阿昔洛韦笔记

阿昔洛韦在水痘带状疱疹中的应用以及不良反应，阿昔洛伟目前主要用于治疗部分疱疹病毒感染，尤其是单纯疱疹病毒和水痘带状孢疹病毒感染。规范使用阿昔洛伟可以缓解症状和缩短病程。

阿昔洛韦笔记

• 人类疱疹病毒
  • 单纯疱疹病毒1型
  • 单纯疱疹病毒2型
    • 常常引起生殖器及肛周疱疹，就是常说的生殖器疱疹，这类病毒几乎全部是通过性接触传播的。
  • 水痘带状疱疹病毒（人类疱疹病毒3型）
  • EB病毒（人类疱疹病毒4型）
  • 巨细胞病毒（人类疱疹病毒5型）
  • 人类疱疹病毒6型（引起幼儿急疹的病毒）
  • 人类疱疹病毒7型（另一种引起幼儿急疹的病毒）
  • 人类疱疹病毒8型（与卡波西肉瘤、原发性渗出性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病相关的病毒）
• 阿昔洛韦可以治疗哪些疾病？
  • 阿昔洛韦目前主要用于治疗部分疱疹病毒感染，尤其是单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒感染。规范使用阿昔洛韦，可以缓解症状和缩短病程。
  • EB病毒（减少咽部排毒量，但是没有临床获益）
    • 目前的各种抗病毒药对这个病都没有效果，这个病本身也不需要抗病毒
• 儿童患疱疹性龈口炎时，如何服用阿昔洛韦?
  • 疱疹性咽峡炎和疱疹性龈口炎的区别：
    • 疱疹性咽峡炎的特点是：发烧，咽峡部有小的疱疹，疱疹会非常疼痛，导致孩子吃东西困难。
    • 疱疹性龈口炎是由单纯疱疹病毒Ⅰ型感染引起的，会导致孩子的口腔粘膜和牙龈出现溃疡性的病变，部分孩子的口中也会出现疱疹。口腔疼痛特别剧烈。口水增多发臭
    • 疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的，目前全世界没有针对肠道病毒的抗病毒药物。
    • 对于疱疹性龈口炎是有抗病毒药物的，比如阿昔洛韦。（有窗口期：病到起病后的72-96h，抑制单纯疱疹病毒的复制能够有效减少病程，及时识别很重要！！）
      • 如何服用？
        • 免疫系统正常的孩子，在发病72-96小时之内，孩子因为疱疹性龈口炎导致的剧烈疼痛，无法有效经口进食，可以进行抗病毒治疗，口服阿昔洛韦，按照国际惯例，每天口服5次，症状改善➡️可减少至每天3次，连服5-7天。
    • 疱疹性龈口炎病程比较长：
      • 发热持续 – 4.4 天 ( 0 to 8 天)
      • 口周疱疹 – 12 天 (0 to 19天)
      • 口腔疱疹– 12 天(7 to 18天)
      • 吃饭困难 – 9.1天 ( 4 to 17)
      • 喝水困难 – 平均7.1 天
      • 流口水– 6.6 天 (0 to 13天)
    • 疱疹性龈口炎抗病毒有什么好处呢？
      • 加速退热(1- 3天）
      • 缩短口腔病变时间( 4-10天)
      • 缩短口周病变时间(0-5.5天)
      • 缩短进食困难时间 (4-7天)
      • 缩短病毒脱落时间(1-5天)
      • 补充：导致疱疹性龈口炎的单纯疱疹病毒可由直接接触受感染的口腔分泌物或口周水疱传播。 家人患口唇疱疹，如果不注意隔离，就可能导致此前没有感染单纯疱疹的孩子发生疱疹性龈口炎。 疱疹性龈口炎患儿通常能向外界排出单纯疱疹病毒至少1周，偶尔达数周。在他们的一生中可间歇出现无症状性病毒再激活和病毒排出，从而具有一定的传染性。
  • 成人原发性单纯疱疹感染：
