高血压

高血压包含：原发性高血压（血压分类和定义、病因和发病机制临床表现及并发症）、继发性高血压（原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压）等等

高血压

• 原发性高血压
  • 血压分类和定义
  • 流行病学
  • 病因和发病机制
    • 与高血压发病有关的因素
      • 遗传因素
      • 环境因素
        • 饮食
        • 精神应激
        • 吸烟
      • 其他因素
        • 体重
        • 药物
        • 睡眠呼吸暂停低通气综合征
    • 高血压的发病机制
      • 神经机制（各种原因使大脑皮质下神经中枢发生变化）
      • 肾脏机制（各种原因引起肾性水，钠潴留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高）
      • 激素机制（肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）
      • 血管机制
      • 胰岛素抵抗（是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力减退。肥胖）
    • 我国人群高血压的特点（高钠，低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一。）
  • 病理生理和病理
    • 年龄增长可呈现不同血流动力学特征
      • 对于年轻高血压病人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，体现了交感神经系统的过度激活
      • 对于中年（30-50）高血压而已，主要表现为舒张压增高，伴或不伴收缩压增高。随体重增加。血流动力学主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常
      • 对于老年人，单纯收缩期高血压。随年龄增加，而舒张压增长至55岁后逐渐下降
    • 心脏（长期压力负荷增高，儿茶酚胺与ATII可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥厚和扩张，称为高血压性心脏病）
    • 脑（长期高血压是脑血管发生缺血与变形形成微动脉瘤，破裂可发生脑出血。可促使脑动脉粥样硬化并发脑血栓）
    • 肾脏（长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化，萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少。慢性肾衰竭）
    • 视网膜（视网膜小动脉早期发生痉挛，随病情出现硬化）
  • 临床表现及并发症
    • 症状（起病缓慢，缺乏特殊临床表现。导致诊断延迟）
    • 体征（体征较少。周围血管搏动，血管杂音，心脏杂音。应重视颈部，背部俩侧肋脊角，上腹部脐俩侧，腰部肋脊处的血管杂音。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期早期喀喇音）
    • 并发症
      • 脑血管病
      • 心力衰竭和冠心病
      • 慢性肾衰竭
      • 主动脉夹层
  • 实验室检查
    • 基本项目[血液生化（钠，钾，空腹血糖，总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇和尿酸，肌酐），全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容，尿液分析（蛋白，糖和尿沉渣镜检），心电图]
    • 推荐项目（24小时动态血压监测，超声心动图，颈动脉超声，餐后2小时血糖，血同型半胱氨酸，尿蛋白定量，尿白蛋白定量，眼底，胸部X线检查，脉搏波传导速度以及踝臂血压指数）
    • 选择项目（继发性可选血浆肾素活性，血和尿醛固酮，血和尿皮质醇，血肾上腺素及去甲肾上腺素，血和尿儿茶酚胺，动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI，睡眠呼吸监测）
  • 诊断与鉴别诊断
  • 危险评估和预后
  • 治疗
    • 目的与原则
      • 治疗性生活方式干预
        • 减轻体重
        • 减少钠盐摄入
        • 补充钾盐
        • 减少脂肪摄入
        • 戒烟限酒
        • 增加运动
        • 减轻精神压力
        • 必要时补充叶酸制剂
      • 降压药物治疗对象
        • 高血压2级或以上的病人
        • 高血压合并糖尿病，或者已经有心，脑，肾靶器官损害或并发症病人
        • 凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者
      • 血压控制目标值
        • 糖尿病，慢性肾脏病，心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人目标值＜130/80mmHg。
        • 一般目标值＜140/90mmHg
        • 老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下
      • 多重心血管危险因素协同控制
    • 降压药物治疗
      • 降压药物应用基本原则
        • 小剂量
        • 优先选择长效制剂
        • 联合用药
        • 个体化
      • 降压药物种类
        • 利尿剂
          • 噻嗪类
            • 氢氯噻嗪（降压主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压平缓，持续时间长）
          • 袢利尿剂
            • 主要用于合并肾功能不全的高血压病人
          • 保钾利尿剂
            • 可引起高钾血症，不宜与ACEI，ARB合用，肾功能不全者慎用
        • β受体拮抗剂
          • 选择性（β1）
          • 非选择性（β1与β2）
          • 兼有a受体拮抗
          • 通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用
        • 钙通道阻滞剂（CCB）
          • 作用于L型钙通道不同的亚单位
            • 二氢哔啶类（硝苯地平）
            • 非二氢哔啶类（维拉帕米和地尔硫卓）
        • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
        • 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
      • 各类降压药物作用特点
        • 利尿剂
        • β受体拮抗剂
        • 钙通道阻滞剂
        • 血管紧张素转换酶抑制剂
        • 血管紧张素II受体拮抗剂
      • 降压治疗方案
        • 联合用药
          • ACEI/ARB+CCB
          • ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂
          • CCB+噻嗪类利尿剂
          • CCB+β受体拮抗剂
  • 特殊类型高血压
    • 老年高血压
      • 血压应降至150/90mmHg以下
    • 儿童青少年高血压
      • 原发性为主
    • 妊娠高血压
      • 妇产科教材
    • 顽固性高血压
      • 假性难治性高血压
        • 由于测量操作错误。可发生于在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人
      • 生活方式未获得有效改善
      • 降压治疗方案不合理
      • 其他药物干扰降压作用
      • 容量超负荷
      • 胰岛素抵抗
      • 继发性高血压
    • 高血压急症和亚急性
      • 治疗原则
        • 及时降低血压
        • 控制性降压
        • 合理选择降压药
        • 避免使用的药物
      • 降压药选择与应用
        • 硝普钠
        • 硝酸甘油
        • 尼卡地平
        • 拉贝洛尔
    • 高血压合并其他临床情况
• 继发性高血压
  • 肾实质性高血压
    • 包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植
    • 主要是由于肾单位大量丢失，导致水，钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少
  • 肾血管性高血压
    • 单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的
    • 多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化
  • 原发性醛固酮增多症
    • 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致
  • 嗜铬细胞瘤
    • 起源于肾上腺髓质，交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素，去甲肾上腺素于多巴胺。临床表现变化多端
  • 皮质醇增多症
  • 主动脉缩窄