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感染性疾病
这是一个关于感染性疾病的思维导图，主要内容有传染性单核细胞增多症(IM)、结核病(TB)、寄生虫口病。
编辑于2022-06-18 15:47:34
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感染性疾病
传染性单核细胞增多症（IM）
由EB病毒所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征
病原学
EBV具有潜伏及转化的特征，EA-D成分为EB V活跃增殖的标志，核心抗原（EBNA）、淋巴细胞决定的膜抗原（LYDMA）是既往感染的标志
流行病学
多呈散发性，以秋末至初春为多，约90%为携带者，患者和隐性感染者是传染源，病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久，口-口传播是重要的传播途径，主要见于儿童和青少年，6岁以下隐性或轻型感染，15岁以上多呈典型症状
发病机制
本病发病机制除主要是由于B、T细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素
病理
淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征
临床表现
潜伏期5～15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。
发热
体温38～40，无固定热型，热程大多1～2周，少数可达数月
咽峡炎
可表现为咽部、扁桃体、腭垂充血、肿胀,可见出血点，伴有咽痛,部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成
淋巴结肿大
在病程第1周就可出现，以颈部最为常见，颈后淋巴结明显
肝、脾大
大多数在助下2 cm以内，有急性肝炎的上消化道症状
皮疹
皮疹大多在4~6日出现，持续1周左右消退
本病病程一般为2～3周,也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻，血清EVB抗体可阳性
实验室检查
血常规
早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高10 x 10⁹/L,高者可达（30～50)×10⁹/L，早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数↑，异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×10⁹/L时具有诊断意义
血清嗜异性凝集试验（HAT）
起病1周内患儿血清中出现IgM嗜异性抗体，阳性率达80%~90%，5岁以下小儿试验多为阴性
EBV特异性抗体检测
VCA-IgM阳性是新近EBV感染的标志，低亲和力VCA-IgG阳性是急性原发感染标志，EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
EBV-DNA检测
能快速、敏感、特异地检测患儿血清中含有高浓度EBV-DNA，提示存在病毒血症
鉴别诊断
与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别
治疗
静脉注射免疫球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好，α-干扰素亦有一定治疗作用
结核病（TB）
总论
由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型
流行病学
开放性肺结核患者是主要的传染源，呼吸道为主要传染途径，新生儿对结核分枝杆菌非常易感
生活贫困、居住拥挤，营养不良、社会经济落后、HIV感染等是人群结核病高发的原因
儿童是否发病取决于结核分枝杆菌的毒力及数量、机体抵抗力的强弱、遗传因素（有 HLA-BW35抗原者最易感）
发病机制
细胞介导的免疫反应
巨噬细胞吞噬和消化结核分枝杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（CD4⁺细胞），巨噬细胞（主要为树突状细胞）分泌IL-12，诱导CD4⁺细胞向TH₁细胞极化，分泌和释放IFN-y。IFN-y增强细胞毒性T淋巴细胞（CTL、CD8⁺细胞）和自然杀伤(NK）细胞的活性
迟发型变态反应
迟发型变态反应的直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞
感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病：5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型
诊断
病史
中毒症状：有无长期低热、轻咳、盗汗、全力、食欲减退、消瘦等。
结核病接触史
接种史：患儿左上臂有无卡介苗接种后的瘢痕
有无急性传染病史：特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内潜伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因.
有无结核过敏表现：如结节性红斑、疤疹性结膜炎等
结核菌素试验（PPD试验）
小儿受结核分枝杆菌感染4～8周后结核菌素试验即呈阳性反应，试验属于迟发型变态反应，硬结平均直径不足5 mm为阴性，5~9 mm为阳性（+），10~19 mm为中度阳性（++)，≥20 mm为强阳性（+++）,局部除硬结外，还有水肿、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性（++++)。
用5个单位纯结核蛋白衍生物在左前臂屈侧上1/3与中1/3交界处作皮内注射，产生一个直径5～6mm的皮丘，48～72h后观察结果，以硬结的平均直径［（横径＋纵径）/2］大小做判断标准
临床意义
阳性反应见于：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核分枝杆菌；③婴幼儿，尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大；④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10 mm增至大于10 mm,且增幅超过6 mm时，表示新近感染