    • 可表现为重度咽炎。主要体征为咽水肿(71%)、扁桃体渗出物(40%)，以及口腔渗出性和溃疡性病变(34%)。其他相关症状和体征可包括发热、不适、肌痛和颈部淋巴结肿大。重度口腔疼痛和发热通常持续2-8日，在此期间水疱会结痂并愈合；而相比之下，颈部淋巴结肿大则可能会持续数周
    • 口唇疱疹会复发，烧灼感，疼痛，痒 早期可以吃阿昔洛韦，缩短病程。但不主张外涂药膏，收益不大。
    • 复发性：复发性是指在初次感染症状消失后，在诱因存在下（局部机械刺激、感冒、阳光照射等，情绪因素等）导致的复发。在原先发作过的位置或附近出现成簇的水疱。累及部位多为唇红部、口角及口周。病程10天左右。
      • 复发感染（➡️再激活➡️藏在三叉神经节➡️单纯疱疹） 大多数(>85%)患者在唇缘出现疼痛性病变之前约24小时会出现前驱症状➡️烧灼感、刺激感。
    • 分不清：唇疱疹、阿弗他溃疡
      • 唇疱疹➡️单纯疱疹往往是皮肤黏膜和嘴唇、舌腹部
      • 阿弗他溃疡➡️原因不明➡️几乎不会有水泡➡️往往在嘴里
  • 治疗
    • 2岁以内阿昔洛韦没有安全数据，小儿用药剂量未确定。
    • 对于疱疹性龈口炎，抗病毒药物治疗的关键时间节点是出现症状的72-96小时内。如果距离出现症状的时间已过96小时，再口服阿昔洛韦就无明确的获益，除非患儿本身存在免疫功能受损（患免疫缺陷病或目前接受免疫抑制治疗），可放宽服药指征。
    • 疱疹性龈口炎高频率服药就是为了以稳定的血药浓度抑制病毒复制，控制病毒血症，从而缓解症状。尽早识别疱疹性龈口炎就是为了尽早决定是否抗病毒治疗：不但能有效缩短病程、减轻痛苦，而且能降低传染性（减少排毒）。
      • UpToDate的建议在2021年8月做了更新：先每天5次，如果症状改善（病变愈合、体温正常），可减少至每天3次，连服5-7天。
    • 复发要不要治疗？因人而异，发作症状严重、停药复发可维持吃阿昔洛韦（➡️成人）
  • 推荐家中备抗病毒药的好处
    • 可以及时用药
    • 比如，部分抗病毒药物的治疗时间窗较短。如果去医院开药或自行买药，可能错过最佳服药时间。另外，还一些医生不能规范用药：该开阿昔洛韦时，不开；好不容易开了，还剂量不足或疗程不够。所以家里备好这些药物，可以咨询靠谱平台的医生后再决定是否使用。万一真的要用，就能避免四处购药耽误治疗。
    • 切记用药遵医嘱！！
• 儿童患水痘时，需要服用阿昔洛韦吗?
  • 对于≤12岁的健康儿童，水痘常为自限性，我们建议不给予抗病毒治疗。
  • 然而，对于免疫功能正常的儿童和青少年，如果发生水痘所致并发症的风险较高，例如≥13岁且未接种疫苗者、有慢性皮肤病或肺病，以及长期使用水杨酸盐类或吸入性类固醇者，我们建议给予抗病毒治疗。
  • 对于免疫功能正常且无并发症的水痘感染成人，我们建议给予口服抗病毒治疗联合支持治疗，而不是单用支持治疗。抗病毒治疗能够减轻症状，还可能降低并发症风险。无论患者疫苗接种状态如何，我们都会启动抗病毒治疗。我们通常给予口服伐昔洛韦，因为其给药剂次少于阿昔洛韦，并且疗效相当。
  • 水痘疫苗
    • 美国疾控中心（CDC）和美国儿科学会（AAP）多年前就调整了水痘接种程序，推荐在12—18个月时接种第一次水痘疫苗，4—6岁应该接种第二次，水痘疫苗需要两剂次才能达到更高的保护率。
    • 如果错过了水痘疫苗的第一针，那么应该如何补打呢？根据美国疾控中心（CDC）的意见：如果与第1剂间隔3个月以上，第2剂也可以在4岁之前接种；第2剂与第1剂间隔在4周以上，可以视为有效接种。国产水痘疫苗与进口水痘疫苗并没有太多区别。
    • 对于不适合接种水痘疫苗的患者(如，妊娠女性、婴儿和免疫功能受损者)，在VZV暴露后，我们推荐使用免疫球蛋白(Ig)产品进行暴露后预防，应在暴露后10日内给予。
