脑桥听神经瘤

听神经瘤位于桥脑小脑角，后颅凹有脑干，又是脑脊液循环通路。受损神经：听神经、面神经、舌咽神经。

脑神经良性肿瘤 （听神经瘤）

• 定义
  • 听神经瘤位于桥脑小脑角，后颅凹有脑干，又是脑脊液循环通路。
  • 受损神经：听神经、面神经、舌咽神经。
• 匹配分值 操作项目
  • o1．保守治疗（含简单操作）
  • o2．立体定向γ放射治疗
  • o3．颅神经病损切除术
  • o4．三叉神经病损切除术
  • o5．经迷路内听道听神经瘤切除术+面神经解剖术
  • o6．经迷路内听道听神经瘤切除术
  • o7．听神经瘤切除术
  • o8．硬脑膜补片修补术+听神经瘤切除术
  • o9．颅骨骨瓣修补术+硬脑膜补片修补术+听神经瘤切除术
  • o10．脑病损切除术
• 入科宣教 评估内容
  • o询问患者癫痫发作史、家庭史、 健康史、核酸史、过敏史、吸烟史
  • o2.询问患者文化程度、职业；
  • o3.询问患者眼睛是否能闭合；
  • o4.询问患者嘴角是否歪斜；
  • o5.询问患者咀嚼是否有力；
  • o6.询问患者每日是否食欲；
  • o7.询问患者术前说话是否有嘶哑；
  • o8.询问患者是否能分辨味道， 存在味觉丧失不；
  • o9.询问患者面部是否痛疼；
  • o10.询问患者面部是否对疼痛 存在感觉障碍；
  • o11.询问患者面部是否经常感觉发麻；
  • o12.询问患者是否存在听力障碍， 粗筛双耳听力是否对等。
• 入科评估
  • o术后麻醉或者昏迷患者
    • (1)评估结膜反射：使用棉絮上下刺激患者睫毛， 观察患者是否能快速做出闭眼动作。
    • (2)评估角膜反射：患者眼睛睁开时或者辅助患者睁眼， 使用棉絮轻扫患者角膜，观察患者眼球是否转动。
    • (3)观察患者眼睑是否能闭全。
    • (4)吸痰或者刺激患者，评估患者咳嗽能力。
    • 评估脑干/脑桥
    • (5)观察患者颜面部是否对称。
    • (6)口角是否存在歪斜。
    • 评估面神经
  • o清醒患者入科后评估
    • 观察患者双眼是否能正常闭合。
    • 角膜反射：患者向上注视，使用棉签由角膜 外缘轻触患者角膜，观察患者直接反射和间接 反射，方法如瞳孔观察。如患者直接反射消失、 间接反射存在，患者可存在面神经瘫痪。
    • 评估 共济运动：
      • ① 指鼻试验：嘱患者以食指的指端， 从一定的距离处指触患者自己的鼻尖， 可从不同方向以不同速度进行。如果有 障碍则表现动作拙劣、摇晃、急促、不 准、甚至根本指不着鼻尖。
      • ② 跟膝胫试验：患者平卧，嘱其抬高 一侧下肢，屈曲膝关节，将该足跟准确落 于另一侧膝盖处，然后循胫骨嵴向下移动。
      • ③ 指物试验：嘱患者伸直上肢，用食指 去碰检查者放置其面前的手指或叩诊锤或其 他物品，然后闭目继续做动作，正常者极易 准确作出。有前庭疾患者，常常指向目的物 品外侧。
    • 评估患者咳嗽能力，鼓励患者咳嗽。
    • 评估脑干/脑桥
    • 粗筛听力测试：站在患者左右两侧，用同等音频的声音测试， 询问患者听到的声音是否对等。同等音频声音可采用电子产品录音 测试。
      • 评估听神经
    • 让患者完成皱眉、抬前额、闭眼、露齿鼓腮等动作，观察面部是 否对称，在鼓腮时，还要额外评估患者嘴角是否存在漏气。
    • 评估患者吞咽功能。
      • 采用洼田饮水测试洼田饮水评估期间 除了看患者是否存在呛咳、还需要看 患者喝水时是否存在嘴角流涎。
      • ① 评估方法：患者端坐，喝下30毫升温开水， 观察所需时间和呛咳、喉结上抬情况。
      • ② 等级
        • o1级（优）能顺利地1次将水咽下。
        • o2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下。
        • o3级（中）能1次咽下，但有呛咳。