阴性反应见于：①未感染过结核分枝杆菌。②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4~8周内）③假阴性反应④技术误差或结核菌素失效
假阴性反应：急性传染病，如麻疹、水痘、风疹、百日咳、猩红热、急性肝炎等；体质极度衰弱；原发或继发疫缺陷病；严重结核病；应用肾上腺皮质激素或免疫抑制药
局限性：特异性差、接种卡介苗、非结核分枝杆菌感染也可阳性
实验室检查
找结核分枝杆菌：痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔积液
酶联免疫吸附试验
检测血清、脑脊液、浆膜腔液抗结核抗体
γ-干扰素释放试验（T-SPOT）
血沉：多增快，反映结核病的活动性
治疗
一般治疗
注意营养，居住环境应阳光充足，空气流通，避免传染麻疹、百日咳等疾病
抗结核药物
①早期治疗②适宜剂量③联合用药④规律用药⑤坚持全程⑥分段治疗
杀菌药物
异烟肼（INH或H）
疗效高，胞内外均可杀菌，不受pH影响，分子小、穿透力强，影响结核菌DNA合成，副作用少，安全性好，肝毒性明显小于成人，价格低廉，口服方便
主要副作用
肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹和发热
利福平（RFP或R）
杀菌最快，胞内外均可杀菌，不受pH影响，口服后吸收分布良好，抑制结核菌素RNA聚合酶，与INH及EMB有协同作用，产生耐药可能较SM和INH少，但不可单用
主要副作用
肝毒性、恶心呕吐和流感样症状（头痛、肌肉酸痛）
链霉素（SM或S）
杀菌受pH影响，在中性和偏碱性环境起作用，在胞外、对生长繁殖活跃菌有杀菌作用，对新鲜渗出病灶和空洞中结核菌抗菌作用最强，对血脑屏障穿透性差，单用易产生耐药，一旦发生立即停用
主要副作用
听力损害和耳聋、肾毒性、过敏、皮疹和发热
吡嗪酰胺（PZA或Z）
杀菌受pH影响大，只在酸性环境起作用，口服后吸收极好，胞内浓度高，对胞内菌有特殊杀灭作用，预防结核病复发，组织穿透性良好，单用易产生耐药
主要副作用
与剂量相关，肝毒性、高尿酸血症、关节痛、过敏和发热
抑菌药物
乙胺丁醇（EMB或E）
在pH中性时作用最强，组织通透性较好，正常对血脑屏障穿透性差，但脑膜炎时增高，常与INH和RFP等联用，延缓耐药性产生
主要副作用
球后视神经炎、皮疹
乙硫异烟胺（ETH）、丙硫异烟胺
异烟肼衍生物，主要副作用——肝毒性、末梢神经炎、恶心呕吐、过敏、发热、皮疹
影响抗结核药物作用因素
病态中结核菌代谢状态
分裂活跃菌——SM效果最好，INH和RFP次之
持存菌——RFP效果好，INH次之，其他效果欠佳
休眠菌——PZA最合适，INH和RFP亦有较强作用
药物浓度
细菌所处环境pH
治疗方案
标准疗法
每日服用IN H、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月，用于无明显自觉症状的原发型肺结核
两阶段疗法
强化阶段——2～4个月HRZ、SHRZ、EHRZ；巩固阶段——4～18个月HR；用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜
短程疗法
2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR；用于活动性原发型肺结核、急性栗粒性结核病及结核性脑膜
预防
控制传染源——早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者，是预防小儿结核病的根本措施。
普及卡介苗接种（BCG）——选用低毒牛型结核杆菌活菌，对结核病尤其是结核性脑膜炎有肯定的预防作用，安全性好，偶见异常反应和并发症
异常反应：局部脓肿或溃疡＞6个月不愈，淋巴结强反应
并发症：全身卡介苗播散感染，治疗相当困难，重者死亡
禁忌症：先天性胸腺发育不全、联合免疫缺陷病、急性传染病恢复期、注射局部有湿疹或患全身性皮肤病、结核菌素试验阳性
预防性治疗
适应症
①密切接触开放性肺结核患者②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验持续阳性，小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。
方法
INH每日10 mg/kg（≤300 mg/d),疗程6～9个月；或INH每日10 mg/kg（≤300 mg/d)联合RFP每日10 mg/kg(≤300 mg/d),疗程3个月
原发型肺结核
为结核分枝杆菌初次侵人肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，包括原发综合征和支气管淋巴结结核
病理
原发病灶，多位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处，结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞
临床表现
有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状；干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状；可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和（或）多发性一过性关节炎
压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶
体查可见周围淋巴结不同程度肿大
原发综合征
表现为肺内实质浸润伴肺门淋巴结和纵膈淋巴结肿大
支气管淋巴结结核
炎症型——边缘模糊；结节型——边缘清楚；微小型——肺纹理紊乱
急性粟粒性肺结核
主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿
病理
多在原发感染后3～6个月内发生，当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性全身栗粒性结核病
临床表现
起病多急骤，婴幼儿多突然高热（39～40℃），呈稽留热或驰张热，多伴有寒战，盗汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等，约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象