    • 我们推荐对健康的VZV未免疫儿童和成人使用水痘疫苗进行暴露后预防。对于仅接种过一剂水痘疫苗的人，只要距第一剂疫苗接种时间达3个月，就应给予第2剂疫苗以完成免疫系列接种
    • 绝大多数健康儿童接种水痘疫苗后1个月内，即可测得IgG抗体应答。如果只接种1剂水痘疫苗的话，85%~89%的儿童可诱导出保护性抗体水平；如果接种2剂次的话，则99%以上儿童可诱导出保护性抗体水平。水痘疫苗用于预防水痘，不适用于预防带状疱疹。
    • 水痘患儿如果需要用退烧药反倒是首选对乙酰氨基酚（美国儿科学会推荐），而禁用阿司匹林（瑞氏综合症风险）、布洛芬（非甾体类抗炎药有增加链球菌（GAS）感染的风险。）
  • 对于没有并发症水痘患者可口服伐昔洛韦（儿童搞不清安全数据，3次/天用药）或阿昔洛韦/泛昔洛韦（成人孩子都可以）。对于有并发症者静脉使用阿昔洛韦。抗病毒治疗不会影响机体对再次感染的免疫力。如果需要治疗，抗病毒治疗应在出疹24小时内进行。一般抗病毒治疗5-7天。
  • 新生儿患水痘很麻烦，很容易发生播散性水痘（水痘肺炎、水痘脑炎…）▶️分娩时感染 新生儿静脉阿昔洛韦24h内可以减少死亡率、并发症
  • 如果发水痘的孩子出现呕吐、抽搐等表现，需要警惕神经系统并发症，如果同时合并发烧、咳嗽、呼吸费力的表现，需要警惕并发肺炎，均需要及时就医。
• 成人患带状疱疹，需要服用阿昔洛韦吗?
  • 第一次感染表现为水痘➡️潜伏神经节➡️激活➡️带状疱疹（疼，50岁以后疼痛时间持续非常长）后遗症：疼痛专科，麻醉科治疗
  • 带状疱疹目前没有办法治疗，但是使用抗病毒药物（如阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦）可以好得快些和降低并发症的风险，最好是在皮疹发作的72小时内使用，优先选择泛昔洛韦或伐昔洛韦，因为阿昔洛韦每天要口服5次，而泛昔洛韦和伐昔洛韦每天只要3次。所有方案都应治疗7天。
  • 抗病毒治疗似乎在年龄超过50岁的患者中获益最大，这些患者中带状疱疹的疼痛持续时间通常更长。对于皮损出现超过72小时就诊的患者，若就诊时仍有新的皮损出现，我们会进行抗病毒治疗。对于皮损已结痂的患者，抗病毒治疗的作用可能很小。
  • 成人要求量阿昔洛韦一次800mg（一天40片/5次）疗程一周，伐昔/泛昔三天疗程
  • 使用糖皮质激素可能会增加不良反应风险，所以不推荐在抗病毒治疗以外还常规使用皮质类固醇类药物。
    • 在无并发症的带状疱疹患者中，糖皮质激素或三环类抗抑郁药的作用不确切，因为还未证实有临床益处，并且这些药物有显著风险
    • 有时，免疫功能正常的带状疱疹患者会出现眼部、耳部或神经系统表现。这类患者可能需要静脉和/或长期抗病毒治疗。此外，辅助性糖皮质激素在某些情况下可能有用。
  • 带状疱疹疫苗
    • 50岁以上的可以接种带状疱疹疫苗。
    • 免疫程序为两剂次，第2剂在第1剂后2~6个月之间接种。
    • 由于Shingrix®的免疫效果显著优于Zostavax®，所以被美国免疫接种实践咨询委员会(ACIP)和美国疾控中心（CDC）推荐为预防带状疱疹的首选疫苗，在美国迅速取代了Zostavax®，并且在多个国家和地区上市，成为了预防带状疱疹的最佳选择。该疫苗在中国获批上市，必将造福我国广大人群，带身边有需要的家人接种Shingrix®，可以说是一份最好的爱的礼物。
  • 带状疱疹可以说有传染性，也可以说没有。带状疱疹患者的皮损出现结痂，带状疱疹就不具有传染性。但如果从未患过水痘或未接种过水痘疫苗的人以及婴儿、孕妇、免疫力低下的人群，与带状疱疹患者密切接触后就有可能被感染而发水痘。
• 何时选择口服?何时考虑静脉用药?