        • o4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳。
        • o5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。
    • 评估患者声音是否有嘶哑：倾听患者说话声音，询问患者之前说话声音。
    • 评估患者咀嚼力，让患者做咀嚼动作，观察患者咀嚼是否有力，动作对称。
    • 评估面部感觉：询问患者面部是否存在麻木感觉，使用棉签木头一侧，轻轻在患者脸颊滑动，询问患者是否能感受到疼痛感觉。
    • 评估面神经
    • 评估患者咽反射：使用压舌板轻接触患者咽壁能否引起呕吐反射。
    • 评估患者味觉：准备5%葡萄糖和0.9%氯化钠，嘱患者伸舌，让舌尖分别接触糖水或者盐水，告知患者所接触的液体，咨询患者是否知道当时接触的是糖水或盐水，或者询问患者接触液体的味道。然后以棉签蘸试液涂于半侧舌面，范围不超舌前2/3，问患者能否品出味道。来回交替测试，每次测试前后都需要漱口。
    • 评估舌咽神经
• 术前准备护理
  • o1.建立围手术护理记录单及术前核查表，重点查患者传染疾病、凝血功能、心电图、胸部影像学片、颅内影像学片。
  • o2.予头部备皮，做好手术标记。天冷时，头部予戴帽。
  • o3.女性病人月经来潮，一定报告医生，以免导致术中出血不止。
  • o4.行“经迷路手术者”，需使用酒精棉球或者纱布、或者点尔康消毒湿巾清洁外耳廓、外耳道皮肤。
• 护理
  • o1)入科患者床头角度30°。
  • o2)评估患者意识情况，按照意识障碍程度分级， 分为：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
    • ① 嗜睡：意识障碍早期，患者持续 处于睡眠状态，可被刺激容易唤醒， 并且回答正确，刺激停止后又入睡。
    • ② 昏睡：需要强烈刺激才能唤醒， 此时患者已无法回答正确，或者无语 言反应，刺激停止，又立即沉睡。
    • ③ 浅昏迷：不被外界唤醒，但对光 反射、角膜反射存在。
    • ④ 深昏迷：对刺激无任何反应。
    • ⑤ 目前科室采用格拉斯分值累计评估 患者意识状态，而格拉斯最初使用来评估 颅内损伤程度，缺少对中脑、脑桥评估， 而桥脑的患者可以采用FOUR量表评估。
    • FOUR量 表评估
  • o3)观察患者瞳孔、角膜反射（回看患者入科评估）。 瞳孔评估内容：
    • ① 瞳孔直径：正常瞳孔直径约3-4mm， ＜2mm，称之为瞳孔缩小，1mm，称之为 针尖样瞳孔，＞4mm，称之瞳孔散大。
    • ② 对光反应的灵敏度：分为灵敏、迟钝、无反应。
    • ③ 对光的直接反射、间接反射。
  • o4)监测患者体温。如患者发热，而患者白细胞、PCT结果未升高，一般是由中枢导致发热。采用冰帽、冰毯物理降温为最优策略，降温时，需给患者四肢保暖。降温期间，不能诱导低体温发生，当体温过低时。此外术后回室，发现患者体温低于36℃时（轻度低体温：34-36℃，中度低体温：30-34，严重低体温：≤30℃），应立即复温，因当患者处于低体温时，氧和血红蛋白移位，氧需求增加，为了掩盖低血容量，血管会进一步增加。在复温过程中，患者在体温在开始升高前会有体温的下降，这不意味第一次体温读数不准，相反它是另一种现象，称为“再下降”发生在低体温患者复温过程中。
  • o5)因术中、术后可能发生脑干损伤或者水肿，而脑干是生命中枢、呼吸中枢，在护理中应紧密观察患者呼吸，呼吸观察中需要注意频率、胸廓起伏，呼吸形态。
  • ① 常见异常呼吸形态：库斯库尔式呼吸、换气不足、陈－施呼吸、毕鼻呼吸、呼吸困难等，在桥脑肿瘤患者，需重点关注陈－施呼吸。
    • 呼吸形态
      • 呼吸形态
    • ② 需要轴线翻身。
    • ③ 无人工气道或者麻师已把插管回我科的患者， 需评估患者是否存在上气道梗阻，如：三凹征（ 锁骨上窝凹陷、胸骨上窝凹陷、肋间隙凹陷）、 鼾声、喉鸣音，及早报告医生，留置鼻咽通气管。
