59—血管内溶血基础
具有血栓形成倾向，机制未明确
临床症状
贫血
血红蛋白尿
晨起血红蛋白尿，可能与睡眠中血液酸化有关
血细胞减少的表现
骨髓衰竭，中性粒细胞及血小板减少
血栓形成
肝静脉常见，Budd-Chiari综合征
平滑肌功能障碍
腹痛，食管痉挛，吞咽困难，勃起功能障碍
实验室检查
血象
贫血，网织红细胞增多，粒细胞减少，血小板多为中到重度减少
骨髓象
增生活跃，以红系明显，骨髓内外铁减少
血管内溶血检查
诊断性试验
流式细胞术检测CD55、CD59
流式细胞术检测嗜水气单胞菌溶素变异体
特异性血清学试验
酸溶血试验，蔗糖溶血试验，蛇毒因子溶血试验，微量补体敏感试验
诊断与鉴别诊断
诊断（其一）
特异性试验阳性（两项以上）
流式细胞术检测阳性
治疗及预后
治疗
支持对症治疗
控制溶血发作
血栓形成防治
异基因造血干细胞移植
预后
中位生存期为10到15年，主要死因是感染、血栓形成和出血
白细胞减少和粒细胞减少症
概念
白细胞减少
＜4
中性粒细胞减少
成人＜2，儿童（＞10岁）＜1.8（＜10岁）＜1.5
粒细胞缺乏症
＜0.5
病因和发病机制
生成减少
如骨髓损伤、骨髓浸润、成熟障碍、感染、先天性中性粒细胞减少
破坏或消耗过多
免疫性因素
药物作用
自身免疫
非免疫性因素
重症感染
脾功能亢进
分布异常（少见）
假性粒细胞减少（转移至边缘池）
粒细胞滞留于循环池其他部位
如血液透析
临床表现
轻度（≥1.0）
多表现为原发性症状
中度（0.5-0.1.0）易见疲乏无力、头晕、食欲减退，感染风险仅轻度增加
重度（＜0.5）
感染无法形成有效炎症反应
实验室检查
常规检查
血常规
白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加
骨髓涂片
骨髓象各异
特殊检查
白细胞聚集反应，免疫荧光粒细胞抗体测定法—抗粒细胞自身抗体
肾上腺素试验—鉴别假性粒细胞减少
诊断与鉴别诊断
接触史、化疗史、疾病史、发病年龄、程度、发作速度 持续时间、周期性、基础疾病、家族史
治疗
病因治疗
感染防治
轻度：不需；中度：保持卫生；重度：无菌隔离
未明确致病菌
广谱抗生素—抗真菌药物—抗病毒药物—（免疫球蛋白）
促进粒细胞生成
重组人集落刺激因子
其他
如B族维生素、鲨肝醇等
免疫抑制剂
糖皮质激素
骨髓增生异常综合征
定义
起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病 转化为特征的异质性肿瘤性疾病
病因和发病机制
原发性
病因不明确
继发性
见于烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线等
分型与临床表现
分型
难治性贫血
外周血
原始细胞＜1%
骨髓
原始细胞小于5%
环形铁粒幼细胞性难治性贫血
外周血
原始细胞＜1%
骨髓
原始细胞＜5%，环形铁幼粒细胞＞有核红细胞15%
难治性贫血伴原始细胞增多
外周血
原始细胞小于5%
骨髓
原始细胞5%到20%
难治性贫血伴原始细胞增多转变型
外周血
原始细胞大于等于5%
骨髓
原始细胞大于20%，而小于30%;或幼粒细胞出现Auer小体
慢性粒单核细胞性白血病
外周血
原始细胞小于5%单核细胞绝对值大于1
骨髓
原始细胞5%到20%
临床表现
①、②以贫血为主，进展缓慢
③、④以全血细胞减少为主，贫血出血感染多见，可伴有脾大
⑤以贫血为主，可有感染和出血，脾大常见
实验室检查
血象和骨髓像
持续一系或多系血细胞减少
血红蛋白小于100，中性粒细胞小于1.8，血小板小于100
骨髓增生活跃，存在病态造血（形态数目改变）
细胞遗传学检查
核型异常（缺失型），以+8、-5/5q-、-7/7q-.、20q-最常见
病理检查
免疫学检查
如流式细胞术
分子生物学检查
多数病人骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变
诊断与鉴别诊断
尚无金标准，属于除外性诊断
慢性再生障碍性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症
外周血细胞表面锚链蛋白缺失、Ham试验阳性、血管内溶血改变
巨幼细胞贫血
补充叶酸维生素B12后可纠正
慢性髓系白血病
Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测阳性
治疗
支持治疗
促造血治疗
生物反应调节剂
沙利度胺、来那度胺 — 伴单纯5q-;ATG — 极低危
去甲基化药物
阿扎胞苷、地西他滨
联合化疗
适用于体能状况较好，原幼细胞较高的病人
异基因造血干细胞移植
唯一可能治愈的方法
白血病
概述
定义
造血干祖细胞的恶性克隆性疾病
白血病细胞大量增生累积 — 使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织
发病情况★
AL＞CL，AML＞ALL＞CML＞CLL
成人AL中以AML多见，儿童AL以ALL多见
病因和发病机制
生物因素
病毒感染,免疫功能异常
物理因素
化学因素
以AML多见
遗传因素
其他血液病
某些血液病最终可能发展为白血病，如淋巴瘤，多发性骨髓瘤等
急性白血病
分类
WHO分型
可为病人治疗方案的选择及预后判断提供帮助
FAB分型
AML
M0(急性髓细胞白血病微分化型)
骨髓原始细胞大于30%，无嗜天青颗粒及奥式小体
M1(急性粒细胞白血病未分化型)
原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90%以上，其中至少3%以上细胞为MPO阳性
M2(急性粒细胞白血病部分分化型)
原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的30到89%
M3(急性早幼粒细胞白血病APL)
骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主在NEC中≥30%
M4(急性粒单核细胞白血病)
骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞≥20%，各阶段单核细胞≥20%
M5(急性单核细胞白血病)
骨髓NEC中原单核，幼单核≥30%，且原单核，幼单核，单核细胞大于80%
M6(红白血病)
骨髓幼红细胞≥50%NEC中原始细胞≥30%
M7(急性巨核细胞白血病)
骨髓中原始巨核细胞大于等于30%，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性
ALL
L1:原始和幼淋巴细胞以小细胞为主
L2:原始和幼淋巴细胞以大细胞为主
L3( Burkitt型)：大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性染色深
临床表现
起病急缓不一
急者可以突然高热，类似感冒，也可以是严重的出血
缓慢者，常脸色苍白，皮肤紫癫
