通识系列医学通识

引发癌症的最大危险因素是年龄增大，所以我们需要重新认知癌症，它会与长寿的我们并存很久，最好的处理方式时接纳。

医学通识

• 1. 参考资料
  • 《薄世宁医学讲义》
    • 薄世宁，副主任医师，北京大学第三医院重症医学科；北京大学临床医学声博士；美国布朗大学公派访问学者；国家突发事件紧急医学救援现场处置指导专家；2003年北京大学“抗击非典勇士”；
  • 《医学通识50讲》
• 2. 几个医学概念
  • 循证医学：证据+医生经验+患者医院； 内共生：人类和体内细菌构成的一种内共生体系，相爱相杀、互惠互利；
• 3. 医学存在和发展的基本逻辑
  • 医学的存在理由
    • 生命第一
      • 1. 保证活着
      • 2. 找回尊严
      • 3. 生命的意义
    • 进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做到的就是别让进化淘汰你；
  • 疾病与生命同行
    • 疾病和感觉没有必然联系；
    • 疾病与健康没有清晰界限，甚至可以共存；
    • 疾病的本源：进化不完美
      • 1. 基因不完美；
      • 2. 器官不完美；
      • 3. 适应能力不完美；
    • 疾病价值：刺激免疫，推动进化；
    • 学会与疾病共存：真正的健康是包容疾病；
  • 医学的本质：支持自我修复
    • 医疗的作用
      • 1. 为自我修复创造时间；
      • 2. 为自我修复提供条件；
    • 自我修复缺失，医疗也无能为力；
    • 对抗疾病，你身体的数以亿万计的细胞正在和你一起努力；
  • 医学的双重性格
    • 1. 科学性
      • 1. 关注数据和指标；
      • 2. 关注病人的尊严、体面、生存质量；
      • 3. 给出全套的解决方案；
    • 2. 人文性
      • 没有人文的科学是傲慢；
      • 没有科学的人文是滥情；
  • 医患关系的实质
    • 医疗活动不是消费
      • 裘法祖：治疗就像医生背着病人过河，都以彼岸为目标，只有个大概的路线和方向，面对暗流、波折，何时到达，谁都不知道；
        • 裘法祖：中国外科学泰斗，普通外科专业的主要开拓者和创始人。
    • 病人的贡献不可忽视；
    • 医患双方优势互补，医疗是一个共同决策、共担风险的过程；
• 4. 疾病的原理和重新认知
  • 起源：进化
    • 基因不完美
    • 器官不完美
      • 进化的逻辑是让利益和风险平衡，造成器官性状的不完美；
    • 人体适应能力不完美
      • 环境变化使曾经的优势变成了今天的劣势；
    • 进化做不到完美，只能让物种的整体利益和风险平衡；
    • 医学做不到让进化完美，但是它在努力弥补不完美；
  • 认知：病因与病症
    • 病因追溯
      • 蒙昧的鬼神巫术：从远古人“开脑洞”到华盛顿之死；
      • 哲学思辨：医学之父——希波克拉底（Hippocrates）创立“四体液学说”
        • 科学是能被证伪的，凡是不能被证伪，都不能算是科学。四体液可以解释所有疾病，不能被证伪，所以该学说只是医学进化的里程碑，开启了医学体系的建设，并非真正的科学。
      • 现代医学：非典——果子狸、蝙蝠、人
        • 不仅要找到发病部位，还要研究发病机制、致病因子（引起疾病的物质实体）；
          • 1. 先找发病部位；
          • 2. 找病原体；
          • 3. 把嫌疑病毒给动物接种；
          • 4. 扩大搜索范围，开始地毯式搜查；
          • 没有这套方法，什么病的病因都找不到，有了这套方法，找到仁和病的病因只是时间问题
        • 病因的确认及传播途径的确定是现代医学对疾病认知的最好归纳；
      • 一切疾病都有病理基础；
      • 看一个人怎么找病因，就能判断他的思维处在哪个时代了
    • 病与症
      • 症状不是病
        • 低血压的症状是为了减慢出血速度；
          • 比如内脏出血，身体会降低血压减缓出血速度。如果把低血压当成病来医治，血压上去了，人也就快over了。
        • 缺铁可能是因为感染，缺铁会限制细菌的生长；
      • 症状的两面性
        • 病在说话；
        • 人在防护；
      • 从病入手治疗，对症状适度干预；
      • 别跟症状死磕：症状是人体的智慧，不过度干预症状同样也是一种治疗；
  • 代偿：疾病不是突然被发生的，而是突然被发现的
    • 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制；
    • 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状；
