pbl

这是一篇关于pbl的思维导图，本思维导图主要分为糖尿病、看病难、医院信息化建设三个板块。

PBL

• 糖尿病
  • 概念：由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。
  • 高危因素
  • 并发症
    • 急性严重代谢紊乱
      • DKA(糖尿病酮症酸中毒)
      • 高渗高血糖综合征HHS
    • 感染性疾病
      • 肾盂肾炎，膀胱炎。皮肤化脓性感染等
    • 慢性并发症
      • 微血管病变
        • 特异性并发症，典型改变：微血管基底膜增厚和微循环障碍
        • 主要表现
          • 糖尿病肾病
            • T1DM的主要死因。导致终末期肾衰竭
            • 病理类型
              • 结节性肾小球硬化型：高度特异性
              • 弥漫性肾小球硬化型：最常见，特异性低
              • 渗出性病变：特异性不搞
            • 分期
              • Ⅰ期：肾小球超滤过，肾小球滤过率GFR明显升高
              • Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质轻度增宽，尿白蛋白排泄率UAER正常，GFR轻度增高
              • Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，出现微量白蛋白尿，UAER持续在20-200ug/min（正常＜10ug/min），GFR高于正常或正常
              • Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿蛋白增多，UAER＞200ug/min,GFR下降
              • Ⅴ期：尿毒症，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。
            • 发病机制
              • 糖代谢异常
              • 脂代谢紊乱
              • 肾脏血流动力学改变
              • 氧化应激
              • 免疫炎症因素
              • 遗传因素
          • 糖尿病视网膜病变
            • 发病机制
              • 视网膜毛细血管网
                • 堵
                  • 血液黏稠→血糖与血红蛋白形成糖化血红蛋白
                  • 血管性病变→血糖升高使体内氧化与抗氧化调节失调→内皮细胞被氧化，损伤
                  • 血管变窄→血液流通不畅→下游血供不足→视网膜细胞丧失工作能力→感光，成像，传递功能受损
                • 漏
                  • 血液流速下降，血管变硬→血压升高→血管通透性升高→发生渗漏(水，脂质等)→视网膜被渗透浸润→视野模糊
                  • 高血糖使体内生成山梨糖醇→累积于细胞内→细胞累积液体→视网膜受损→视野模糊
                • 爆
                  • 高血糖使得血管变硬变薄，血压升高→血管爆裂→血液进入视网膜→视野黑影
                • 新生血管
                  • 质量差→脆弱→渗血，漏血
                  • 任性→想长哪就去哪→最后突破视网膜，进入玻璃体→视网膜与玻璃体粘连→形成一股对视网膜的向前拉力→视网膜脱落→视力丧失
          • 其他
            • 糖尿病心肌病:心肌广泛灶性坏死。可诱发心力衰竭，心律失常，心源性休克，猝死
      • 动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD
      • 神经系统并发症
        • 中枢神经系统并发症
        • 周围神经病变
        • 自主神经病变
      • 糖尿病足
      • 其他
        • 视网膜黄斑病，白内障，青光眼等
  • 实验室检查
    • 尿糖测定:阴性不能排除糖尿病可能
    • 血糖测定和口服葡萄糖耐量试验OGTT
      • 检测时用末梢毛细血管测定，诊断时用静脉血浆测定
      • 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是判断病情和控制情况的主要指标
      • 血糖高于正常范围而未达到糖尿病诊断标准时用OGTT
    • 糖化血红蛋白GHbA1和糖化血浆蛋白测定
      • 糖化血红蛋白是血糖控制的金标准
      • GHbA1有三种，以GHbA1c（HbA1c）最为主要
      • HbA1c反映病人近3个月平均血糖水平
      • 糖化血浆蛋白行成的果糖胺FA为近期病情检测的指标
    • 胰岛功能的检测及评估方法
      • 胰岛素释放试验
        • 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能
        • 受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
      • C肽释放试验
        • 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能
        • 不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
      • 其他
        • 静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验
        • 胰高血糖素素-C肽释放试验和精氨酸刺激试验
  • 诊断标准
  • 住院标准
    • 新诊断1型糖尿病 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型