正常骨髓造血功能受抑制表现
贫血
半宿病人就诊时已有重度贫血
发热
多见低热，高热提示有继发感染，以口腔炎，牙龈炎，咽峡炎最常见
出血
以皮肤瘀点瘀斑，鼻出血，牙龈出血，月经过多常见
死于出血者多见于颅内出血
白血病细胞增殖浸润的表现
淋巴结和肝脾肿大
淋巴节肿大以ALL多见；纵隔淋巴结重大以T-ALL多见；肝脾肿大多为轻到中度
骨骼和关节
常以胸骨下段局部压痛为主，儿童多见
眼部
绿色瘤常累及骨膜，眼眶部位最常见，可引起眼球凸起、复视或失明
口腔
M4、M5:牙龈增生肿胀，皮肤可见蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起变硬
中枢神经系统★
白血病最常见的髓外浸润部位，轻者头痛头晕 重者呕吐，颈项强直，甚至抽搐昏迷以ALL常见
睾丸
一侧睾丸无痛性肿大，多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年
实验室检查
血象
大多数病人白细胞增加
血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞
不同程度的正常细胞性贫血
半数病人血小板＜60，晚期血小板往往极度减少
骨髓象
FAB分型：原始细胞≥骨髓有核细胞的30%
WHO：降至20%
多数AL骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞增生
少数AL骨髓象增生低下
细胞化学
髓过氧化物酶(MPO)阳性 — 急单/粒
糖原染色 — 急淋
非特异性酯酶（NSE）— 急单
免疫学检查
APL表达CD13,CD33,CD117；不表达HLA-DR.与CD34
细胞遗传学和分子生物学检查
如99%APL有t(15;17)(q22;q12)
血液生化检查
血清尿素浓度增高，发生DIC时凝血象异常 LDH增高
出现CNSL时，老姐，压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少
诊断与鉴别诊断
骨髓增生异常综合症
RAEB型易混淆，骨髓中原始细胞＜20%
某些感染引起的白细胞异常
如传染性单核细胞增多症，血象中出现异型淋巴细胞，但形态与原始细胞不同
巨幼细胞贫血
可与红白血病混淆但骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性
急性粒细胞缺乏症恢复期
血小板正常，原幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常
治疗
一般治疗
紧急处理高白细胞血症
ALL:地塞米松；AML:羟基脲+联合化疗
防治感染
如G-CSF，用于ALL，老年、强化疗或伴感染的AML
成分输血支持
防治高尿酸血症肾病
鼓励多喝水，使每小时尿量＞150毫升每平方米并保持碱性尿
化疗同时给予别嘌醇，抑制尿酸合成
维持营养
抗白血病治疗
诱导缓解治疗—缓解后治疗
诱导缓解治疗
联合化疗，获得完全缓解（CR）
完全缓解
白血病症状和体征消失，外周血无原始细胞，无髓外白血病
骨髓三系造血恢复，原始细胞小于5%，外周血中性粒细胞＞1，血小板≥100
缓解后治疗
化疗和HSCT
微小残留病灶(MRD)可预测复发，定期监测
复发
定义
CR后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞大于5%或髓外出现白血病细胞浸润
多在CR后两年内最常见，以骨髓复发最常见
髓外复发以CNSL多见
预后
不经过特殊治疗，平均生存期仅三个月左右
老年，高白细胞的AL预后不良
继发性AL复发、多药耐药，需要多疗程化疗方能缓解 以及合并髓外白血病的AL预后较差
慢性髓系白血病
定义
发生于多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，属于获得性疾病，主要涉及髓系
外周血粒细胞显著增多，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因
自然病程可分为慢性期，加速期和急变期
临床表现和实验室检查
中位发病年龄45到50岁，男性多于女性 起病缓慢，早期无自觉症状
慢性期（1-4年）
临床
脾大为最显著体征，有乏力，低热多汗或盗汗，体重减轻等代谢亢进的症状
白细胞显著增多时可有眼底充血及出血；极度增高时可发生白细胞淤滞症
实验室
血象
白细胞数明显增高，常超过20
血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞（中晚幼、杆状核为主）
原始细胞小于10%
嗜酸性，嗜碱性粒细胞增多
早期血小板正常，晚期血小板渐减少，并出现贫血
中性粒细胞碱性磷酸酶
活性减少或阴性反应
骨髓象
增生明显至极度活跃，情况与血象相似
细胞遗传学及分子生物学检查
Ph染色体出现，可见于粒、红、单核及淋巴细胞中
血液生化检查
尿酸浓度增高， 血清LDH增高
加速期（数月-数年）
临床
常有发热虚弱，进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血
脾持续或进行性肿大，对TKI无效
实验室
外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%，血小板进行性减少或增加
Ph染色体阳性细胞中同时出现其他染色体异常
急变期
属于终末期，临床与加速期类似
多数急粒变，预后极差；外周血或骨髓中原始细胞大于20%或出现髓外原始细胞浸润
诊断与鉴别诊断
诊断
不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象骨髓象改变，脾大Ph染色体阳性或BCR融合基因阳性可诊断
鉴别诊断
其他原因引起的脾大
如血吸虫病，慢性疟疾，黑热病，肝硬化等
血象及骨髓尚无典型改变；Ph染色体、BCR阴性
类白血病反应
常并发于严重感染恶性肿瘤等基础疾病
粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡
嗜碱性，嗜酸性粒细胞不增多，NAP反应强阳性
Ph染色体和BCR阴性
血小板和血红蛋白大多正常
骨髓纤维化
外周血白细胞数一般较少，不超过30，NAP阳性
泪滴状红细胞，易见Ph染色体和BCR阴性
可存在JAK2V617F等基因突变，多次多部位骨髓穿刺干抽
治疗
应着重于慢性期早期，进入加速期或急变期则愈后不良
慢性期治疗
高白细胞血症紧急处理
需合用羟基脲和别嘌醇
白细胞计数极高时可以行治疗性白细胞单采
明确诊断后使用伊马替尼
分子靶向治疗
第一代如伊马替尼，第二代如尼洛替尼
干扰素
分子靶向药物出现前的首选药物，目前用于 不适合TKI与all-HSCT的病人
其他药物治疗
如羟基脲
异基因造血干细胞移植
根治性但不作为一线选择，只用于移植风险很低，且对TKI耐药、不耐受及进展期病人
进展期治疗
AP病人