    • 代偿是我们的疾病防治启示，针对慢病
      • 1. 主动筛查；
      • 2. 阻断发病环节；
      • 3. 放大代偿；
    • 一种劣势总是在激发某种代偿，一种暂时看不见的优势一定在暗中生长；
  • 内共生：认知疾病的新角度
    • 内共生是生物进化的关键一步；
    • 细菌与人类的共生是相爱相杀，互惠互利；
      • 免疫屏障：每个部位的细菌都有“领地观念”，这块地是我的，别的细菌就不能来了；
      • 合成化学物质，帮助人体完成生理功能，比如5-羟色胺是让人产生快乐的物质，人体合成总量占5%，其余95%全部由细菌合成；
      • 细菌培养出强大的人体免疫；
    • 破坏内共生的危害：如抗生素
      • 免疫屏障是我们的常驻军，抗生素杀死了所有常驻部队，各路土匪将轮番揭竿而起；
    • 重建内共生的三点建议
      • 少用抗生素；
      • 别太干净；
      • 多吃膳食纤维丰富的食物；
    • 也许没人能陪你走完这一生，但是细菌可以，所以，请善待这些和你共生的细菌；
  • 健康的底层逻辑：人体免疫
    • 医生的工作只是帮助病人启动或提高人体免疫，只是辅助工作；
    • 免疫疾病主因
      • 人体免疫认不出“坏人”；
      • 把“好人”当做“坏人”；
      • 打不过“坏人”；
    • 增强免疫力的方法
      • 认真打疫苗；
      • 善待共生细菌；
      • 正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染；
    • 真正的健康是暴露于病毒、细菌的危险下，依然健康；
• 5. 医疗的原理与实质
  • 诊断
    • 这是一个提出假设、收集证据、验证假设的循环过程，类似于刑侦破案；
    • 医生的精进就是不断修正假设过程；
    • 医疗高手必须具备三个能力
      • 一定的知识储备；
      • 始终保持开放的思维；
      • 发现和利用反常疑点；
    • 为什么医生要努力精进，成为高手？
      • 因为在生命面前，没有人会容忍平庸；
  • 治疗
    • 治疗过程是解决一个有目标的问题；
      • 任何治疗的核心问题都是先定目标，围绕目标开展治疗；
    • 治疗目标必须基于患者需求；
    • 比如：迈克杰克逊换肤色事件，其本质是迈克杰克逊患有严重白癜风，治疗目标是可以登台而不是治愈。
    • 方法是用医学可达到的目标匹配患者需求；
    • 为了达到迈科杰克逊能上台演出的目标，变换肤色皮肤的颜色看起来尽量均匀变成治疗的目标，目标简单明确非治愈，而是能演出。
    • 治疗的本质就是用客观的，可量化的医学目标去匹配患者需求，治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程；
    • 目标不同，方案不同，医学上没有绝对正确的最佳解决（治疗）方案；
  • 临床诊治指南
    • 治疗的标准化：指南是地板，而不是天花板；
    • 标准化和对复杂事物的解析处理，是医学带给对人类认知思维的升级，对各个领域都有很大贡献，可以参考阅读葛文德医生的《清单革命》；
    • 医学中的各种指南保证基本和规范的治疗，同时不断迭代升级，达到对这个学科领域的不断提升；
    • 指南的好处
      • 用规范降低水平差异；
      • 用科学保证疗效、控制风险；
    • 指南的使用：规定规则以减少错误，零活运用才会带来卓越；
  • 医疗的解决方案
    • 药
      • 医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系，认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心；
    • 医院
      • 医疗服务要解决的两个问题
        • 服务质量
        • 服务效率
      • 医院高度分工协作才能汇聚前沿技术，解决难题
        • 高度分工协作
          • 普通人看到的是分工，医生看到的是协作；
          • 普通人看到的是单点，医生看到的是网络；
          • 普通人看到的是某个专家，医生看到的是整个平台；
      • 医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承；
    • 公共卫生
      • 公共卫生是性价比最高的健康工程；
      • 公共卫生的特点
        • 效益非即时显现；
        • 群里利益和个体风险的权衡；
        • 性价比最高；
• 6. 重新认识疾病
  • 癌症
    • 癌症是时间的朋友；
    • 引发癌症的最大危险因素是年龄增大，所以我们需要重新认知癌症，它会与长寿的我们并存很久，最好的处理方式时接纳；