    • 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、乳酸酸中毒伴高血糖等 糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等 糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等 糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等 病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估
    • 糖尿病患者围手术期血糖不达标者 糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者 糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标
    • 糖尿病妊娠或妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病
    • 需要安装胰岛素泵治疗的患者 糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者
  • 治疗
    • 五驾马车
      • 糖尿病教育
        • 核心
      • 医学营养治疗
        • 基础
      • 运动治疗
        • 手段
      • 血糖监测
        • 保障
      • 药物治疗
        • 武器
    • 控制目标
      • 空腹血糖 4,4，-7.0mmol/l
      • 非空腹 《10.0mmol/l
    • 药物治疗
      • 口服降糖药
        • 促胰岛素分泌剂
          • 磺脲类
          • 格列奈类
        • 噻唑烷二酮类（格列酮类）
        • a-葡糖糖苷酶抑制剂 AGI
        • DPP-IV抑制剂
        • 钠-葡糖糖共转运蛋白2抑制剂
      • 注射制剂
        • 胰岛素
          • 使用误区
            • 误区一：使用胰岛素的认知障碍
              • 使用胰岛素会产生成瘾性和依赖性
              • 胰岛素注射很麻烦
              • 会造成体重增加或低血糖
            • 误区二：胰岛素保存不规范
              • 胰岛素一定要放在冰箱里
            • 误区三：注射部位轮换不规范
              • 注射部位跟着感觉走
            • 误区四：注射操作不规范
              • 针头可以重复使用
        • GLP-1受体激动剂
    • 长期治疗
      • 原则
        • 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个别化的原则。——长期治疗原则
      • 措施
        • 糖尿病健康教育：是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键
          • 糖尿病防治专业人员的培训
          • 医务人员的继续医学教育
          • 病人及其家属和公众的卫生保健教育
        • 医学营养治疗
          • 合理控制总热量
          • 营养物质分配
          • 合理餐次分配
          • 随访
        • 运动治疗
          • 可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重
        • 病情监测
          • 包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测
        • 高血糖的药物治疗
          • 口服药物
          • 注射制剂
  • 团体教育
    • 团体的情感支持
      • 增强患者的信心和行动力
      • 增强归属感
      • 家庭给予情感支持
    • 团体的相互学习
      • 分享成功经验
      • 家庭成员的学习
    • 作用
      • 通过动员家庭及全社会的力量，帮助糖尿病患者缓解对疾病的恐惧和担忧;促进生活方式的改变和自我血糖管理，从而战胜心理和身体的病患。
  • 长期管理策略
    • A(A1c)——糖化血红蛋白
    • B(blood pressure)——血压
    • C(cholesterol)——胆固醇
    • D(drugs)——药物
    • E(exercise)——体力活动
    • F(food)——饮食
• 看病难
  • 现状
    • 病人难
      • 看病前：没医院，医院远，医院小，拿号难
      • 看病中：方向无，流程多，排队多，等待长，检查多，费用高
    • 医生难
      • 医疗服务性质的改变、医疗工作者得不到尊重与信任、医患关系紧张、工作强度高、资源不足与分配不均
  • 原因
    • 医疗资源方面：医疗资源紧缺（总量、人才 ）、医疗资源分布不均、医疗资源利用不合理造成的浪费（小病大医院、专家号、黄牛、私人医院）
    • 病人心理、医疗认知、医患关系、医疗制度方面（无方向、 排队、流程合理性、市场性、社保 ）
  • 解决办法
    • 资源紧缺：培养人才、合理增加投入、发展技术、降低药价检查费、规范行业、发展私立医疗机构、建设社区基础医院、推进家庭医生签约服务
    • 分配不合理与浪费：优质医疗资源下沉和均衡配置、普及医疗常识、
    • 医患关系、病人心理与认知：普及医疗常识和法律常识
    • 医疗制度方面：增加志愿者、流程改进、市场与宏观调控、社保普及）
• 医院信息化建设
  • 概念：医院信息化其本质就是利用网络及数字技术整合医院业务和管理信息，实现医院所有信息最大限度的收集，传输，储存，利用，共享，并且最大限度地优化医院的业务流程，最有效地利用内部资源的高度完善的医院信息体制。
  • 进展
    • 第一阶段：HIS系统（医院管理信息系统）
    • 第二阶段：CIS系统（临床医疗信息系统）
    • 第三阶段：CMIS系统（区域公共医疗信息系统）
  • 意义
    • 利用医院信息化提高诊疗效率，改善个人的健康和福祉
    • 推动医疗健康服务体系流程再造，便捷群众就医就诊
    • 破除科室间存在信息孤岛、设备不能共享的藩篱
    • 借助信息赋能，从实践中获取数据→从数据中获取知识，从流程中获取能力→医院管理的高效化、便捷化、精细化
    • 信息化助力医疗行业供给侧改革
    • 信息化助力高质量发展