临医医学现病史概述

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临医医学现病史概述

• 患者主要症状
  • 描述病人当前主要症状的性质、程度和持续时间
  • 注意症状的发生背景，例如受伤、感染或其他潜在的诱因
  • 记录任何同类症状的变化，以及与主要症状相关的其他症状
  • 考虑对症状的控制措施和疗效
  • 怀疑与受影响器官或系统相关的病因
• 过去的健康状况
  • 提供病人以前的一般健康状况，包括慢性病史、过敏史和手术史
  • 列举过去的疾病或创伤事件，并记录其处理和治疗措施
  • 注明有无家族病史以及与患者当前症状相关的家族成员
  • 记录过去服用的药物和疫苗接种历史，以及与药物过敏或不良反应有关的信息
  • 过去的行为、饮食和生活习惯，包括吸烟、饮酒和运动等方面
• 现行疾病状态
  • 描述当前确诊的疾病或状况，并记述确诊的时间、诊断依据和治疗历史
  • 列出医生建议的治疗方案，包括药物、手术和其他治疗方法
  • 记录当前正在接受的药物和治疗，以及对其疗效和不良反应的评估
  • 如果疾病有复发或恶化，描述任何新的症状或不适，并记录相关调查和治疗
  • 注明患者对当前疾病的理解、态度和合作情况
• 生活方式和环境
  • 记录患者的职业、教育程度和婚姻状况，以及与当前疾病相对应的生活节奏和工作环境
  • 注明患者的饮食习惯、睡眠质量和日常锻炼情况
  • 记录与当前疾病相关的潜在危险因素，如接触有害物质、暴露在特定环境中或从事特定活动
  • 评估患者的心理和社会状况，包括应对能力、社交支持和心理健康
• 补充信息
  • 注明患者对当前疾病或症状的关注点、期望和需求
  • 记录患者对之前提到的内容的个人解释和理解，以便更好地了解患者的观点和态度
  • 文档疾病和症状的持续时间、频率和影响程度
  • 如果有必要，提供任何其他相关信息，以帮助做出准确的诊断和制定治疗计划
  • 指出任何给出的具体指示、建议或参考文献，以便更好地理解患者的医疗背景和所处的治疗过程