生命体征

以食指、中指、无名指的指端，用适中的压力按于桡动脉搏动处。对有脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量（图6-9），一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出 “开始”和“停止”的口令，计数 1mim。

中心主题

• 体温的测量
  • 评估
    • 患者的病情、年龄、意识、治疗等情况。
    • 患者的心理状态和合作程度。
  • 计划
    • 护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。向患者及家属坚持解释监测体温的目的、方法、注意事项以及配合要点。
    • 用物准备 容器2个（一为清洁容器存放以消毒的体温计，另一为盛放测温后的体温计），含消毒液纱布，笔和记录本、有秒针的表。若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。
    • 患者准备 情绪平稳，体位舒适，测量体温前30min内无进食、沐浴、运动等活动。
    • 环境准备 病室整洁、安全，光线、温度适宜。
  • 实施
    • 准备
    • 洗手、戴口罩，备齐用物，按取用顺序放于治疗车上，推车至床旁
    • 核对患者床号，姓名，腕带；解释操作目的及注意事项
    • 口腔测温法 协助患者取舒适体位，将口表水银端斜放于舌下热窝（图6-6)，嘱患者 闭紧口唇，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，测 3min
    • 腋下测温法 协助患者取舒适体位，先擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窝深处并 紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸并夹紧体温计（图6-7)，不能合作者，应协助 完成。测 10min
    • 直肠测温法 协助患者取合适卧位（侧卧、俯卧或屈膝仰卧位），露出臀部，用润滑油 润滑肛表水银端，轻轻插人肛门3~4cm，测3min
    • 取出体温表，用消毒纱布擦拭（测肛温，需用卫生纸擦净患者肛门）
    • 读数后将体温表放人测温后容器
    • 洗手后先记录在记录本上，然后将体温结果绘制在体温单上，单位是°C
    • 协助患者穿衣、裤，整理床单位，置患者于舒适体位
    • 消毒体温计
  • 评价
    • 测量结果准确。操作过程中患者安全、舒适。
    • 患者及家属理解测量体温的目的、注意事项，愿意配合。
• 脉搏的测量
  • 评估
    • 患者的病情、年龄、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。
    • 患者的心理状态和合作程度。
  • 计划
    • 操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。向患者解释监测脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。
    • 用物准备 治疗车，带秒针的表、记录本、笔，手消毒液，必要时备听诊器。
    • 患者准备 情绪平稳，体位舒适。测量脉搏前30min内无进食、哭闹、剧烈运动等活动。
    • 环境准备 病室整洁、安全，光线、温度适宜。
  • 实施
    • 洗手、戴口單，备齐用物，按取用顺序放于治疗车上，推车至床旁
    • 核对惠者床号，姓名，腕带：解释操作目的及注意事项
    • •惠者取坐位或卧位，腕部伸直，手臂放于舒适位置
    • 以食指、中指、无名指的指端，用适中的压力按于桡动脉搏动处。对有脉 搏短绌的患者，应由两名护士同时测量（图6-9），一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出 “开始”和“停止”的口令，计数 1mim
    • 正常脉搏测 30s，将所得的数字乘以2即为脉率，异常脉博应測 1min
    • 洗手。先记录在记录本上，然后将脉率绘制在体温单上。单位是次/min 脉搏短绌的患者以分数式记录，即心率/脉率/min
    • 整理床单位，置患者于舒适体位
  • 评价
    • 测量结果准确。操作过程中患者安全、舒适。
    • 患者及家属理解测量脉搏的目的、注意事项，愿意配合。
• 呼吸的测量
  • 评估
    • 患者的病情、年龄、治疗等情况。
    • 患者的心理状态和合作程度。
  • 计划
    • 操作者淮备 着装整洁，洗于，戴口單。向患者解释监测呼吸的目的、方法及注意事项。
    • 用物准备 治疗盘内备带秒针的表、记录本、笔，必要时备棉花。
    • 患者准备 情绪平稳，体位舒适。测量脉搏前 30min 内无进食、哭闹、剧烈运动等活动。
    • 环境准备 病室整洁、安全，光线、温度适宜。
  • 实施
    • 核对患者床号，姓名，腕带；解释操作目的及注意事项
    • 患者取坐位或卧位，腕部伸直，手臂放于舒适位置
    • 在测量脉搏后，操作者仍保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸。同时，观察患者呼吸的节律、深浅、形态、吉响的性质、呼吸困难的特征等。危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉花置于惠者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数 1min
    • 正常呼吸测 30s，将所测数值乖以2；异常呼吸或婴儿应测 1 min
    • 洗手。先记录在记录本上，然后将呼吸频率绘制在体温单上。单位是次/ min
    • 整理床单位．置患者于舒适体位
  • 评价
    • 测量结果准确。操作过程中患者安全、舒适。
    • 患者及家属理解测量呼吸的目的、注意事项，愿意配合。
• 血压的测量
  • 评估
    • 患者的病情、年龄、性别、治疗等情况。
    • 患者的心理状态和合作程度
  • 计划
    • 操作者准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。向患者解释监测血压的目的、方法、注意事项及配合要点。
    • 用物准备 治疗车、血压计、听诊器、表、记录本和笔。
    • 患者准备 情绪平稳，体位舒适。测量血压前30min 内无进食、吸烟、情绪变化、 剧烈运动等
    • 环境准备 病室整洁、安全，光线、温度适宜。
  • 实施
    • 洗手、戴口罩，备齐用物，按取用顺序放于治疗车上，推车至床旁
    • 核对患者床号，姓名，腕带；解释操作目的、方法、注意事项及配合要点
    • 患者取坐位或卧位，使血压计的 “0”点与肱动脉、心脏在同一水平（坐位时平第四肋软骨，卧位时平腋中线），卷袖，露出手臂，掌心向上
    • 放平血压计，驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下并正对肘窝，平整地缠于上臂，使下缘距时窝2~3cm，松紧以能放人一指为宜，打开水银槽开关
    • 戴好听诊器，先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显处(胸件不可塞在袖带下）并稍加压固定，关闭气门，充气至肱动脉搏动音消失后，再升高 20~30mmHg
    • 逐渐打开气门，缓慢放气，以每秒4mmHig 的速度使汞柱缓慢下降。同时听肱动脉的搏动，注意视线与水银柱的弯月面在同一水平
    • 当听到第一次搏动，汞柱所指刻度为收缩压读数。继续缓慢放气，到搏动音突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压读数
    • 排尽余气，取下袖带，将血压计盒盖右倾450，关闭水银槽开关，整理袖带和橡皮球放人盒内。 整理患者衣袖，整理床单位
    • 洗手。按收缩压/舒张压 mmllg 的方式记录在记录本上，单位是mmllg 或 kPa
  • 评价
    • 患者及家属理解测量血压的目的、注意事项，愿意a配合。