    • 对抗癌症的建议
      • 认知：拒绝癌症的唯一方法是死亡；
      • 行动：共存的前提是合理控制；
      • 预防：早期筛查是重要方式方法，40岁后应每年有针对性的筛查；
  • 冠心病
    • 冠心病不是心脏疾病，是全身疾病；
    • 解决单点并不等于解决问题，如支架、搭桥手术等；
    • 解决矛盾的根本方法，往往不在矛盾最激烈的地方；
      • 介入手术和搭桥手术关键时候可以救命；
      • 血管是一个整体系统，局部狭窄造成冠心病，其它部位也好不到哪里去；
      • 介入加改变生活方式才能整体解决问题；
  • 心身疾病
    • 生活方式疾病，不仅仅是心病，也是身病；
    • 病例分析
      • 遭电击的猴子与胃溃疡的关系；
      • 列宁格勒保卫战与原发性高血压病的关系；
    • 治疗原则
      • 心身同治；
    • 真正的威胁不是压力，而是处理压力的方式；
  • 医源性损害
    • 重新认识医源性损害：最大的伤害，是否认伤害的存在；
    • 医疗事故
      • 可以通过制度化减少事故发生；
    • 医疗局限性的代价
      • 要通过整体认知的提高来降低损害；
  • 疼痛
    • 疼痛不仅仅是症状，也可能是疾病；
    • 疼痛是一种感知，你永远不懂别人有多疼；
      • 在医院里，病人说疼就是疼，病人说有多疼，就有多疼；
    • 急性疼痛是症状，慢性疼痛是病；
    • 医学只做了三件事
      • 发现并治疗疼痛背后的病；
      • 然后止痛；
      • 让我们在没有疼痛中变老；
  • 衰老
    • 老不是问题，衰才是关键；
    • 本质：自我修复能力下降；
      • 延缓方法：激发自我修复和代偿
    • 年龄可以反映衰老，但不能定义衰老；
      • 衰老的本质不是年龄增长；
      • 衰老的机理来自三个层面
        • 基因损伤；
        • 细胞功能异常；
        • 自我修无能力下降；
      • 运动、节食、戒烟、限酒有助于延缓衰老；
• 7. 医学的演化
  • 疫苗
    • 对抗疾病的新逻辑
      • 用生小病，预防大病；
        • 不生小病，也可以预防大病；
          • 不仅防病，也能治病；
    • 所有人保护所有人，才是对所有人的保护；
    • 疫苗安全
      • 源于管理;
      • 源于设计;
      • 源于覆盖；
  • 静脉输液
    • 给药途径的新思路
      • 始于霍乱；
      • 给药途径=能量投放系统；
    • 发现一条走不通的路，是对于科学的一贡献。
  • 麻醉
    • 不疼才有无限可能；
  • 护理
    • 即是遗嘱执行者，又是安全代言人；
      • 19世纪的克里米亚战争中，英军有军医无护理的情况下，伤员死亡率42%，有了专业护士，死亡率降低到了2.2%；
    • 对护理的认知
      • 医疗体验的核心环节；
      • 决定医疗质量的关键因素；
      • 医疗流程的监督者；
    • 真正的安全不是此刻的万无一失，而是持续的相互监督；
    • 护理的重要作用
      • 保证医疗质量；
      • 体现医疗体验；
      • 医疗安全的代言人；
  • X射线
    • 最小干预获取信息的新起点；
    • 让最小的干预，发生最大的效用；
    • 追求真相的同时尽量保持原貌，真相隐藏在原貌中；
    • 医学矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾；
  • 抗生素
    • 物种竞争关系的巧妙利用；
      • 最早发现与青霉素
        • 利用物种间的制衡
          • 制衡在管理与医疗中原理类似；
    • 有人研究怎么应对竞争，有人研究怎么赢的竞争，而有人研究怎么利用竞争；
  • 呼吸机
    • 治疗是热修复
      • 呼吸机是热修复的新起点；
    • 机器永远不会累，但它可以停下来。而人及时再累，也必须永远走下去；
    • 执行修复的三个层面
      • 器官支持
      • 降低功能
      • 器官代替
  • 癌症的免疫疗法
    • 重建生态的核心，是激发生态本身的能力；
  • 氯丙嗪
    • 精神病治疗的第一道曙光
    • 医学从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步；
    • 医学无异于消除偏见，但它在不停探索和揭露真相，从而将偏见连根拔起；
  • 脑死亡
    • 重新定义生命的终点，是更科学的死亡诊断标准；
    • 脑死亡与植物人的区别：植物人的脑电图还会有一些杂乱的波形，但是脑死亡患者的脑电图会变为一条直线；