如既往未使用过TKI治疗，可采用加量的一代或二代TKI
回到CP立即行allo-HSCT
BC病人
在加量的TKI.基础上加以联合化疗方案
回到CP后立即行allo-HSCT
移植后需辅以TKI治疗以减少复发
移植后复发可用供体淋巴细胞输注联合或不联合TKI治疗
预后
酪氨酸激酶抑制剂出现后，生存期显著延长
慢性淋巴细胞白血病
定义
进展缓慢的成熟B巴细胞增殖性肿瘤
外周血,骨髓，脾和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性B淋巴细胞
细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但免疫学表型和功能异常
临床表现
好发于老年人群，男性病人多见
起病缓慢，诊断时多无自觉症状
早期可表现为乏力疲倦，消瘦低热盗汗等，可存在淋巴结肿大，半数以上有轻至中度的肝脾肿大
晚期可出现贫血，血小板减少和粒细胞减少，常并发感染
10%-15%可并发自身免疫性疾病
实验室检查
血象
以淋巴细胞持续性增多为主要特征，外周血B淋巴细胞绝对值≥5（至少3个月）
大多数病人的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同
外周血涂片可见破碎细胞，中性粒细胞比值降低，晚期可出现血小板减少和贫血
骨髓象
有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞大于40%，成熟淋巴细胞为主
红系粒系及巨核系细胞增生受抑制，晚期明显减少
伴溶血时幼红细胞可代偿性增生
免疫学检查
细胞遗传学检查
单纯13q14缺失—预后良好
12号染色体三体和正常核型预后中等
17p13及11q22~23缺失—预后差
分子生物学检查
50到60%发生免疫球蛋白重链可变区基因体细胞突变
无IgHV突变的CLL细胞多数表达CD38、ZAP70，均与不良预后相关
诊断与鉴别诊断
诊断
结合临床表现，外周血B淋巴细胞绝对值≥5（持续3月）和典型的细胞形态和免疫表型特征
鉴别诊断
病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症
多克隆性，暂时性，感染控制后可逐步恢复
其他b细胞慢性淋巴增殖性疾病
幼淋巴细胞白血病
外周血和骨髓涂片可见，较多（＞55%）的带核仁的幼稚淋巴细胞
毛细胞白血病
外周血及骨髓中可见毛细胞，表达具有特征性的BRAFV600E突变
临床分期
Rai分期、Binet分期（P581）
治疗
属于惰性白血病
早期病人无需治疗
活动状态开始治疗
①疾病相关症状；②巨脾、脾区疼痛；③淋巴结进行性肿大或直径＞10cm
④进行性外周血淋巴细胞增多，两个月内增加大于50%；⑤出现自身免疫性血细胞减少；⑥骨髓进行性衰竭，贫血和血小板进行性减少
化学治疗
烷化剂
苯丁酸氮芥、苯达莫斯汀
嘌呤类似物
糖皮质激素
主要用于合并自身免疫性血细胞减少
免疫治疗
化学免疫治疗
利妥昔单抗联合化疗药物
分子靶向治疗
伊布替尼针对BTK通路
造血干细胞移植
高危或复发难治病人可作为二线治疗
并发症治疗
反复感染可静注免疫球蛋白
并发AIHA或ITP者用糖皮质激素治疗
有明显淋巴结肿大或巨脾致局部压迫症状明显者，化疗无效时可考虑放射治疗
预后
高度异质性，多死于骨髓衰竭导致的严重感染贫血和出血
淋巴瘤
定义
起源于淋巴结和淋巴组织，多与淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，属于恶性肿瘤
病因和发病机制
感染、免疫因素、理化因素、遗传因素
EB病毒—Burkitt淋巴瘤
HTLV-2 — 成人T细胞白血病/淋巴瘤
HTLV-2 — T细胞皮肤淋巴瘤（覃样肉芽肿）
Kaposi肉瘤病毒 — 原发于体腔的淋巴瘤
Hp抗原 — 胃MALT淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤
病理和分型
显微下特点
在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞
R-S细胞典型表现
巨大双核和多核细胞，核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生 和不同程度的纤维化
结节性淋巴细胞为主型HL
镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞
免疫学表型：大量CD20+的小B细胞，形成结节或结节样结构； L/H型RS细胞
经典HL
结节硬化型
光镜下具有双折光胶原纤维素分隔，病变组织呈结节状，腔隙性R-S细胞
富于淋巴细胞型
R-S细胞少见
混合细胞型
淋巴细胞消减型
有大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶
临床表现和分期
临床表现
多见于青年，儿童少见
淋巴结肿大
首发常见无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大
淋巴结外器官受累
全身症状
发热、盗汗、瘙痒、消瘦等
其他
如带状疱疹等，饮酒后引起的淋巴结疼痛★
临床分期
1期
单个淋巴结区域或局灶性单个结外器官受侵犯
2期
在膈肌同侧两组或多组淋巴结受侵犯或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯
3期
横隔上下淋巴结区域同时受侵犯，可伴有局灶性相关结外器官、脾受侵犯
4期
弥漫性单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴有相关淋巴结肿大
按全身症状分组
A组
不明原因发热＞38℃
盗汗
半年内体重下降10%以上
B组
有以上症状之一
实验室检查
血液和骨髓检查
常有轻至中度贫血，少数有嗜酸性粒细胞升高
骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进，血细胞减少
骨髓涂片可见R-S细胞
影像学及病理学检查
诊断与鉴别诊断
治疗
主要采用化疗加放疗
较早期—MOPP
首选ABVP化疗方案
免疫疗法PD-1治疗复发难治性HL
非霍奇金淋巴瘤
定义
具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散
常见亚型
弥漫性大B细胞淋巴瘤
NHL中最常见
边缘区淋巴瘤
属于惰性淋巴瘤
滤泡性淋巴瘤
系生发中心淋巴瘤，多见老年发病，常有脾和骨髓累及 属于惰性淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
老年男性多见，发展迅速，属于侵袭性淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤/白血病★
t(8;14)与MYC基因重排有诊断意义，有严重侵袭性
流行区，颌骨累及；非流行区，回肠末端和腹腔器官累及
