精神病学（躯体治疗）

躯体治疗主要包括药物治疗和物理治疗，其中药物治疗主要学习抗精神病药物、抗焦虑药物、抗抑郁药物、心境稳定剂药物的分类和作用机制以及其不良反应，物理主要用于难治性精神障碍性疾病的治疗。

躯体治疗

• 抗精神病药物
  • 抗精神分裂药主要用于治疗精神分裂症、躁狂发作和其他具有精神病性症状的精神障碍
  • 第一代抗精神病药
    • 又称神经受体阻滞剂或多巴胺受体阻滞剂
    • 主要药理作用是阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生椎体外系副作用和催乳素水平升高
    • 代表药物：氯丙嗪、奋乃静和氟哌啶醇
      • 氯丙嗪：低效价，镇静作用强、抗胆碱作用明显，对心血管和肝脏毒性作用较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量较大 奋乃静和氟哌啶醇：分别是中效价和高效价，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱，对心血管和肝脏毒性小，锥体外系副作用较大，治疗剂量较小
  • 第二代抗精神病药物
    • 又称非传统抗精神病药、新型抗精神分裂药，在治疗剂量时产生锥体外系作用较少，但是有少数催乳素水平升高明显
    • 药理作用：五羟色胺和多巴胺受体拮抗剂、多受体作用、选择性D2，D3受体拮抗剂、多巴胺受体部分激动剂
    • 代表药物：氯氮平、利培酮、奥氮平等
      • 氯氮平：推荐用于难治性、伴自杀或无法耐受锥体外系反应的精神分裂症患者；易出现体位性低血压、过度镇静，故起始剂量宜低，该药几乎不引起锥体外系反应和迟发性运动障碍 利培酮：对精神分裂效果好，主要不良反应为激越、失眠、高催乳素血症等，较大剂量出现锥体外系反应 奥氮平：化学机构和药理作用与氯氮平相似，但对血象反应不明显，锥体外系反应少见
  • 作用机制
    • 传统抗精神病药物主要是四种受体阻断剂：多巴胺受体D2、肾上腺素能a1 、胆碱能M1、组胺能H1受体，新一代抗精神病在阻断多巴胺受体D2的作用上五羟色胺受体，增加抗精神分裂作用，减少多巴胺受体阻断副作用
    • 多巴胺受体阻断作用
      • 中脑边缘通路与抗幻觉妄想等抗精神病作用相关
      • 中脑皮质通路与药源性阴性症状和抑郁有关
      • 黑质纹状体通路与锥体副作用有关
      • 下丘脑结节漏斗通路与催乳素水平升高的副作用有关
    • 五羟色胺受体阻断作用
      • 主要阻断5-HT2a受体，具有潜在的抗精神病作用，5--HT2a/D2比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状
    • 肾上腺素受体阻断作用
      • 主要阻断a1受体，可能产生镇静作用和体位性低血压、心动过速、性功能减退、延迟射精等副作用
    • 胆碱能受体阻断作用
      • 主要阻断M1受体，可以产生多种抗胆碱能作用，如口干、便秘、排尿困难等
    • 组胺受体阻断作用
      • 主要阻断H1受体，产生过度镇静和体重增加的副作用
  • 临床应用
    • 抗精神病药物主要有三个治疗作用：抗精神病作用（即抗幻觉妄想作用治疗阳性症状和激活作用治疗阴性症状和认知缺陷）、非特异性镇静作用、预防疾病的复发作用
    • 适应症和禁忌症
      • 主要用于精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神症状的精神障碍
      • 重症肌无力、阿狄森氏病、青光眼、既往或目前骨髓抑制着禁用；肝、肾、心血管疾病、巴金森氏症、癫痫、严重感染着慎用
    • 用法和用量
      • 药物的选择
        • 主要取决于药物的不良反应，第一代锥体外系反应多见，第二代部分药物体重增加明显
        • 长效制剂有利于解决患者依从性不高的问题，从而减少复发
      • 急性期治疗
        • 对于合作的患者，给药方式主要是口服为主，多数情况下，尤其是轻症患者通常采用逐渐加量法，一般1周以内逐渐加致有效治疗量，多数患者4～8周症状可以充分缓解
      • 巩固期治疗
        • 仍继续应用有效剂量至少6月
      • 维持期治疗
        • 维持剂量通常比治疗剂量低，传统药物的维持量量可以缓慢减少至治疗量的1/2或不少于300mg氯丙嗪等效剂量
        • 对于首发、缓慢起病者维持治疗时间至少5年；急性发作、缓解彻底的患者，维持治疗时间可相应减少，最终只有不足1/5患者可能停药
  • 不良反应和处理
    • 锥体外系反应
      • 急性肌张力障碍
      • 静坐不能
      • 类帕金森氏症
      • 迟发性运动障碍
    • 其他神经系统不良反应
      • 恶性综合征
      • 癫痫
    • 自主神经不良反应
    • 代谢内分泌的不良反应
    • 精神方面的不良反应
    • 心脏相关不良反应
    • 过量中毒
    • 其他不良反应
  • 药物间相互作用
    • 抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的血药浓度、诱发癫痫、加剧抗胆碱副作用
    • 可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿的作用
    • 抗酸药影响精神病药物吸收；吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度
• 心境稳定剂
  • 又称抗躁狂药，是治疗躁狂以及预防双相障碍的躁狂或抑郁发作的一类药物
    • 主要药物包括：锂盐和数种抗癫痫药物丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪 抗精神病药（一代丙米嗪、奋乃静、氟哌啶醇和二代氯氮平、利培酮、奥氮平）和苯二氮卓类药物抗（安定等）也可用于治疗躁狂急性发作
  • 碳酸锂
    • 是锂盐的一种口服制剂，也有口服缓释剂型，为最常用的心境稳定剂
    • 体内过程
      • 易吸收，普通制剂1～2小时内到达峰值，缓释剂型4～5小时到达峰值，一周到达稳定
      • 不与血浆蛋白结合，可以进入胎盘
      • 95%经过肾脏排泄，半衰期24小时左右
    • 临床应用
