医学-骨折相关知识点总结

骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症。

医学-骨折相关知识点总结

• 骨折病因
  • 病因病机外因
    • 直接暴力
      • 外来暴力直接作用的部位
        • 如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等
      • 这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重
      • 若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面
      • 若为开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高
    • 间接暴力
      • 发生于远离于外来暴力作用的部位
        • 包括传达暴力、扭转暴力等
      • 多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻
      • 若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多不在同一平面
      • 若为开放性骨折，多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低
    • 筋肉牵拉
      • 由于筋肉急骤地收缩和牵拉可发生骨折
        • 如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折
    • 疲劳骨折
      • 骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累，可造成骨折
      • 多发生于长途跋涉后或行军途中，以第2、3跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折为多见
      • 这种骨折多无移位，但愈合缓慢
  • 病因病机内因
    • 年龄和健康状况
      • 年轻体健，筋骨坚韧，不易受损
      • 年老体弱，平时缺少运动锻炼或长期废用者，其骨质脆弱、疏松，遭受外力作用容易引起骨折
    • 骨的解剖部位和结构状况
      • 幼儿
        • 骨膜较厚、骨有机质较多，易发生青枝骨折
      • 18岁以下青少年
        • 骨骺未闭合，易发生骨骺分离
      • 老年人
        • 骨质疏松、骨的脆性增大，最易发生骨折
      • 肱骨下端
        • 扁而宽，前面有冠状突，后面有鹰嘴窝，中间仅一层较薄的骨片，最易发生骨折
      • 在骨质的疏松部位和致密部位交接处也易发生骨折
    • 骨骼病变
      • 如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺功能亢进症、骨感染和骨肿瘤等，常为导致骨折的内在因素
      • 外力作用于人体，可由于年龄、健康状况、解剖部位、骨结构、骨骼是否原有病变等内在因素的差异，而产生
        • 各种不同类型的损伤，不同致伤暴力又可有相同的受伤机理
      • 骨折是外因和内因综合作用的结果
• 骨折的移位
  • 移位方式
    • 成角移位
      • 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角
    • 侧方移位
      • 两骨折端移向侧方
      • 四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位
    • 缩短移位
      • 两骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短
    • 分离移位
      • 两骨折端互相分离，且骨的长度增加
    • 旋转移位
      • 骨折段围绕骨之纵轴而旋转
  • 移位程度和方向的因素
    • 外在因素
      • 与暴力的大小、作用方向及搬运情况等有关
    • 内在因素
      • 与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等有关
• 骨折的诊断
  • 骨折的诊断
    • 受伤史
      • 应了解暴力的大小、方向、性质和形式（高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等），及其作用的部位，打击物的
        • 性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情
    • 临床表现
      • 全身情况
        • 轻微骨折可无全身症状
          • 一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热（体温约38.5°)，5~7天后体温逐渐降 至正常，无恶寒或寒战，兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安、脉浮数或弦紧、 舌质红、苔黄厚腻
          • 如合并外伤性休克和内脏损伤，则有相应的表现
      • 局部情况
        • 一般情况
          • 疼痛
            • 骨折后脉络受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，故骨折部出现不同程度的疼痛、 直接压痛和间接压痛（纵轴叩击痛和骨盆、胸廓挤压痛等）
          • 肿胀
            • 骨折后局部经络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀
            • 若骨折处出血较多，伤血离经，通过撕裂的肌膜及深筋膜，溢于皮下，即成瘀斑，严重 肿胀时还可出现水疱、血疱
          • 活动功能障碍
            • 由于肢体失去杠杆和支柱作用及剧烈疼痛、筋肉痉挛、组织破坏所致
            • 一般来说，不完全骨折、嵌插骨折的功能障碍程度较轻，完全骨折、有移位骨折的 功能障碍程度较重
        • 特有体征
          • 畸形
            • 骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状 改变，而产生畸形
          • 骨擦音（感）
            • 由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时能听到，或用手触 摸骨折处而感觉到
          • 异常活动
            • 骨干部无嵌插的完全骨折，可出现好像关节一样能屈曲旋转的不正常活动， 又称假关节活动
          • 这三种特征只要有其中一种出现， 即可在临床上初步诊断为骨折
  • 骨折的诊断影像学检查
    • X线检查
      • X线摄片检查能显示临床检查难于发现的损伤和移位
      • 如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等
      • 当X线片与临床其他诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而X线片显示阴性时，必须以临床为主，
        • 或是再做进一步检查，从而发现问题；或是加摄健侧X线片，予以对比；若临床仍不能排除骨折，应 定期随诊，再行摄片加以证实或排除
    • CT、MRI检查
      • 对于严重粉碎骨折、关节内骨折、复杂或特殊的解剖部位，X线片不能完全显示清楚，需行CT扫描或
        • 三维重建、MRI检查，以明确骨折程度、类型、骨折线形态和骨折移位情况，以决定其治疗方案