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
有侵袭性，多见于老年人
发热、淋巴结肿大、Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症，预后较差
间变性大细胞淋巴瘤
有侵袭性，好发于儿童
细胞呈CD30+常有（t2;5）染色体异常，ALK基因阳性
外周T细胞淋巴瘤
异质性大，恶性肿瘤，呈侵袭性
覃样肉芽肿
属于惰性淋巴瘤
临床表现
共同点
无痛性进行性淋巴结肿大/局部肿块
特点
全身性
淋巴结、扁桃体、脾、骨髓最易受累
多样性
随年龄增长而发病增多
对各器官压迫和浸润较HL多见
常以高热或各器官、系统症状为主
实验室检查和其他检查
血液和骨髓检查
白细胞数多正常，伴淋巴细胞增多
晚期发生白血病时，可见白血病样血象和骨髓象
化验检查
活动期有血沉增速，LDH提示预后不良
血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼
B细胞性淋巴瘤可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血
中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高
影像学检查
浅表淋巴结检查
B超、放射性核素显像
纵隔与肺的检查
胸部摄片、胸部CT
腹腔、盆腔淋巴结的检查
CT
肝脾检查CT,B超，放射性核素显像
PET-CT
可显示淋巴瘤病灶及部位
病理学检查
细胞病理形态学检查、组织病理形态学检查、免疫组化染色及FISH检测、免疫酶标和流式细胞仪、染色体显带检查
诊断与鉴别诊断
诊断
进行性、无痛性淋巴结肿大
淋巴结印片及病理切片或穿刺物涂片检查
疑似皮肤淋巴瘤
皮肤活检及印片
伴血细胞数量异常等
骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞
分期诊断
鉴别诊断
与其他淋巴结肿大疾病相区别
以发热为主要表现的淋巴瘤
与结核病、败血症等区别
结外淋巴瘤
与相应器官的恶性肿瘤区别
R-S细胞
可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病等
治疗与预后
治疗
以化疗为主的放化疗结合的综合治疗
惰性淋巴瘤
1期、2期
主张观察与姑息治疗
3期、4期
易复发，联合化疗用COP或CHOP方案
进展不能控制
可试用FC方案
侵袭性淋巴瘤
以化疗为主，局部放疗扩大照射作为补充
CHOP（标准）
R-CHOP(弥漫大B经典方案)
大量环磷酰胺参与（Burkitt）
新药
来那度胺联合化疗
西达本胺（T细胞淋巴瘤）
伊布替尼（套细胞、CLL）
VDLP(已转化为白血病)
ICE、DHAP、MINE等（难治复发者）
生物治疗
单克隆抗体
如CD20+可用利妥昔单抗
干扰素
缓解覃样肉芽肿
抗Hp药物
胃MALT淋巴瘤
CAR-T细胞免疫治疗
复发性难治性B细胞淋巴瘤
HSCT(大剂量联合化疗后)
55岁以下，重要脏器功能正常，缓解期短，难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP可使淋巴瘤缩小＞3/4
预后
有全身症状较无症状者差
儿童、老年人较中青年差
男性较女性差
多发性骨髓瘤
病因和发病机制
由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动 主要特征为遗传学的不稳定性
临床表现
骨骼损害
骨痛为主要表现，以腰骶部最多见
贫血
多为轻、中度贫血
肾功能损害
蛋白尿、血尿、管型尿、急慢性肾衰竭
高钙血症
食欲缺乏、呕吐、乏力、意识障碍、多尿或便秘
感染
如细菌性肺炎和肺炎感染
高黏滞综合征
头晕眼花，耳鸣，手指麻木，视力障碍 充血性心衰，意识障碍
出血倾向
鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜多见
出月机制：血小板减少、凝血障碍、血管壁因素
淀粉样变性
常见舍体、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘等
神经系统损害
肌肉无力、肌体麻木、痛觉迟钝
髓外浸润
以肝脾淋巴结、肾脏多见
实验室检查和其他检查
血象
正常细胞正色素型贫血，缗钱状排列
白细胞正常或减少
晚期可见大量浆细胞
血小板多数正常
骨髓
浆细胞异常增生，并伴有质的增生
瘤细胞大小形态不一，核内可见核仁1-4个
M蛋白鉴定
血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫蛋白减少
尿液检查
尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿
24h尿轻链、尿免疫固定电泳检测：半数可见本周蛋白
血液学检查
血钙、磷、碱性磷酸酶测定
高钙血症、血磷升高、磷酸酶正常或轻度增高
血清贝塔2-微球蛋白
与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性
血清总蛋白、白蛋白
总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白减少
CRP、LDH
CRP反映严重程度，LDH反映肿瘤负荷
Cr、BUN
伴肾功能减退时可升高
细胞遗传学
影像学检查
X线表现：
典型为圆形、边缘清楚如凿孔样多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨等
病理性骨折
骨质疏松，多在脊柱、肋骨等
CT、MRI、PET/CT
诊断标准、分型、分期与鉴别诊断
诊断标准
有症状性
骨髓单克隆浆细胞比例≥10%或组织活检示有浆细胞瘤
血清或尿有单克隆M蛋白
引起的相关表现
靶器官损害表现
无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常
需满足1-2条，加上第3条
无症状性
血清单克隆M蛋白≥30或24h尿轻链≥0.5
骨髓单克隆浆细胞比例10%-60%
无相关器官及组织损害
需满足第3条，加上第1/2条
分型
IgG、IgA、IgD、IgD、IgE等
分期
1期
满足以下所有
血红蛋白＞100，血钙≤2.65
x线片：骨骼结构正常或骨性孤立性浆细胞瘤
血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低
2期
不符合1期和3期的其他病人
3期
满足以下1个或多个条件
血红蛋白＜85，血清钙＞2.65
骨骼检查中溶骨病变＞3处
血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高
鉴别诊断
反应浆细胞增多症
浆细胞细胞不超过15%且无形态异常
意义未明的单克隆免疫球蛋白病
骨髓中单克隆浆细胞增多但未达MM诊断标准，且无组织器官损伤
