导图社区 室上性心动过速的临床诊断及导管消融
包括定义、生理性窦速、不适当窦速、窦房结折返性心动过速、直立位心动过速综合征、局灶性非阵发性交界性心动过速等。
在我国高血压防治道路上,基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”,其高血压的管理效果将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。
室性早搏导管消融流程，包括准备阶段、消融前准备、静脉穿刺准备、电极放置方法、射频消融、验证阶段、术后护理及医疗方案等。
室上速导管消融流程思维导图，包括准备阶段、消融前准备、静脉穿刺准备、电极放置方法、电生理检查、射频消融等。
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室上性心动过速的临床诊断及导管消融
定义
广义：心室以上任何部分的心动过速
狭义：AVNRT,AVRT,房性心动过速
分类
窦性快速性心律失常
生理性窦速
寻找诱因
运动，情绪激动
贫血
发热
血容量不足
酒精，尼古丁，咖啡因
阿托品，氨茶碱，沙丁胺醇
抗肿瘤药物：多柔比星，柔红霉素
甲亢
去除原发疾病，考虑使用β受体阻滞剂
不适当窦速
诊断标准
日间心律持续大于100次/分。夜间心率正常
心动过速呈持续性
P波形态与心内激动顺序一致
排除了继发性因素
药物治疗
β受体阻滞剂
维拉帕米
硫氮卓酮
导管消融改良迷走神经，有风险损伤膈神经及窦房结功能
窦房结折返性心动过速
阵发性
P波形态与窦性形态相同或相似
心内激动顺序同窦性相同
可以由房早诱发或终止
可以用腺苷或刺激迷走神经的方法终止
心律失常同心房或房室结传导时间无关
治疗
胺碘酮
直立位心动过速综合征
AVNRT，房室结折返性心动过速
慢快型
快慢型
慢慢型
左侧变异慢快型
首选导管消融治疗，96-98%成功率，1%并发症概率
仅长期反复发作，不愿意接受或不能接受消融治疗的患者考虑药物治疗
地高辛
更加适用于心脏结构和功能异常的患者
不作为首选，因为副作用，仅针对于器质性心脏病，左心室肥大，左心室功能不全，慢性心力衰竭患者，预防发作。
局灶性非阵发性交界性心动过速
起源于房室结或希氏术，心房和心室均不参与
心率110-250次/分，窄QRS或典型的束支传导组织图形
常常存在房室分离，亦可以1：1逆传
电生理检查每次心室除极均有希氏术波
高位交界区自律性增高或触发机制，有典型的“温醒”或“降温”现象，不能被起搏终止。
此类患者症状明显，多合并原发和先天的性质，需要治疗
氟卡尼：长期口服有一定的疗效
导管消融：有风险，但是根治的唯一方法
AVRT，房室折返性心动过速
心电图表现：II,III,AVF导联P波倒置，RP间期延长（RP＞PR）
什么叫预激？
预激高危状态
在自发或诱发的房颤中心室率过快
有心动过速病史
存在多条旁路
合并Ebstein畸形
传导功能
隐匿性：旁路只有逆向传导功能
显性：旁路具有前向传导功能
传导方向
前向AVRT：折返激动的传导经房室结前传心室，然后经旁路逆传心房
逆向AVRT：前传经旁路到心室，而逆向是经房室结或第二条旁路到心房
导管消融作为首选
发作不频繁，症状轻微，没有证实的预激波，患者的选择是决定治疗的重要参考因素
导管消融左侧成功率大于其它位置
复发率约为5%
对于高风险职业患者必须给与导管消融
公共汽车司机
飞行员
水下作业人员
药物
伊布利特
普鲁卡因胺
氟卡尼
普罗帕酮
局灶性房速，多源性房速
概念：源于心房的某一局灶部位规律性心动过速
特点
100-250次/分，很少达到300次/分
