儿童保健

儿童保健思维导图，包括生长发育的评价、生长发育评价指标、儿童生长发育评价常用指标、评价方式、数据表法等。

生长发育

• 生长发育的评价
  • 生物因素
    • 遗传因素
      • （2009公卫)决定生长发育的潜力
      • 家族因素
        • 身高
          • 家族聚集性
            • 成年个体身高与父母身高间存在较高遗传度
            • 遗传因素越在成熟阶段就越表现得充分
              • 儿童身高可根据父母的身高以及当时的身高，年龄，骨龄进行预测
              • 女孩还可以根据月经初潮年龄和初潮身高预测成年后的身高高度
      • 种族因素
        • 种族对个体的体型、躯干、四肢长度比例等影响比较大
          • 不同种族的坐高/身高不同
      • 较少受到遗传因素影响的生长发育指标：体重（2014公卫）
    • 性别因素
    • 内分泌因素
  • 环境因素
    • 营养因素
      • 充足的营养是小儿维持生命和身心健康极为重要的因素之一
        • 早期营养供应失衡
          • 不仅影响儿童体格生长、大脑与认 知功能的生长发育潜能
          • 甚至可能引起成年后的一些慢性代谢疾病，如肥胖症、糖尿病、高血压等
      • 热能
        • 蛋白质、脂类、糖类三类产能营养素提供
          • 蛋白质
            • 供给不足导致生长迟滞、免疫低下
            • 牛奶中含有优质蛋白质和丰富的钙可促进消化
          • 脂肪
            • 必须脂肪酸
              • 维持器官发育、脑和视觉神经的正常功能，保障青春期性发育
              • 缺乏可引起生长迟缓，生殖障碍，皮肤损伤，神经以及视觉方面的多种疾病
              • 孕期摄入DHA有利于胎儿神经发育，相对缺乏n-3系多不饱和脂肪酸有关
          • 碳水化合物
            • 碳水化合物消化产生的葡萄糖，是脑细胞唯一能利用的能源
            • 摄入不足可导致记忆力下降，昏昏欲睡，注意力不集中，学习效率低下
          • 膳食纤维
            • 增强肠的蠕动，有利于粪便的排出，有降血脂，控制体重的作用
        • 决定因素
          • 基础代谢率
          • 活动状态
          • 生长速度
          • 食物特殊动力作用
      • 微量元素
        • 维生素A
          • 来源
            • 动物肝脏、深色蔬菜如胡萝卜
          • 缺乏
            • 暗适应下降，引发眼干燥症
            • 骨发育不良，牙齿发育缓慢
            • 影响免疫功能
        • 维生素B
          • 参与能量代谢，神经系统的功能维护
            • 神经营养物质包括B族维生素、叶酸、生物素
        • 维生素C
          • 促进铁的吸收
        • 维生素D
          • 户外活动是身体获取维生素D的最好来源
          • 促进钙的吸收
          • 缺乏
            • 骨质疏松
            • 生长发育迟缓
      • 矿物质
        • 钙
          • 来源
            • 最佳的补钙食物是牛奶
            • 其次豆类、虾皮和芝麻
        • 铁
          • 来源
            • 动物内脏，全血，瘦肉、海产品、黑木耳、芝麻
          • 生长发育随着血容量以及肌肉重量的增加对铁的需求量增加
          • 缺失
            • 体格智力发育障碍
              • 学习效率低下
              • 机体免疫力、抗感染能力低下
            • 青春期女生生理性铁丢失，易发生缺铁性贫血
        • 锌（2017公卫）
          • 儿童是锌缺乏的易感人群
          • 来源
            • 贝类海产品类以及瘦肉、花生
          • 缺乏
            • 食欲减退
            • 头发稀疏枯黄
            • 体格智力发育迟缓
            • 伤口不易愈合，异食癖，免疫力下降
        • 碘
          • 来源
            • 海产品
          • 缺乏
            • 甲状腺代偿性肿大
            • 体格和智力发育迟缓
    • 疾病因素
      • 发热
        • 及时治疗不会影响生长发育
        • 持续长期发热
          • 机体功能失调，食欲下降，胃肠道功能紊乱，营养吸收障碍
        • 发热惊厥频发发作
          • 智力发育迟滞
      • 蛋白质-热能摄入不足（影响生长发育最常见因素）
        • 消瘦
        • 生长迟滞
      • 消化系统疾病
      • 寄生虫感染（蛔虫、钩虫）
        • 均可导致营养不良和贫血
      • 地方病
        • 碘缺乏病、地方性氟中毒、大骨节病、地方性克汀病
          • 发育迟缓或者停滞
        • 先天性心脏病、唐氏综合征、先天性代谢异常、唇腭裂
      • 遗传性疾病
      • 慢性儿童疾病
        • 儿童糖尿病、先天肾病、风湿病、小儿结核病
    • 物理或化学因素
      • 体育锻炼
        • 心脏负荷增大，收缩增强，心排出增加，心功能提高
        • 肺通气量，肺活量增加，呼吸肌发达，呼吸功能增强