子主题
华氏巨球蛋白血症
FISH常无t(11;14)等IgH易位
AL型淀粉性变形
活检组织刚果红染色阳性
引起骨痛和骨质破坏的疾病
治疗与预后
治疗
治疗原则
有症状的MM采用系统治疗；无症状暂不推荐治疗
对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免干细胞毒性药物
治疗
诱导治疗
移植候选病人
如硼替佐米/地塞米松（.VD）
不适合移植的病人
如美法仑/泼尼松/硼替佐米（VMP）
自体干细胞移植
肾功能不全及老年并非移植禁忌症
巩固治疗
可采用原诱导方案短期巩固治疗2-4疗程
维持治疗
硼替佐米、来那度胺、沙利度胺单药或联合糖皮质激素
异基因造血干细胞移植
年轻、高危、复发病人
支持治疗
骨痛
口服或静脉使用二磷酸盐
高钙血症
水化、碱化、利尿
肾功能不全
水化、利尿；减少尿酸形成和促进尿素排泄 避免非甾体抗炎药和静脉造影剂
贫血感染
凝血/血栓
预防性抗凝治疗
高粘滞血症
有症状者可行血浆置换
预后
病程有高度异质性，生存期差别较大
骨髓增殖性肿瘤
定义
分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆性增殖所致的一组髓系肿瘤性疾病
典型病
真性红细胞增多症
发病机制
属于获得性克隆性造血干细胞疾病，绝大多数 可发现JAK2 V617F基因突变
临床表现
中老年人发病居多，男性稍多于女性，起病缓慢
神经系统
头痛眩晕，耳鸣眼花，视力障碍，疲乏健忘
多血质表现
皮肤和黏膜红紫，尤以面颊，唇，舌，耳，鼻尖，颈部四肢为甚
血栓形成，栓塞和出血
常见于脑，周围血管，冠壮动脉，门静脉，肠系膜等
消化系统
消化性溃疡等
肝脾肿大★
其他
高尿酸血症，明显搔痒，半数病人合并高血压
实验室检查
血液检查
红细胞计数增高，Hb增高，小细胞低色素性 血细胞比容增高至0.6-0.8
网织红细胞计数正常
白细胞增多至10-30，常有核左移
血小板增多，可达300-1000
血液粘稠度为正常的5到8倍
骨髓检查
各系造血细胞显著增生，脂肪组织减少，粒红比下降 巨核细胞增生明显，贮存铁减少
血液生化检查
血尿酸增加，高组胺血/尿症，血清铁降低，EPO减少
基因检测
骨髓细胞体外培养
确认是否有内源性红细胞集落
诊断与鉴别诊断
诊断
主要诊断标准
Hb，男性＞162，女性＞160，或者血细胞比容 男性＞0.49，女性＞0.48
骨髓活检：显著的红系粒系增生，多形性大小不等的成熟巨核细胞增殖
存在基因突变
次要诊断标准
EPO＜正常值
符合三项主要标准，或前两项主要标准和次要标准即可诊断
鉴别诊断
继发性红细胞增多症
慢性缺血状态，如高原居住
大量吸烟
分泌EPO增多
相对性红细胞增多症
如脱水烧伤和慢性肾上腺皮质功能减退
治疗与预后
治疗
静脉放血
每隔2到3天放血200到400毫升，直至血细胞比容＜0.45
血栓形成的预防
长期小剂量阿司匹林口服
降细胞治疗
大于40岁，使用羟基脲；小于40岁或妊娠期，使用干扰素
JAK2抑制剂
如芦可替尼
预后
出血，血栓形成和栓塞是主要死因
原发性血小板增多症
临床表现
其病缓慢，早期可能无任何临床症状，以出血或血栓形成为主要表现可有疲劳乏力脾大
实验室检查
血液检查
血小板1000-3000，大小不一
聚集试验中血小板聚集反应下降，对肾上腺素反应消失
白细胞增多，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高
骨髓检查
各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主
基因检查
半数存在JAK2 V617F突变
细胞遗传学检查
属于排除性检查
诊断与鉴别诊断
诊断
主要标准
血小板计数持续＞450
骨髓活检显示，巨核细胞高度增生，粒系或红系无显著增生或左移
不能满足其他髓系肿瘤的诊断标准
存在基因突变
次要标准
有克隆性标志，或者无反应性血小板增多的证据
符合四项主要标准或前三项主要标准和次要标准即可诊断
鉴别诊断
继发性血小板增多症
见于慢性炎症性疾病，急性感染恢复期等
治疗
＜60岁，无心血管疾病史无需治疗； ＞60岁或有心血管疾病史积极治疗
抗血小板，防治血栓并发症
小剂量阿司匹林，氯吡格雷，阿那格雷
降低血小板计数
首选羟基脲，干扰素可用于孕妇，血小板单采术
预后
进展缓慢，多年保持良性过程
原发性骨髓纤维化
发病机制
骨髓造血干细胞异常克隆，引起成纤维细胞反应性增生
肝脾淋巴结髓样化生属于累及髓外脏器的表现
临床表现
中位发病年龄为60岁，起病隐匿
乏力，食欲下降，左上腹疼痛
低热盗汗体重下降
巨脾★
实验室检查和其他检查
血液检查
正常细胞性贫血，外周血有少量幼红细胞
成熟红细胞形态大小不一，可见泪滴型红细胞
白细胞增多或正常，可见中幼或晚幼粒细胞，碱性磷酸酶活性增高
晚期白细胞和血小板减少，血尿酸增多
骨髓检查
穿刺常呈干抽
细胞遗传学及分子生物学检查
无Ph染色体，存在基因突变
脾穿刺检查
表现类似骨髓穿刺涂片
肝穿刺检查
有髓外造血，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生
X线检查
长期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变，中期呈现骨硬化现象 晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区
诊断与鉴别诊断
诊断
pre-PMF
主要标准
骨髓活检巨核细胞增生和异形巨核细胞，常伴网状纤维或胶原纤维化 或无显著网状纤维增多，粒系增生而红系造血减低
不符合其他髓系肿瘤诊断标准
存在基因突变或其他克隆性增殖标志物
次要标准
贫血非其他疾病并发
白细胞计数＞11
触及脾大
血清LDH增高
确诊需要满足三项主要标准以及至少一项次要标准
overt-PMF
主要标准
有巨核细胞增生和异形巨核细胞，伴网状纤维和胶原纤维化； 其他同pre-PMF
次要标准
①-④同pre-PMF；骨髓病性贫血
鉴别诊断
需要与各种原因引起的脾大相鉴别
治疗
支持治疗
如EPO水平低者可用重组人EPO
缩小脾脏和抑制髓外造血
沙利度胺，干扰素，活性维生素D3
脾切除
需符合切除指征
JAK2抑制剂
HSCT
唯一有可能根治本病的办法
脾功能亢进
病因
感染性疾病
如传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等
免疫性疾病
如系统性红斑狼疮等
充血性疾病
如充血性心衰、缩窄性心包炎等
血液系统疾病
如溶血性贫血、恶性血液病、骨髓增殖性肿瘤
脾脏疾病
如脾囊肿等
脂质贮存病
如戈谢病等
其他
如髓外造血、恶性肿瘤转移等
发病机制
过分吞噬、过分阻留、血流动力学异常、免疫异常
临床表现
脾大
明显增大时可产生腹部症状
左季肋有与呼吸相关的疼痛及摩擦感—提示脾梗死
全系血细胞减少
相应出现贫血、感染、出血等表现
原发病表现
实验室及影像学检查