  • 大多数口服；免疫功能受限、无法吃药、基础疾病➡️静脉
  • 水痘：肿瘤、HIV、基础疾病、免疫抑制剂、激素治疗免疫功能治疗，播散性水痘概率高，不但要治疗还得静脉给药（1天三次，8h一次）；儿童也可以静脉（7-10天）（⬅️水痘）
• 口服阿昔洛韦时，为什么每天5次?如何安排服药时间?
  • 最常见疱疹性龈口炎（72-96h内，每天五次症状明显改善➡️改每天三次，疗程5-7天。
  • 睡着了不要喊醒吃药，情绪好的时候喂。早上/晚上喂一次，其余时间分一下，夜间不太叫醒吃药。
  • 其次水痘（皮疹24h内）、带状疱疹72h内，疱疹性龈口炎72-96h内，剂量要够！！足够剂量！！！！
  • 不建议自行给药！遵医嘱！！！
• 阿昔洛韦的常见不良反应有哪些?
  • 幻觉
  • 震颤
  • 肌肉痉挛
  • …
  • 几乎无不良反应，肾功能受损者小心（经肾脏代谢）否则会引发毒性。（强调一下：对于免疫功能正常的成人，如果没有肾功能损害，口服阿昔洛韦，给药方案应为：一次800mg，一日5次，持续7日。）
  • 治疗带状疱疹，伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦疗程都是7天。不过，阿昔洛韦，每天服用5次；而伐昔洛韦、泛昔洛韦每天服用三次，方便一些
• 孕妇/哺乳期妈妈可以使用阿昔洛韦吗？
  • 孕妇
    • 对于出现早期带状疱疹的妊娠女性，我们会给予治疗，以加快皮损愈合，减轻疼痛并缩短疼痛持续时间。
    • 尽管尚无临床试验评估抗病毒治疗在妊娠期带状疱疹感染女性中的作用，但在单纯疱疹感染和水痘肺炎中使用阿昔洛韦治疗的经验均表明该药在妊娠期使用是安全的。一般来说，优选口服阿昔洛韦(一次800mg，一日5次)，而不是其他抗病毒药物，这是因为口服阿昔洛韦在妊娠女性中的使用经验最丰富
    • 应告知患者，在皮疹结痂前，如果可以应保持皮疹覆盖，并经常洗手，以防止病毒传播给他人。患者还应避免接触从未发生过水痘且未接种过水痘疫苗的妊娠女性、早产儿或低出生体重儿，以及免疫功能低下的个体。
  • 哺乳期
    • 母乳喂养期间妈妈患上带状疱疹，若不是在乳房附近，妈妈还可继续母乳喂养。患带状疱疹期间，妈妈不会通过呼吸道将水痘-带状疱疹病毒传给婴儿，倒是水泡内的液体具有传染性。只要水泡内的液体没有接触到婴儿，就不会被传染。水痘疫苗可预防水痘，但只有1岁以上的儿童或成人才可接种。
    • 口服盐酸伐昔洛韦并不需要停止哺乳，因为通过乳汁出来的量很少。如果是带状疱疹，不会通过乳汁传染，但宝宝应尽量避免接触长疱疹的部位。
• 肾功能受损时，如何使用阿昔洛韦？
  • 肾功能损害者接受阿昔洛韦治疗时，可造成死亡，用药前或用药期间应检查肾功能，肾功能不全者治疗时应酌情减量，使用期间应注意补充水分，避免药物沉积于肾小管内
  • 阿昔洛韦给药期间应关注患者肾功能并且应该充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。
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