        • 调节内分泌系统，生长激素出现深度睡眠的脉冲式分泌
        • 控制体重，调节身体成分
      • 生活作息制度
        • 足够户外活动、充足睡眠、定时定餐
        • 睡眠对大脑皮质功能的恢复最重要
          • 睡眠是生长激素脉冲阶段分泌的高峰阶段
        • 年龄越小，睡眠时间越长
        • 保证每天1小时体育锻炼
      • 化学因素（2003公卫）
        • 化学性污染是最直接最重的
          • 儿童发育阶段对于化学性污染的易感性远高于成年人
          • 空气污染
            • PM10、PM2.5污染与儿童呼吸道症状，哮喘患病率呈线性关系
            • 室内挥发性有机物是造成儿童神经系统、血液系统、后天心脏病的重要原因
            • 甲醛是导致患儿白血病的罪魁祸首
          • 铅
            • 毒性最大的重金属之一
              • 对神经系统的毒性最强
          • 雌激素
            • 拟天然雌激素和抗天然雌激素效应
              • 影响生殖系统的发育
      • 电磁辐射
        • 神经系统发育
        • 视力的发展
    • 环境和卫生条件
      • 地理因素
        • 北高南低
      • 季节因素（2002公卫执业）
        • 身高
          • 春季增长速度最快，3-5月身高增长值等于9-11月2倍左右，新的骨化中心出现也较多
        • 体重
          • 9-11月增长较快，从9月到次年2月的增幅占全年增幅的2/3
            • 冬天吃得多动得少
          • 婴儿出生后1-2年内体重的增长无明显季节差异
        • 月经初潮
          • 2-3月和7-8月
      • 社会和家庭
        • 不仅影响了体格发育还影响心理、智力和行为的发展
        • 政治制度、经济状况、文化教育、卫生保健等
        • 社会经济状况（2010公卫）
          • 该因素完全独立于自然环境因素，对儿童生长发育产生直接的影响
        • 家庭
          • （2016全科）是儿童最重要的生活环境
          • 家庭经济状态、父母文化水平、家庭结构、教养方式等对儿童身心发育潜移默化的作用最大
          • 家庭环境测量
            • 测量的基本假设
              • 来自家庭的各种生物和非生物因素，可对种类的归纳，以定量的方式表示，对儿童认知-行为发展的预报因子
              • 生物和非生物因素决定生长发育的速度及可能达到的程度（2009公卫）
            • 早期发现并检出预期可能发生的认知、行为问题的高危儿童，病针对其儿童家庭中的不良环境，指定有针对性的干预策略和措施
• 生长发育评价指标（地区性发育评价指标每5-10年修订一次）
  • 儿童生长发育评价常用指标（2011执业医师）
    • 体重
    • 身高
    • 头围
    • 胸围
    • 皮褶厚度
  • 评价方式
    • 按照年龄的身高
    • 按照身高的体重
    • 按照年龄的体重
    • 按照年龄的体质指数
    • 按照年龄的头围
  • 数据表法
    • 均值离差法
      • 
        • 制表理论基础
          • 正常儿童生长发育状况多呈正态分布
        • 统计方式
          • 以平均值加减标准差 （SD）来表示
          • 68.3%的儿童生长水平在均值±1SD范围内
          • 95.4%的儿童在均值±2SD范围内
          • 99. 7%的儿童在均值±3SD范围内
          • 通常均值±2SD（包括总体的95% ）为正常范围
      • 均值离差法与临床的关系
        • • 
          • 优点
            • 简单易行
          • 缺点
            • 只能对单项指标评估不能对儿童体型以及生长动态评估
      • 儿保应用点
        • 将两个班级或者两所学校的所有学生测量资料，分别按照不同发育指标，采用统一标准，对照相应的登记评价标准，确定各个体的登记，然后，分别统计每项指标中发育等级中人数占各班、各校整体百分数%，由此可分析两班间、两校间在该指标上发育“好”或“差”的登记百分数的高低，比较其发育情况。
      • 评价特性
        • 优点
          • 简单、容易掌握，直观，所得结论不受两个群体内部成员性别以及年龄差异限制
        • 缺点
          • 无法准确判断发育的匀称度，也不能反应儿童生长发育变化过程
    • 百分位数法
      • 
        • 用于集体儿童的评价
        • 当测量值呈偏正态分布时，百分位数法能更准确地反映所测数值的分布情况
        • 以P50为中位数
        • 通常P3（均值-2SD）~P97（均值+2SD）（包括总体的94%）为正常范围
      • 百分位法与临床的关系
        • W（体重）/A（年龄）<P3
          • 体重低下
        • H（身高）/A（年龄）<P3
          • 生长迟缓
        • W（体重）/H（身高）<P3
          • 消瘦
          • 同一个身高水平下
      • 优点
        • 不管指标是否是正态分布，都能准确地显示其分散程度
  • 曲线图法
    • 优势
      • 更为 方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流
    • 
      • 横坐标
        • 儿童的年龄或者身高
      • 纵坐标
        • 生长指标