6个月以下婴儿发病急、症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高
眼底检查可发现脉络膜结核结节
X线
至少在起病2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的栗粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描 可见肺影显示大小、密度,分布一致的栗粒影，部分病灶有融合
治疗
糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1～2 mg/（kg·d),疗程1~2个月。
结核性脑膜炎
是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿,约占60%
发病机制
通过血行播散而来，亦可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破，结核分枝杆菌进人蛛网膜下腔及脑脊液中所致
病理
脑膜病变：炎症渗出物易在脑底诸池聚集
脑神经损害、脑部血管病变、脑实质病变、脑积水及室管膜炎、脊髓病变
临床表现
典型结核性脑膜炎起病多较缓慢
早期（前驱期）
约1～2周,主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易卷、烦躁、易怒等，可有发热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性；婴儿则表现为整眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育退滞等。
中期（脑膜刺激期）
约1～2周,因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征，如定向、运动和（或)语言障碍。眼底检查可见视盘水肿、视神经炎或脉络膜栗粒状结核结节
晚期（昏迷期）
约1～3周，最终因颅内压急剧升高导致脑疝
诊断
病史
结合接触史、接种卡介苗、既往结核病史、近期急性传染病史
脑脊液检查
脑脊液压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色，结核分枝杆检出率较高
白细胞数多为（50～500）×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，急性进展期白细胞数可>1000×10⁶/L,其中1/3的病例分类以中性粒细胞为主
糖和氯化物均降低，蛋白量增高
抗结核抗体测定
PPD-IgM抗体于病后2~4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常，但高达50%的患者可呈阴性反应
腺苷脱氨酶（ADA）活性测定
有63%～100%的结核性脑膜炎患者脑脊液ADA增高(>9 U/L），在发病1月内明显增高
CT
可出现基底核阴影增强,脑池密度增高、模糊、钙化，脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗死症
并发症
脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍
后遗症
脑积水、肢体瘫痪、智能低下、失明、失语、癫病及尿崩症
治疗
一般疗法
经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理
抗结核治疗
强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3~4个月
巩固治疗阶段：继续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月，抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者采用9个月短程治疗方案（3 HRZS/6 HR）有效。
降低颅内压
20%甘露醇脱水，利尿；侧脑室穿刺引流；腰椎穿刺减压及鞘内注药；侧脑室小脑延髓池分流术
糖皮质激素
强有力抗结核后，使用泼尼松，每日1～2 mg/kg(<45 mg/d）,1个月后逐渐减量，疗程8～12周
对症治疗
随访观察
停药后随访观察至少3~5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
预后相关因素
治疗早晚；年龄；病期和病型（早期、浆液型预后好）；结核分枝杆菌耐药性；治疗方法（剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症）
寄生虫🪱病
蛔虫病
临床表现
幼虫移行引起的症状
幼虫移行
表现为咳嗽、胸闷、血丝痰或哮喘样症状，血嗜酸性粒细胞增多，肺部体征不明显，X线胸片可见肺部点状、片状或絮状阴影，病灶易变或很快消失，症状1～2周消失
重症感染
幼虫可侵人脑、肝、脾、肾、甲状腺和眼，引起相应的临床表现
成虫引起的症状
轻者无任何症状，大量蛔虫感染可引起食欲缺乏或多食易饥，异食癖；常腹痛，位于脐周，喜按揉，不剧烈，部分烦躁易惊或萎靡、磨牙
并发症
胆道蛔虫病
阵发性右上腹剧烈绞痛、屈体弯腰、恶心、呕吐，可吐出胆汁或蛔虫。腹部检查无明显阳性体征或仅有右上腹压痛
蛔虫性梗阻
2岁以下发病率最高，表现为起病急骤、脐周或右下腹阵发性剧痛、呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、可见肠型和螺动波,可及条索状包块
肠穿孔及腹膜炎
突发全腹的剧烈绞痛、伴恶心、呕吐、进行性腹胀
治疗
驱虫治疗
甲苯咪唑（首选）、柠檬酸哌嗪、左旋咪唑、阿苯达唑
蛲虫病
临床上以夜间会阴部和肛门附近瘙痒为主要特征
成虫寄生于人体的盲肠、结肠及回肠下段
临床表现
肛周和会阴皮肤强烈瘙痒和睡眠不安，全身症状有胃肠激惹现象，如恶心、呕叶、腹痛、腹泻、食欲缺乏,还可见焦虑不安、失眠、夜惊、易激动、注意力不集中等精神症状。偶可见异位寄生其他器官和侵入邻近器官引起阑尾炎、阴道炎、盆腔炎和腹膜炎等
治疗
恩波吡维铵（首选）、噻嘧啶、甲苯咪唑
钩虫病
典型临床表现主要为贫血、营养不良、胃肠功能失调，严重者可出现心功能不全和生长发育障碍
雌雄异体，寄生于人体小肠上段，丝状蚴为感染期蚴
钩蚴引起的症状
钩蚴皮炎、呼吸道症状（喉咙发痒、咳嗽、发热、气急和哮喘，痰中带血丝，甚至大咯血）
成虫引起的症状
贫血、消化道症状（便血）
婴儿钩虫病
临床表现为急性便血性腹泻，大便黑色或柏油样，有时呈类白血病样反应
诊断
粪便中检出钩虫卵或孵化出钩蚴是确诊的依据