    • ④ 床旁备插管箱、呼吸机。
  • o6)眼睑闭合不全者、角膜反射异常、眼球运动减弱等者， 告知家属购买眼罩，报告医生开眼药水、眼膏。护理如下：
    • ① 使用蝶形胶布辅助眼睛闭合，蝶形胶布使用时， 先清洁眼部分泌物或已完成滴眼药水/涂眼膏，先贴上 眼睑，再把眼睛闭合上后，最后贴下眼睑。
    • ② 佩戴眼罩。
    • ③ 白天滴眼药水、夜间滴眼膏。
  • o7)头部敷料护理：
    • ① 评估敷料固定情况，是过松还是过紧。
    • ② 评估敷料是否存在渗血、渗液情况， 渗血、渗液的面积大小，需使用马克笔标记， 渗血、渗液新鲜程度，如果是持续或者进行 性新鲜渗血，需要立马报告医生，此时患者 颅内可能已在出血。
    • ③ 医生予头部伤口换药时，需在旁协助， 观察切口愈合情况。
      • a.甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良， 没有不良反应的初期愈合。
      • b.乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳， 愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液 等但未化脓。
      • c.丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。
    • ④ 评估有无压力性损伤。
  • o8)口腔护理：除常规评估患者牙齿情况，还需要重点评估患者口腔黏膜情况，口角是否常有流涎，有的，需要帮助患者清理。
  • o9)人工气道护理：
    • ① 评估患者咳嗽能力。
    • ② 评估患者咽反射能力。
    • ③ 评估痰液粘稠度。
    • ④ 听诊排痰、吸痰。
    • ⑤ 管理气囊压力。
  • o10)大便管理：大便及早干预，不让患者用力排便，以免增加颅高压，可以使用轻泻剂或者开塞露。
  • o11)引流管：
    • 脑室引流管：
      • ① 遵嘱设置引流管高度，仰卧/平卧的基线 是以耳珠或者耳屏，侧卧位时基线是以正中矢状线。
      • ② 使用3M胶布无张力、高举平抬固定，固定 时引流管无扭曲、受压，固定位置尽量避免在纱布、 网套，首选皮肤。
      • ③ 通过脑脊液液面波动、引流液滴出来判断引流管 通畅性，如无，可将引流管放置低位，观察有无波动 或者是否有脑脊液流出，仍无，需要报告医生。
      • ④ 脑脊液颜色分为血性、淡血性、黄色、淡黄色、 清亮。一般术后1-2天，脑脊液为血性、或者红色， 随着时间推移，颜色会慢慢由血性的红色转为黄色， 最后为清亮。如果脑脊液为鲜红色或者逐渐加深， 证明颅内在出血，需要立马报告医生。
      • ⑤ 正常脑脊液是无色、透明的，如果伴有混浊、 絮状物，证明颅内是存在感染，需报告医生。
      • ⑥ 正常人每天可产生约500ml脑脊液，因此一般 脑脊液引流不超过500ml，多数控制在200ml/d， 引流速度平均＜15-20ml/h。引流过度时，会引发 硬膜下或者硬膜外血肿、积液等，引流速度过快， 可出现桥静脉破裂。速度与量的估算，可参考尿液 速度估算。
      • ⑦ 在翻身、移动、摇床时需要夹闭引流管，以 防引流液逆行，引发感染。
      • ⑧ 颅内压：无ICP探头时，可以通过脑室引流管 的液体换算颅内压7.5mmHg=10.2cmH2O。
  • o12)立体定向γ放射治疗：脑立体定向术即利用空间一定的立体定位原理，先求出目标点（即脑内某一解剖结构或病变）在颅内的坐标（X、Y、Z三维坐标系）以定出它的精确位置，再借用立体定向仪，将立体定向术专用特殊器械与装置，导入颅内，使之达到目标点，再对目标点进行外科处理。术后护理观察：头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，观察术区皮肤，是否有器械压力性损伤。