血象
一系或全系减少，细胞形态正常
早期白细胞或血小板减少为主
晚期全血细胞减少
骨髓象
增生活跃或明显活跃
影像学检查
超声、CT、MRI、PET-CT
诊断及治疗
诊断标准（前四条为主）
脾大
外周血细胞减少
骨髓造血细胞增生
脾切除后外周血象基本恢复
体表放射性测定—脾区为肝区的2-3倍
治疗
原发性
脾区放射治疗、脾部分栓塞术、脾切除
继发性
首先治疗原发病，若无效考虑脾切除等
脾切除指征
脾大造成明显压迫症状
严重溶血性贫血
严重血小板减少引起出血
粒细胞极度减少
脾切除后并发症
血栓形成、栓塞、感染
出血性疾病
出血性疾病概述
概念
因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、 抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常引起
以自发性或轻度损伤后过度出血为特征
正常止血机制
血管因素
血管收缩
通过神经反射及多种介质调控完成
血管内皮细胞受损
vWF释放，血小板黏附、聚集
TF释放，外源性凝血途径启动
十二因子激活，内源性凝血途径启动
血栓调节蛋白释放，调节抗凝系统
血小板因素
GP1b受体（粘附）
GP2b/3a复合物(聚集)
血栓烷A2、5-HT（活化）
凝血因素
一系列酶解反应
凝血机制
凝血因子
凝血因子1-13、PK.HMWK
凝血过程
凝血活酶形成
凝血酶形成
凝血连锁反应的关键
反馈性加速酶原转变
激活F12
激活因子13
诱导血小板不可逆性聚集
激活纤溶酶原
纤维蛋白生成
纤维蛋白原裂解—形成不稳定性纤维蛋白—形成稳定性交联蛋白
抗凝和纤维蛋白溶解机制
抗凝系统组成及作用
抗凝血酶（AT）
蛋白C系统
组织因子途径抑制物（TP）
肝素
纤维蛋白溶解机制组成与激活
组成
纤溶酶原、t-Pa、u-Pa、纤溶酶相关抑制物
纤溶系统激活
内源性—激肽释放酶
外源性—t-Pa或u-Pa
出血性疾病分类
血管壁异常
先天性
如遗传性毛细血管扩张症
获得性
如败血症、过敏性紫癜
血小板异常
血小板数量异常
血小板减少
如再障性贫血、免疫性血小板减少症
血小板增多
如原发性血小板增多症
血小板质量异常
先天性
如血小板无力症
继发性
多见但未受重视
凝血异常
先天性
如凝血因子缺乏、纤维蛋白缺乏
获得性
如肝病性凝血障碍、维生素K缺乏
抗凝及纤维蛋白溶解异常
如肝素使用过量、溶栓药物过量等
复合性止血机制异常
先天性
血管性血友病
获得性
弥散性血管内凝血
出血性疾病诊断
病史
出血特征、出血诱因、基础疾病、家族史、其他
体格检查
出血体征、相关疾病体征、一般体征
实验室检查
筛选实验
血管或血小板异常
出血时间、血小板计数等
凝血异常
APTT、PT、TT、FBG
确诊试验
血管异常
如血vWF、TM测定等
血小板异常
如数量、形态、黏附聚集功能等
凝血异常
第一阶段、第二阶段、第三阶段
抗凝异常
如AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物测定
纤溶异常
3P试验、FDP、D-二聚体测定
纤溶酶原测定
t-Pa、纤溶酶原激活物抑制物及纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定
诊断步骤
是否属于出血性疾病-区分成分异常-数量或质量异常-定性-（基因及其他分子生物学检测）
出血性疾病防治
病因治疗
防治基础疾病
避免接触
止血治疗
补充血小板或凝血因子
止血药物
促血小板生成药物
局部处理
其他治疗
免疫治疗、血浆置换、手术治疗、中医中药、基因治疗
紫癜性疾病
过敏性紫癜
定义
常见的血管变态反应性疾病，毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、粘膜及某些器官出血
同时伴发血管神经性水肿，荨麻疹等其他过敏表现
病因
感染
细菌
如β溶血性链球菌
病毒
发疹性病毒感染如麻疹
其他
如蛔虫感染
食物
如动物异体蛋白
药物
如抗生素类，解热镇痛药，磺胺类等
发病机制
与免疫异常有关，b细胞多克隆活化分泌大量IgA、IgE和炎症因子
系统性血管炎，造成组织和脏器损伤如皮肤小血管、肠道粘膜、肾小球等
临床表现
发病前1到3周全身不适，低热乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型表现
单纯型过敏性紫癜
皮肤紫癫，局限于四肢以下肢及臀部多见，成批反复出现对称分布
可同时伴发皮肤水肿，荨麻疹
紫癜大小不一，初呈深红色，数日内渐变成紫色、黄褐色、浅黄色，1到2周后消退
腹型过敏性紫癜
腹痛呕吐，腹泻便血
腹痛最常见，常为阵发性绞痛，多发于脐周
腹部症状与紫癫同时发生
关节型过敏性紫癜
关节肿痛压痛及功能障碍，多发于膝踝肘腕等大关节，游走反复
数日后消退，不遗留关节畸形，多发于紫癫之后
肾型过敏性紫癜
血尿蛋白，尿管型尿，多发于紫癜出现后2到4周
多数病人完全恢复
混合型过敏性紫癜
其他
视神经萎缩，虹膜炎，视网膜出血及水肿
实验室检查
血尿大便常规检查
血常规
白细胞正常或增多，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增多 血小板计数正常
尿大便常规
肾型和混合型：血尿蛋白尿管型尿；腹型：大便潜血阳性
血小板功能及凝血相关检查
出血时间可能延长
血清学检查
肾型或混合型：血尿素氮升高，内生肌酐清除率下降；血清IgA、IgE升高
诊断与鉴别诊断
诊断要点
发病前1到3周，常有低热咽痛，全身乏力或上呼吸道感染史
典型四肢皮肤紫癫，可伴腹痛，关节肿痛及血尿
血小板计数，功能及凝血相关检查正常
排除其他原因所致的血管炎及紫癜
鉴别诊断
如遗传性毛细血管扩张症，原发免疫性血小板减少症等
防治
消除致病因素
一般治疗
一般处理
急性期卧病休息，消化道出血时禁食
抗组胺药
改善血管通透性的药物
如维生素C
糖皮质激素
主要用于关节肿痛，严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合症等严重肾病者
对症治疗
其他
免疫抑制剂，抗凝疗法，中医中药
病程及预后
2周内，多数预后良好
原发免疫性血小板减少症
病因和发病机制
体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏
体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常
血小板生成不足
临床表现
症状
起病隐匿，乏力、反复的皮肤黏膜出血如瘀点，紫斑，瘀斑及外伤后止血不易等
严重内脏出血较少见，出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血
体征
皮肤紫癜或瘀斑以四肢远侧端多见
粘膜出血，以鼻出血，牙龈出血或口腔粘膜血泡多见
一般无肝脾淋巴结肿大
实验室检查
血常规
血小板计数减少，血小板平均体积偏大