    • 脑死亡诊断标准的价值：只有确定了唯一的终点，才有了无限选择的起点；
  • 循证医学
    • 循证医学是让病人获得最佳治疗方案的解决方法；
    • 有的人把一个错误重复了几十年，然后，把它叫做经验；
      • 循证医学：证据+医生经验+患者意愿；
      • 循证医学的核心是证据
        • 个人经验
        • 前后对比
        • 对照研究
        • 随机对照
        • 荟萃分析
        • 证据特性逐渐加强
  • 避孕药
    • 口服避孕药的主要目的不是治病，是以药物的形式把女人的身体还给女人；
    • 未来一定会来，让他准备好了再来；
• 8. 改变医学的大医生
  • 希波克拉底
    • 2500年前最早的医生；
      • 历史是什么？是过去穿到将来的回声，是将来对过去的反馈。
    • 废除巫医；
    • 创立医生这一独立职业
      • 疾病观形成；
      • 医学技术出现；
      • 兴业规则确立；
  • 威廉·奥斯勒
    • 用实践理念培养医生，创立了以实践为核心的医学教育制度；
    • 理论—实践—诊断、治疗；
    • 实践是临床医学的核念；
  • 沃纳·福斯曼
    • 医疗禁区被逐步打破
      • 打破心脏禁区的医生
    • 探索的困境
      • 技术规范
      • 伦理
      • 特殊现实环境
        • 医学科徐环境
        • 人文环境
    • 对病人有益的禁飞区也需要探索
    • 光明和阴影从来都是相伴而行的，当太阳升得越高，阴影面积也就越小；
  • 塞麦尔维斯
    • 如何纠正体系的无知之错
      • 无知之错会给人类带来灾难，但是一旦纠正错误，带来的价值也是不可估量的；
    • 科学方法可以有效的发现体系中的无知之错；
    • 认知水平是解决无知知错的根本方法；
    • 我们习惯于为进步欢呼却时常忽略了它背后有过多少错误；
  • 伍连德
    • 公共卫生如何战胜大规模传染病？
      • 肉身抗击东北肺鼠疫
    • 大规模传染病的控制原则
      • 管理传染源
      • 切断传播途径
      • 保护易感人群
    • 如果找不到无序的理由，就先用规则恢复到有序；
  • 林巧稚
    • 为什么现在女医生那么多？
      • 林巧稚为中国医学事业奋斗终身
      • 是中国妇产科学的开创者
    • 世界上真正的韧性，就是明知道牺牲，还依然前行
• 9. 医生的精进与病人的修炼
  • 少即是多
    • 复杂和多并不能带来完美，反而是隐患；
    • 年轻医生用20种药物治疗一种疾病，年长的医生可以用一种药治疗20中疾病；
    • 方法论
      • 寻找杠杆解
      • 在效益相似的情况下，寻找代价最小解
      • 有终局思维
  • 在信息不完备的情况下快速决策
    • 决策逻辑的总结和复制，并为后人所用
    • 三大法则
      • 唐僧法则
        • 保证人不死，再找救兵
      • 第一张骨牌法则
        • 找原发病因
      • 马蹄声法则
        • 如果你听到马蹄声，先想马，不要猜是斑马
      • 高尔夫法则
        • 一杆进洞是运气，稳定的修正才是实力
    • 在医学的复杂性面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大；
  • 克服不理性的冲动
    • 一个医生同时有理性思维和不理性的思维，海能正确决策，这是一流医生只会的标志。
  • 健康的智慧
    • 把自己挡在去医院的路上
    • 疾病不是突然发生的，而是被突然发现的
    • 让你健康最好的时间是十年前，其次是现在；
  • 做聪明的患者
    • 提出五个问题
      • 我真的需要做这个检查、治疗、手术吗？
      • 有什么风险或不足之处？
      • 可能会有什么副作用？
      • 还有其他更简单、更安全的选择吗？
      • 如果什么都不做，会怎样？
    • 与医生共同寻找解决方案
    • 主管医生是寻求支持的第一人选
    • 如果没有我的参与，一切与我都无关
  • 最后的告别
    • 善终要求
      • 无痛苦地死亡
      • 公开的承认死亡即将到来
      • 在家中去世，有亲属、朋友的陪伴
      • 明明白白的死去，提前解决内心冲突和未尽事宜
      • 认知死亡只是个体成长的过程
      • 个人爱好、信仰、意义与死亡方式尽量相符
    • 让死亡更有尊严
      • 承认死亡是生命的一个正常过程
      • 不加速，不延后死亡
      • 解除临终痛苦和不适
    • 生的愉悦与死的坦然，都将成为生命圆满的标志。