• 骨折的愈合
  • 愈合过程
    • 骨折愈合的过程就是瘀去、新生、骨合的过程，整个过程是持续的和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂期
      • 和骨痂改造期
    • 血肿机化期
      • 骨折后因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后6~9小时即开始凝结成血块
      • 局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死，约有数毫米长
      • 随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而
        • 演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，约在骨折后2~3周内完成
      • 同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐
        • 向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚
      • 这一时期若发现骨折对线对位不良，尚可再次用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正，内服活血化瘀药物，
        • 以加强骨折断端局部血液循环，并清除血凝块以及代谢中的分解产物
    • 原始骨痂形成期
      • 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨
      • 随新骨的不断增多，紧贴在骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂
      • 骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，
        • 而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂
      • 两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌肉的收缩及成角、剪力和旋转
        • 力时，则骨折已达临床愈合，一般需4~8周
      • 此时，X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见
      • 骨折愈合过程中，膜内化骨与软骨内化骨在其相邻处互相交叉，但前者远比后者为快，故应防止在骨折处形
        • 成较大的血肿，以减少软骨内骨化范围，加速骨折愈合。且骨性骨痂主要是经膜内骨化形成，并以骨外膜为主
      • 骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利
      • 如X线片上显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。但若此时发现骨折
        • 复位不良，则手法整复已相当困难，调整外固定亦难以改善骨折位置
    • 骨痂改造塑形期
      • 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，
        • 骨折部位形成骨性连接，这一过程一般约需8~12周
      • 随着肢体的活动和负重，应力轴线上的骨痂，不断地得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除
      • 并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失
  • 临床愈合标准和骨性愈合标准
    • 临床愈合标准
      • 局部无压痛，无纵向叩击痛
      • 局部无异常活动
      • X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线
      • 功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步
      • 连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期
    • 骨性愈合标准
      • 具备临床愈合标准的条件
      • X线摄片显示骨小梁通过骨折线
  • 影响骨折愈合的因素
    • 全身因素
      • 年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切
        • 小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，老年人则较慢
      • 健康状况
        • 身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利
        • 反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤
          • 或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓
    • 局部因素
      • 断面的接触
        • 断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢
        • 螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快
        • 若有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入骨折断端间，或因过度牵引而断端分离，则妨碍了骨折断面的
          • 接触，愈合就更困难
      • 断端的血供
        • 组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则
          • 愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死
        • 例如
          • 胫骨干下1/3的血供主要依靠由上1/3进入髓腔的营养血管，故下1/3骨折后，远端血供较差，愈合迟缓
          • 股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，故头下部骨折后血供较差，就有缺血性骨坏死的可能
          • 腕舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，腰部骨折后，近段的血供就较差，愈合迟缓
          • 一骨有数段骨折愈合速度也较慢
      • 损伤的程度
        • 有大块骨缺损的骨折或软组织损伤严重、断端形成巨大血肿者，骨折的愈合速度就较慢
        • 骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大的影响，骨膜损伤严重者，愈合也较困难
      • 感染的影响
        • 感染引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，迟缓愈合和不愈合率大为增高
      • 固定和运动
        • 固定可以维持骨折端整复后的位置，防止软组织再受伤和血肿再扩大，保证修复作用顺利进行
        • 但固定太过使局部血运不佳，骨代谢减退，骨质疏松，肌肉萎缩，对愈合不利
        • 如果能在保证骨折不再移位的条件下，进行上下关节练功，从而使患肢肌肉有一定的生理舒缩活动，局部循环畅通，
          • 则骨折可以加速愈合