可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血
凝血及血小板功能检查
凝血功能正常，出血时间延长，血管收缩不良，束臂试验阳性，血小板功能正常
骨髓象检查
巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育障碍
红系、粒系、单核系正常
血清学检查
血小板生成素水平正常，抗血小板自身抗体阳性
伴自身免疫性溶血性贫血病人，抗人球蛋白试验阳性，血清胆红素水平升高
诊断与鉴别诊断
诊断要点
至少两次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常
体检脾脏一般不增大
骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍
排除其他继发性血小板减少症
鉴别诊断
需排除假性血小板减少症及继发性血小板减少症
分型与分期
新诊断的itp
确诊后三个月以内
持续性itp
确诊后，3到12个月血小板持续减少
慢性itp
血小板减少持续超过12个月
重症itp
血小板＜10，就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状
难治性itp
脾切除后无效或复发
仍需要治疗以降低出血危险
除外其他原因引起的血小板减少症
治疗
一般治疗
如注意休息，严格卧床
观察
适用于无明显的出血倾向，血小板计数高于30，无手术创伤的病人
一线治疗
首选糖皮质激素
静脉输注丙种球蛋白
二线治疗
药物治疗
促血小板生成药物
主要用于糖皮质激素无效或难治型itp
利妥昔单抗
其他二线药物
如免疫抑制剂，达那唑
脾切除
常规糖皮质激素治疗4到6周无效，病程迁延六个月以上或糖皮质激素虽有效，但维持量大于30
急症处理
适用于伴消化系统，泌尿系统生殖系统，中枢神经系统或其他部位的活动性初始或需要急诊手术的重症itp病人
血小板输注，静脉输注丙种球蛋白，大剂量甲泼尼龙，促血小板生成药物，重组人活化因子七
血栓性血小板减少性紫癜
定义
少见，微血管病性溶血、血小板减少性紫癫和神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征，属于，严重的弥散性微血管血栓-出血综合症
发病机制
广泛的微血管内皮细胞损害
血管性血友病因子裂解酶缺乏或活性降低
病因与分类
遗传性TTP
酶基因突变或缺失
获得性TTP
存在自身抗体/继发于感染、药物等
临床表现
多发于15到50岁，女性多见
出血和神经精神症状最常见
出血以皮肤黏膜和视网膜出血为主
头痛意识紊乱、淡漠失语
微血管病性溶血表现为皮肤巩膜黄染，尿色加深
肾脏表现为蛋白尿、血尿和不同程度肾功能损害
实验室检查
血象
不同程度贫血，网织红细胞升高，破裂红细胞大于2%
半数病人血小板计数小于20
血生化
血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐升高
出凝血检查
出血时间延长APTT、PT及纤维蛋白原检测正常
vWF多聚体分析：UL-vWF
血管性血友病因子裂解酶活性分析★
遗传性活性小于5%
部分获得性，活性显著降低且抑制物阳性
诊断鉴别诊断
特征性五联征表现，血涂片镜检，vWF多聚体分析
需与弥散性血管内凝血，系统性红斑狼疮等疾病鉴别
血小板减少伴神经精神症状时，高度怀疑本病★
治疗
血浆置换★和输注新鲜冷冻血浆
其他
糖皮质激素，大剂量静脉免疫球蛋白，长春新碱等可能有效
凝血障碍性疾病
分类
遗传性
与生俱来，多为单一性凝血因子缺乏
获得性
存在明显的基础疾病，多为复合性凝血因子缺乏
血友病
定义
一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，以血友病A较常见
以阳性家族史，幼年发病，自杀或轻度受伤后出血不止，血肿形成及关节出血为特征
病因与遗传规律
血友病A
F8在循环中与vWF以复合物形式存在
F8基因位于Xq28
血友病B
F9参与内源性F10的激活
F10基因位于Xq26-27
属于x连锁隐性遗传性疾病
临床表现
出血
多为自发性或轻度外伤，小手术后出血不止
与生俱来伴随终生
强表性为软组织或深部肌肉内血肿
负重关节反复出血，甚为突出，最终可治关节肿胀僵硬畸形（血友病关节）
血肿压迫体征及症状
压迫神经
疼痛麻木，肌肉萎缩
压迫血管
工地部位缺血性坏死或瘀血，水肿
口腔底部、咽后壁、喉、颈部出血
呼吸困难甚至窒息
压迫输尿管
排尿障碍
腹膜后出血
麻痹性肠梗阻
实验室检查
筛选试验
出血时间，凝血酶原时间，血小板计数及血小板 聚集功能正常,APTT延长
临床确诊试验
F8活性测定、F8:Ag测定、F9活性测定、vWF：Ag测定
基因诊断试验
诊断与鉴别诊断
诊断与鉴别
诊断参考标准
血友病A
结合病史、临床表现、实验室检查
血友病B
基本同血友病A，但程度较轻
鉴别诊断
主要与血管性血友病鉴别
治疗与预防
一般治疗
如止血处理
替代疗法
补充缺失的凝血因子★
其他药物治疗
如去氨加压素，抗纤溶药物
家庭治疗
外科治疗
关节出血：固定及理疗 反复关节出血：关节成型或人工关节置换术
基因治疗
预防★
限制活动范围强度，避免剧烈或易致损伤的活动 建立遗传咨询，严格婚前检查
血管性血友病
定义
常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传
以自幼发生的出血倾向，出血时间延长，血小板黏附性降低， 托斯瑞霉素诱导的血小板聚集缺陷，及vWF抗原缺乏或结构为特点
病因与发病机制
遗传性
vWF基因位于12号染色体末端伴随F8:C中度减低，血小板黏附，聚集功能障碍
获得性
产生具有抗vWF活性的抑制物/肿瘤细胞吸附vWD
临床表现
出血倾向
出血以皮肤粘膜为主
男女均可发病
出血随年龄增长而减轻
自发性关节肌肉出血相对少见★
实验室检查
出血筛选检查
多正常或仅有APTT延长且可被正常血浆纠正
诊断试验
vWF:Ag,vWF:RCo,F8:C
vWD分型诊断试验
血浆vWF多聚体分析
瑞斯托霉素诱导的血小板聚集
vWF胶原结合试验
vWF:F8结合活性
诊断与分型
诊断要点
家族史，受伤史、血浆vWF、排除其他疾病
鉴别诊断
根据vWF:Ag测定可与血友病A、B鉴别
根据血小板形态可与血小板综合症鉴别
分型
1、3型：量缺失
2型：质缺失
治疗
去氨加压素
适用于1型，对2A/2M/2N部分有效，3型无效
对有心脑血管疾病的老年病人慎用
替代治疗
适合于出血发作或围术期各型vWD病人以及加压素无效病人
其他
抗纤溶药物、局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶
弥散性血管内凝血
定义
在众多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进
以出血和微循环障碍为特征的临床综合征
病因
严重感染
恶性肿瘤
病理产科
