内科学-胃食管反流

gastroesophageal reflux disease，GERD），一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和 / 或并发症的疾病。

内科学-胃食管反流

• 定义
  • （gastroesophageal reflux disease，GERD），一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和 / 或并发症的疾病
  • 反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）
  • 非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）
• 发病机制
  • 以 LES （食管下括约肌功能）障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，主要损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物
  • 抗反流屏障结构与功能异常
    • 损伤 LES 结构—— 腹内压增高（如肥胖、妊娠、便秘等）、 食管裂孔疝、 长期胃内压增高（如胃排空延迟、胃扩张等） 贲门失弛缓症术后
    • 引起 LES 功能障碍或一过性松弛延长—— 某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、 食物（如高脂肪、巧克力等）、 药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）
  • 食管清除作用降低
    • 导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征
    • 食管裂孔疝——部分胃经膈食管裂孔进入胸腔不仅改变 LES 结构，还降低食管对反流物的清除作用
  • 食管黏膜屏障功能受损
    • 长期吸烟、饮酒、进食刺激性食物或药物
• 病理
  • RE
    • 食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成
  • NERD
    • ①基底细胞增生； ②固有层乳头延长，血管增殖； ③炎症细胞浸润； ④鳞状上皮细胞间隙增大
  • Barrett 食管——食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代
• 临床表现
  • 食管症状
    • 典型症状
      • 反流
        • 胃十二指肠内容物在无恶心和未用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉， 含酸味时称反酸
      • 烧心
        • 胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸
      • 常发生于餐后 1 小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，夜间睡眠时也可
    • 非典型症状
      • 胸痛
        • 反流物刺激食管引起，胸骨后，可呈剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛
      • 吞咽困难/胸骨后异物感
        • 食管痉挛或功能紊乱所致，呈间歇性
        • 部分由食管狭窄所致，呈持续或进行性加重
  • 食管外症状
    • 反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起—— 慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化
  • 并发症
    • Barrett食管
      • 癌前病变
    • 食管狭窄
      • 食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄
    • 上消化道出血
      • 食管黏膜糜烂、溃疡——呕血和 / 或黑便
• 辅助检查
  • 内镜
    • 诊断RE最准确的方法
    • RE 分级（洛杉矶分级法，LA）如下： 正常：食管黏膜无破损。 A级：有一处或多处长径不超过 5mm 的食管黏膜破损。 B级：至少有一处长径超过 5mm 的食管黏膜破损，但无融合性病变。 C级：食管黏膜破损有融合，但小于 75% 食管周径。 D级：食管黏膜破损融合，至少累及 75% 食管周径。
    • Barrett 食管黏膜被化生的柱状上皮替代，呈橘红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端，呈岛状、舌形或环形
  • 食管反流检测
    • 诊断 GERD 的“金标准”
    • 食管 pH 监测、食管阻抗 -pH 监测
  • 食管测压
    • 抗反流手术术前评估
  • 食管钡剂造影
    • 有助于排除食管癌等其他食管疾病
• 诊断
  • 典型症状（反流+烧心）——用PPI（质子泵抑制剂）试验性治疗后，若症状明显缓解——初步诊断GRED
  • RE:①有烧心和 / 或反流症状；②内镜下发现 RE
  • NERD:①有烧心和 / 或反流症状；②内镜检查阴性；③食管反流监测提示存在反流的客观证据；④PPI治疗有效
• 鉴别诊断
  • 与其他食管病变（如感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎、药物性食管炎、贲门失弛缓症、食管癌等）、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别，
  • 其引起的胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛相鉴别
  • 与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别
• 治疗
  • 控制症状、愈合黏膜、减少复发、防治并发症
  • 病人教育
    • 进食后不宜立即卧床
    • 睡前 2 小时不宜进食，睡时可抬高床头
    • 注意减少引起腹内压增高的因素，如肥胖、便秘等
    • 避免食用可诱发 GERD 症状的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡等
    • 慎用降低 LES 压力或引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱药等
    • 戒烟、禁酒
  • 药物治疗
    • 抑酸药
      • PPI：首选，抑酸作用强，疗效确切，疗程4~8周
      • P-CAB（钾离子竞争性酸阻滞剂）：起效快、持续时间长、夜间作用确切，与 PPI 疗程相近
      • H2 受体拮抗剂：轻、中症病人，疗程 8～12 周
    • 促胃肠动力药
      • 增加 LES 压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空
      • 轻症病人，或作为抑酸药的辅助用药
    • 抗酸药
      • 仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状
    • 难治性GERD
      • 双倍剂量 PPI 治疗 8 周后，烧心和 / 或反流等症状无明显改善
      • 与反流相关的原因有：抑酸不足、肥胖、食管裂孔疝等
      • 与反流无关的原因有：食管运动障碍、其他食管炎、精神心理因素等
    • 维持治疗
      • 按需治疗——有症状时用药，症状消失时停药，NERD 和轻度食管炎病人
      • 长期治疗——停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、Barrett 食管
      • PPI、P-CAB 及 H2RA 均可用于维持治疗，PPI 为首选药物
      • 剂量因人而异，以调整至病人无症状的最低剂量为宜
  • 抗反流手术治疗
    • 经充分抑酸治疗后症状仍难以控制、 抑酸治疗有效但需长期维持治疗且症状由反流所致
    • 内镜治疗——内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术
    • 外科手术——腹腔镜胃底折叠术
  • 并发症治疗
    • Barrett食管
      • 维持治疗
      • 定期随访，发现重度异型增生或早期食管癌应及时行内镜或手术治疗
    • 食管狭窄
      • 内镜下食管扩张术
      • 长期维持治疗
      • 年轻病人可考虑抗反流手术
    • 上消化道出血
• 预后
  • 轻度食管炎（LA-A和 LA-B级）——治疗 4 周后黏膜即可愈合
  • 重度食管炎（LA-C和 LA-D级）—— 8 周甚至更长时间
• 预防
  • 一级预防针对一般人群，旨在阻止 GERD 发生，包括普及防病知识
  • 二级预防针对高危人群，旨在尽早识别GERD 并控制其发展，包括定期社区筛查等
  • 三级预防针对病人群体，旨在降低并发症发生及复发风险，包括治疗性生活干预等