          • 体重
          • 身长
          • 头围
          • 体质指数
            • 体重/身高2
      • 正确解释生长曲线的关键（2007公卫助理）
        • 定期、连续的生长监测
        • 生长的个体差异:受遗传及环境条件影响
        • 喂养方式的考量
        • “回归”均值趋势:约2/3的儿童出生体重和身长在2 ~3岁前可出现百分位值趋向P50
        • 生长波动:持续生长监测中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线者为生长波动（P97、P75、P50、P25、P3）为主百分位线,2条邻近主百分位线相当于1s），需 要适当增加生长监测频率，并査明原因，必要时给予营养喂养指导
        • 生长异常:当儿童生长水平或体 型匀称度＜P3或＞P97，或系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线者 称为生长异常，需及时寻找可能的原因，必要时应该及时转诊至上一级医疗机构或相关专科进一步 诊治
      • 优点
        • 追踪观察儿童某个指标的发育趋势和速度，能比较个体和群体的发育水平
      • 缺点
        • 不同的性别每个指标都要做一张图，不能同时评价几个指标，分析比较发育的匀称度
  • 组合评价主流方式
    • 百分位数法
      • +
        • 曲线法
          • 百分位数曲线图
            • • 如图
                • ＞P97
                  • 上
                • P75—P97
                  • 中上
                • P25-P75
                  • 中
                • P3—P25
                  • 中下
                • ＜P3
                  • 下
              • 根据给他身高、体重在图上的位置，即可评价发育现状，根据所处范围描述结果，便于动态观察
              • 缺点
                • 性别-年龄组人数不足150人（青春期不足200人），制成标准曲线，两端P3、P97，值摆动较大，直接影响指标的应用价值
  • 准差的离差法（Z评分或Z score,SDS）
    • • X为实际测得值,SD为标准差。Z评分可为正值，也可为负值。标准差的离差值以±2以内为正常范围
      • >2
        • 上等
      • 1-2
        • 中上等
      • -1-1
        • 中等
      • -2--1
        • 中下等
      • <2
        • 下等
      • 用于横向（不同群体）和纵向（同一群体不同年代）的比较
    • 优势
      • 不仅评价个体还可以评价群体
      • 不用像其他方法一样考虑性别、年龄
    • 儿保应用
      • 补充解决百分位数曲线图人数要求的不足
      • A群体7岁，体重平均值22.7，B群体8岁，体重平均值24.9，初看B群体平均水平高于A群体，使用Z标准差发后两者的均值都在0-1范围，属于同一水平
  • 指数法
    • 
      • BMI
        • 每平方米身体面积所包含的体重，即该面积下所涵盖机体组织的平均密度
        • BMI=体重（kg)÷[身长（身高）（m）]2
        • 不仅敏感地反应身体充实度和体型胖瘦，而且受身高的干扰较小
        • 18岁以后与成人接轨，≥24和≥28，分别筛查为超重和肥胖
        • 反应身体的匀称度
          • 
      • 身高胸围指数
        • 身高胸围指数=［胸围（cm)÷身高（cm）］X100
          • 反应体型
      • 身高坐高指数
        • 身高坐高指数=[坐高（cm）-身髙（cm）]X100
          • 反应人的躯干和下肢的比例
            • 长躯型
            • 中躯型
            • 短躯型
      • 身高体重指数
        • 体重（kg)/身高（cm）
          • 反应营养状况
      • 握力指数
        • 左、右手平均握力（kg）/体重（kg）
          • 上臂的肌肉力量
      • 背肌力指数
        • 背肌力（kg）/体重（kg）
          • 腰背部的肌肉力量
      • 肺活量指数
        • 肺活量（ml）/体重（kg）
        • 肺活量（ml）/身高（kg）
        • 反映机体肺通气能力的大小
    • 要点
      • 不能忽略身高的因素
        • 反例
          • 同性别、年龄而身高不同的儿童，身高高大而粗壮者和身材矮小而瘦弱者可同样被评价为“体型匀称”
        • 克服方法
          • 利用年龄身高标准，先筛选出生长发育迟滞者
      • 注意种族和地区差异性
      • 大部分呈非正态分布，依据百分位数法将指数分为若干等级，确定其等级含义
  • 评价内容
    • 生长水平
      • 儿童该项体格生长指标（体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围）在此 年龄的生长水平
    • 生长速度
      • 是对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察）（2016公卫医师）
        • 以生长曲线表示生长速度最简单、直 观
        • 定期体格检查是评价生长速度的关键
        • 主要评价指标
          • 身高