      • 适应症：适用于躁狂症和双相障碍，是目前的首选用药
      • 禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、 妊娠头三个月禁用；帕金森、癫痫、糖尿病、甲状腺功能低下等慎用
      • 用法用量：治疗量750～1500mg/d,偶尔可达2000mg/d维持量500～750mg/d,制剂碳酸锂每片250mg
      • 血锂浓度：治疗量0.6～1.2mmol/l 维持量0.4～0.8mmol/l，中毒浓度1.6mmol/l
    • 不良反应
      • 锂在肾脏与钠竞争性重吸收，缺钠或肾脏性疾病易导致体内锂的蓄积中毒
      • 早期不良反应：胃肠道反应、无力、疲乏、嗜睡、手指震颤等
      • 后期不良反应：持续性多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大手指细震颤
      • 锂中毒处理：立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗性盐水加速锂排泄，进行人工透析
  • 丙戊酸盐
    • 对躁狂疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效较好
    • 肝脏和胰腺疾病者慎用
    • 常见副作用为肠道刺激症状、镇静、共济失调等
  • 卡马西平
    • 对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好
  • 拉莫三嗪
    • 对双相抑郁比躁狂更有效，并能增强锂盐疗效
• 抗焦虑药
  • 主要用于消除紧张、焦虑、恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态
  • 主要分为：苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物（5-HT1a受体激动剂丁螺环酮和坦度螺酮）、贝塔肾上腺素受体阻滞剂（如普萘洛尔）
  • 苯二氮卓类
    • 药理作用：抗焦虑、镇静催眠、中枢骨骼肌松弛作用、抗惊厥作用
    • 适应症：各种神经症、各种失眠、各种焦虑、紧张、恐惧、失眠等
    • 禁忌症：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、青光眼、重症肌无力、妊娠前3月等，老年人和儿童分娩期慎用
    • 药物选择
      • 焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮 失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮 焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮 焦虑伴抑郁者：阿普唑仑
  • 丁螺环酮和坦度螺酮
    • 不具有镇静肌松的作用，不影响患者日常生活和工作，未见药物依赖
    • 主要适用于慢性焦虑、改善认知、改善性功能障碍
    • 可伴有头痛、头晕、失眠、兴奋等副作用，严重心肝肾功能不全禁用
• 抗抑郁药物
  • 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但是不会提高正常人的情绪。这类药物不仅能治疗抑郁症，而且对焦虑、惊恐、强迫、疑病及慢性疼痛都有一定疗效
    • 抗抑郁药分类：新型抗抑郁药（主要是选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI，和其他递质机制的抗抑郁药）、传统抗抑郁药（三环类抗抑郁药TCA、单胺氧化酶抑制剂MAOI）
  • 新型抗抑郁药
    • 抗抑郁药五朵金花SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰（和艾司西酞普兰）
      • 5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀 5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平 褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀
  • 传统抗抑郁药
    • 三环类抗抑郁药
      • 曾经是临床上治疗抑郁症的首选药物，不良反应过多，目前二线用药
      • 临床应用
        • 适应症：适用于治疗各种以抑郁状态为主的精神障碍，如心因性抑郁，恶劣心境障碍，反应性抑郁和器质性抑郁等
        • 禁忌症：严重心肝肾疾病、青光眼、前列腺肥大，妊娠头三个月禁用，癫痫和老人慎用
        • 用法和剂量
          • 应该从小剂量开始，并根据不良反应和临床疗效，用1～2周逐渐增加到最大有效量
          • 服用抗抑郁药后患者睡眠首先得到改善，抗抑郁药疗效要在用药2～4周后出现
          • 经过急性期抗抑郁治疗，应该继续以有效治疗量巩固治疗4～6月
          • 随后进入维持阶段，维持治疗量通常低于有效治疗量，根据临床疗效和不良反应逐渐减少剂量，一般维持6个月或更长时间
      • 不良反应及其处理
        • 抗胆碱能不良反应，三环类抗抑郁治疗最常见的不良反应，处理：原则上减少抗抑郁药剂量，必要时加以拟胆碱药对抗不良反应
        • 心血管不良反应：主要的不良反应，可造成体位性低血压、心动过速、头晕、心率不齐，老年人和患有充血性心力衰竭多见，处理：检测心电图
        • 过量中毒：临床表现为昏迷、癫痫、心律失常三联征，危及生命，死亡率高
        • 此外还有中枢神经系统不良反应（镇静）、性方面不良反应、体重增加、过敏反应
• 物理治疗
  • 电休克治疗
    • 用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电波发放和全身抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法
    • 适应症
      • 严重抑郁，有强烈自杀伤、自杀行为或明显自罪zhe
      • 嫉妒兴奋、冲动伤人者
      • 拒食，违拗和紧张性木僵者
      • 精神药物治疗无效者或精神药物治疗不能耐受者