见于羊水栓塞，感染性流产，死胎滞留等
手术及创伤
如大面积烧伤，严重挤压伤
严重中毒或免疫反应
毒蛇咬伤、出血反应、移植排斥
发病机制
组织损伤
血管内皮损伤
血小板活化
纤溶系统激活
外源性凝血途径在dic发病中占主导地位
病理及病理生理
微血栓形成
是dic的基本和特异性病理变化，主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白血小板血栓
凝血功能异常
高凝状态—低凝状态★—继发性纤溶亢进状态
微循环障碍
临床表现
出血倾向
自发性多发性出血，多见于皮肤粘膜，伤口及穿刺部位
休克或微循环障碍
早期出现肾肺大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷， 少尿、呼吸困难发绀及神志改变
休克程度与出血量不成比例
微血管栓塞
顽固性休克，呼吸衰竭，意识障碍，颅内高压和肾衰竭（深部）
微血管病性溶血
进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例
诊断
国内诊断标准
临床表现
存在易引起dic的基础疾病
有一项以上的临床表现
多发性出血倾向
不易用原发病解释的微循环衰竭或休克
多发性微血管栓塞的症状体征：如皮肤黏膜栓塞性坏死及早期出现的脏器衰竭
实验检查指标（三项以上）
血小板＜100或进行性下降，肝病、白血病病人血小板＜50
血浆纤维蛋白原含量小于1.5或进行性下降，或大于4；白血病及其他＜1.8，肝病＜1
3P试验阳性或血浆FDP＞20；肝病白血病＞60或D二聚体水平升高或阴性
PT缩短或延长3秒以上，肝病白血病延长5秒以上，或APTT缩小或延长10秒以上
中国dic诊断积分系统(P625)
鉴别诊断★
与重症肝炎鉴别
微循环衰竭晚、少见；黄疸重，极常见；红细胞破坏罕见
与血栓性血小板减少性紫癜
病程长，黄疸较重，vWF裂解酶显著降低，血小板血栓为主
与原发性纤维蛋白溶解亢进
血管栓塞，微循环衰竭，微血管病性溶血少见或罕见，D-二聚体正常或阴性
治疗
治疗基础疾病及消除诱因
抗凝治疗
常用肝素，与凝血因子补充同步进行
适应症与禁忌症
适应症
DIC早期
血小板及凝血因子进行性下降，微血管栓塞表现明显
消耗性低凝期但病因短期内不能去除，补充凝血因子后使用
禁忌症
手术后或损伤创面未良好止血者
近期有大量失血
蛇毒所致DIC及DIC晚期
监测
常用APTT监测
延长为正常值的1.5到2.0倍
替代治疗
适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，以进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者
纤溶抑制药物
仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已去除，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据
溶栓疗法
其他治疗
糖皮质激素
适用于①基础疾病需要糖皮质激素治疗，②感染中毒休克，并且dic已经有效抗感染治疗，③并发肾上腺皮质功能不全
血栓性疾病
组成成分
血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓
血管类型
动脉血栓，静脉血栓，微血管血栓
病因和发病机制
血管壁损伤
血液成分改变
血小板数量增多，活性增强
如骨髓增殖性肿瘤
凝血因子异常
如疾病引起的纤维蛋白原增加，因子七活性增加等
抗凝系统减弱
如抗凝血酶减少
纤溶活性降低
血液流变学异常
如高纤维蛋白原血病，高脂血症，红细胞增多症等
临床表现
易栓症
遗传性
有血栓家族史、无明显诱因的多发性、反复血栓形成
＜45岁发病，对常规抗血栓治疗效果不佳
遗传性蛋白C缺陷症常见
继发性
可见于恶性肿瘤，肾病综合症，抗磷脂综合症等
不同类型血栓形成的临床特点
静脉血栓
最为多见，常见于深静脉
局部肿痛，远端血液回流障碍，血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍
动脉血栓
多见于冠壮动脉，脑动脉，肠系膜动脉及肢体动脉
发病突然、局部剧痛，供血部位组织缺血缺氧所致器官功能异常 血栓脱落引起脑栓塞，肾栓塞等，供血组织缺血性坏死引发的发热等
微血管血栓
多见于DIC,TTP
皮肤黏膜栓塞性坏死，微循环衰竭，器官功能障碍
诊断
存在血栓形成的高危因素
症状体征
影像学检查
彩超最为常用，CTA，MRA,放射性核素显像
血液学检查
治疗
去除诱因治疗基础疾病
抗血栓治疗
抗栓治疗和介入溶栓
主要用于新近的血栓形成或血栓栓塞
动脉血栓最好在发病三小时之内进行，最晚不超过六小时
静脉血栓应在发病的急性或亚急性期实施，最晚不超过两周
常用溶栓药物有尿激酶，链激酶等
监测指标
血纤维蛋白原维持在1.2-1.5
血FDP维持在400-600mg/L
APTT,PT为正常对照的1.5到2.5倍
静脉血栓治疗原则
以普通肝素和低分子量肝素治疗为首选APTT监测
长期抗凝以华法林治疗为主，INR监测
动脉血栓治疗原则
需要持续抗血小板治疗，如阿司匹林氯吡格雷等
对症和一般治疗
包括止痛，纠正器官衰竭，扩张血管，改善循环等
相关技术
输血医学
输血种类
按血源分类
自体输血
异体输血
按血液成分分类
输全血
成分输血
按输血方式分类
加压输血
加氧输血
置换输血
常规输血
输血程序
申请输血—供血—核血—输血—输血后评价
适应征
替代治疗、免疫治疗、置换治疗、移植治疗
不良反应
溶血性
急性输血相关性溶血、慢性输血相关性输血
非溶血性
发热、过敏反应、传播疾病、输血相关性急性肺损伤 血小板输注无效、其他（如左心衰竭）
造血干细胞移植
目的
重建人体正常的免疫功能及造血功能
分类
自体移植、异体移植
骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植
血缘移植、无血缘移植
HLA相合、部分相合、单倍体相合移植
供体选择
造血细胞采集
骨髓、外周血、脐带血
预处理方案
植活证据和成分输血
植活证据
GVHD出现
成分输血
并发症
预处理毒性
早期
消化道反应、肝肾功能受损、心血管系统毒性作用
晚期
白内障、白质脑病、内分泌紊乱、继发肿瘤
感染
细菌感染、病毒感染、 真菌感染、卡氏肺孢子虫病
肝窦阻塞综合征
体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大、腹水
GVHD
急性
发生时间
移植后100天内
症状
皮肤红斑和斑丘疹、持续性厌食、腹泻、肝功能异常
预防
环孢素联合甲氨蝶呤
治疗（重度）
首选甲泼尼龙
慢性
发生时间
移植后100天后
症状
可累及全身，类似自身免疫病
预防
预防感染
治疗
以免疫抑制为主
移植后复发
多数发生于移植后3年内
主要适应征
非恶性病
SAA、PNH、其他（如先天性造血系统疾病）
恶性病
造血系统恶性疾病、放化疗敏感性实体瘤