          • 体重
          • 头围（3岁以内）
        • 
      • 调查性质
        • 横断面资料，来制定发育速度的参考标准
          • 横断面：在某一较短的时间和一定地区范围，选择有代表性的对象对某几种指标进行一次性大样本调查
            • 追踪性调查
              • 长时间的跟踪调查
            • 半纵向调查
              • 追踪性调查+横断面调查
                • 分布调查不同年龄段的（0-3岁、3-6岁、6-9岁）同时最追踪3年
            • 子主题
          • 年增加值
            • 身高1-身高2/1-2之间的时间间隔
          • 年增加率（2018公卫）
            • 原理
              • 不同年龄的基础身高不同，尽管增长值相同，但含义不一样
              • 基数越小，生长速度越快
              • 基数越大，生长速度越慢
            • 年增加率Vt（%)=Ht+1-Ht/HtX100%
              • Ht+1一年后第二次测量身高，Ht第一次身高测量值即基数身高
          • 发育年龄评价
            • 形态年龄
            • 性征年龄
            • 齿龄
            • 骨龄
              • （2011公卫、2016乡村）最实用而最精准
                • 骨龄>时间年龄
                  • 早熟
                • 骨龄<时间年龄
                  • 发育滞后
              • 根据儿童青少年骨骼发育钙化程度，同骨发育标准进行比较求得发育年龄
              • 反应个体发育水平和成熟程度较为精准的指标，能较客观地反应从出生到成熟各个阶段的发育水平
              • 利用X线摄片，通过观察儿童手腕部各骨化中心出现，骨块大小，形态变化及关节面出现和干骺端的愈合情况
              • 2019公卫（优势）
                • 判断骨成熟程度手腕部最理想
                • 手腕部骨的种类多样，形态多样，包括长骨、短骨、不规则骨和籽骨，对全身骨骼有很好的代表性
                • 手、腕部个继发性骨化中心出现及掌指骨、尺桡骨的干骺愈合有明显的时间顺序，不同发育时间界限明确，易发现差别
                • 拍片方便
                  • 投照条件易控制，受检者接受的X线剂量小，有利于保护青少年的健康
            • 营养状况评价法
              • 个体或者群体的营养状况所获得的资料进行综合分析
              • 营养不良
                • 现时性营养不良
                  • 消瘦
                • 长期性营养不良
                  • 身高生长迟滞
              • （2004公卫）评价指标
                • 身高
                • 体重
                • 皮脂厚度（2007全科）
                  • 反应的是青少年近期的营养状况
                  • 评价效果较好，皮下脂肪约占全身脂肪量的50%以上
                  • 卡钳测量皮皱厚度是最为简单和经济的方式
                  • 测量部位以上臂肱三头肌部（代表四肢）和肩胛下部（代表躯干）最为理想
                    • 该两个部位测量值之和就可以代表了全省脂肪发育的情况
                  • 评定标准
                • 年龄别身高
                  • 以时间年龄来比较身高大小的方法
                • 身高别体重
                  • 儿保应用
                    • 先应用年龄别身高
                      • 排除生长迟滞者
                      • 如果不使用年龄别身高排除，身高与体重都不足的患儿容易漏诊，被误作为正常体重纳入统计。
                    • 后应用身高别体重
                      • 筛查消瘦
                • 年龄别体重
                  • 以时间年龄来比较体重
                  • 只适用于新生儿或者婴儿
                  • 不能准确反映身高迟滞的长期营养不良儿童
      • 评定等级
        • 正常
          • 贴着曲线长
        • 偏低
          • 与曲线上升趋势一致，但是增长缓慢
        • 不增
          • 没有上升趋势
        • 下降
          • 生长呈下降趋势，体重/身高出现下降趋势
            • 
        • 增长过速
          • 与监测图中正常参考曲线相比，儿童生长曲线上升迅速
    • 匀称度
      • 体型匀称度
• 1949-今 辉煌成就70年
  • 1949年-1956年 向社会主义过渡时期
    • 三反：自身，五反：资本家；社会主义革命；国家工业化道路
    • 过渡时期背景；改造的必要性和条件；“一五”计划；中共八大（三个主体，三个补充）；《论十大关系》中国的社会主义建设；
    • 中共十一届三中全会；中共十二大（中特提出）；中共十三大（系统阐述基本路线“一个中心，两个基本点”）
• 历史意义、教训
  • 子主题
• 主题
• 主题
• 主题
• 主题