如果出现房速伴有房室传导阻滞，可以排除AVNRT和AVRT
在房速发作时,P波多有等电位线
房速体表心电图定位
P'波在aVL导联呈正相或者双向, V1,导联呈负相者双向,提示右心房起源;
P'波在aVL和1导联呈负相, V1,导联呈正相,提示左心房起源,
下壁导联P,波负相,提示激动由足向头部方向传导;反之下壁导联P'波呈正相提示激动由头部向足方向传导。
起源于高位终末嘴或右上肺静脉房速的P'波形态可以窦性心律的P波形态相似。
然而后者的P波在V,导联多呈正相。
药物治疗效果不确切，以导管消融为主
急性期治疗
腺苷
索他洛尔
电复律
长期药物治疗
首先选用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂
导管消融治疗
大折返房速
峡部依赖房扑
逆钟向折返性房扑的心电图特征为,在II,III，aVF导联上的扑动波呈负向, v1导联上的扑动波呈正向,移行至V6导联时则扑动波演变成负向波。
非峡部依赖的房扑
顺钟向峡部依赖性房扑的心电图特征则相反,表现为II,III，aVF导联的正向扑动波和V1导联的负向扑动波,移行至V6导联时则演变成正向扑动波。
急诊处理原则
房扑持续时间超过48小时的患者，在采用任何复律方式前均应抗凝治疗。
房室结抑制剂
房扑的心室率往往特别困难
药物控制的主要不良反应为低血压
效果最差
急性静脉给药复律
伊布利特优选
急性非药物治疗
体外直流电复律
快速心房起搏
可通过药物联合复律：普鲁卡因胺，伊布利特，普罗帕酮
考虑复律的原因
患者抗凝治疗达标INR2-3
房扑持续时间小于48小时
食管超声未发现血栓
病因与机制
冲动起源异常
触发活动异常
折返机制：大多数室上速的基础
折返是什么？
临床表现
心悸，乏力，胸部不适，呼吸困难，
黑蒙，晕厥少见，通常伴有
室上速终止时伴有长间歇
预激综合征伴有房颤
主动脉瓣狭窄
肥厚梗阻型心肌病伴有室上速发作
反复发作的突发突止以AVRT,AVNRT为主
诊断及鉴别诊断
描记同步12导联心电图
有无基础心脏病，有无晕厥，有无血流动力学障碍
血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血流动力学障碍是指血液流动力学发生障碍导致机体组织灌注不足出现如血压下降，心率增快，意识障碍等一些列临床症状。临床上通常应用血流动力学指标的监测来揭示机体的生理或病理改变了解病情的发展过程。 血流量和血流速度相关血流动力学障碍 血流量及血流速度和心脏的每搏量及心律有关，影响血流量及血流速度的因素的疾病有心功能衰竭，心脏房室瓣膜病、主动脉瓣狭窄或者关闭不全以及心律失常。 血管阻力相关血流动力学障碍 血流阻力指血液在血管内流动时所遇到的阻力。影响血流阻力的最主要因素为血管半径。常见影响血管内径疾病为动脉狭窄性疾病，如冠心病，动脉闭塞等。 血液粘滞度相关血流动力学障碍 血液是一种具有相当粘性的流体。是一种复杂的流体，既有液相(血浆)又有固相(血细胞等)，多数情况下，血液粘性的因素决定于血液中红细胞数。影响血液粘度的疾病有真红细胞增多症，高脂血症等。
鉴别诊断
 
预激综合征支持AVRT
看不到明显的P波，AVNRT可能性大
V1导联可见假R波或者肢体导联假S波，AVNRT
如果P波在ST段上
RP≤70ms，AVNRT
＞70ms,AVRT
RP＞PR，房速
药物刺激
腺苷，普罗帕酮：能够终止折返性心动过速：AVRT,AVNRT
可见房室传导阻滞，则为房颤或房速，先慢后快为窦速
预激综合征，冠心病慎用腺苷
血流动力学不稳定的考虑电复律
