胆道疾病

包括胆石症、胆囊炎、胆囊恶性肿瘤等疾病，胆道疾病知识点总结，胆石症概述，胆外胆管结石，胆道感染分为急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性胆管炎。胆道疾病常见并发症，胆道肿瘤。

胆道疾病

• 胆石症
  • 胆石病概述
    • 胆囊和胆管内发生结石的疾病
    • 按化学成分分类
      • 胆固醇类结石：以胆固醇为主要成分
      • 胆色素类结石
    • 按结石部位分类
      • 胆囊结石
      • 肝外胆管结石
      • 肝内胆管结石
  • 胆囊结石
    • 临床表现
      • 无症状胆结石
      • 典型症状：胆绞痛，持续性伴阵发性加剧，向右肩背放射，严重伴恶心、呕吐；多在饱食、进食油腻食物或睡眠时体位改变→结石嵌顿胆囊颈部→胆管急性梗阻、胆汁排不出→胆囊内压增高、强力收缩引发绞痛；
      • 如胆囊结石嵌顿不缓解→胆囊增大，合并感染→急性胆囊炎/胆囊坏疽
      • 如胆囊结石较小，排入胆总管→胆源性胰腺炎
    • 治疗
      • 手术治疗
        • 腹腔镜胆囊切除术（首选）
        • 开腹胆囊切除术
        • 小切口胆囊切除术
        • 适应症
          • 有并发症
          • 胆绞痛反复发作
          • 无症状性胆囊结石无需预防性手术治疗，每6个月随访。手术指征：
            • 结石数量多，结石直径≥2cm
            • 胆囊壁钙化或瓷性胆囊
            • 伴胆囊息肉＞1cm
            • 胆囊壁增厚＞3mm，即伴有慢性胆囊炎
      • 其他治疗
        • 口服溶石药
        • 灌注药物溶石
        • 体外冲击波碎石
        • 风险大， 很少用
  • 肝外胆管（胆总管）结石
    • 临床表现：当结石造成胆管梗阻继发胆管炎， 表现为Charcot三联征
      • 腹痛：剑突下右上腹持续性绞痛，阵发性加剧
      • 寒战高热
      • 黄疸：嵌顿于Vater壶腹部不缓解，1-2日可出现黄疸。 顺序：尿黄→巩膜黄→皮肤黄、瘙痒、白陶土粪 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点
    • 体征：胆总管下端梗阻可扪及肿大胆囊
    • 检查：以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性，尿胆原下降或消失
    • 治疗
      • 胆管结石长期存在，即使无黄疸也可导致胆汁性肝硬化
      • 原则：解除梗阻；取尽结石；通常引流避免复发；合理应用抗生素
      • 手术
        • 胆总管切开取石T管引流：开腹手术 有条件可首选腹腔镜胆道探查术LCBDE：该方法可保留正常Oddi括约肌功能
        • Oddi括约肌切开成形术：已少用
        • 胆总管与空肠吻合术
      • 术后管理
        • 注意水电解质、酸碱平衡，合理应用抗生素、保肝
        • 保持T管引流通常，术后2W左右，无黄疸、无发热、胆汁清，可行T管造影，证实无残留结石且胆总管下端通常，再连续闭管1-2天无不适，可拔出T管
  • 肝内胆管结石
    • 指左右肝管汇合部以上的胆管结石
    • 病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁瘀滞、胆管解剖变异，结石多见于左外叶、右后叶
    • 病理：肝内胆管的胆汁滞留、急慢性炎症、炎症狭窄、近段扩张， 扩张的胆管积聚结石→加重梗阻→反复胆管炎、肝脓肿、胆道出血，长期慢性炎症诱发胆管癌
    • 临床表现
      • 位于周围胆管结石可无症状，如发生胆管炎表现为腹痛、寒战高热
      • 位于肝汇管合部结石可出现黄疸
      • 位于肝段或一侧肝叶的胆管结石，常因感染致肝脓肿，穿破膈肌致肺→胆管支气管瘘，咳出含胆汁或结石的痰液
      • 胆管炎破溃穿破伴行血管→胆道出血
    • 治疗
      • 无症状、无局限性胆管扩张的三级胆管以上的结石，可不治疗
      • 肝切除术
        • 肝区域性结石合并肝纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘
        • 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张
        • 不易手术修复的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石
        • 局限于一侧的结石并肝内胆管囊性扩张
        • 局限性结石并胆道出血
        • 结石合并胆管癌
      • 胆管切开取石
      • 胆肠吻合术:导致Oddi括约肌废弃，是治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄、恢复胆汁通常的以往常用手法。慎重选择
      • 肝移植：适用于全肝胆管充满结石无法取净。
• 胆道感染
  • 急性胆囊炎
    • 病因
      • 急性结石性胆囊炎
        • 胆囊管梗阻，胆汁排出受阻，多为胆囊结石所致，偶有胆囊管扭转、狭窄等。 梗阻后局部释放炎症因子（溶血卵磷脂、磷脂A、前列腺素），引起胆囊急性炎症
        • 致病菌入侵：多数经胆管逆行致胆囊，也可经血运入侵，主要为G-杆菌、厌氧菌
      • 急性非结石性胆囊炎：多见于老年重病者（创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后），胆囊胆汁瘀滞、缺血。此种胆囊炎较长发生坏死、积脓、穿孔。
    • 病理
      • 胆囊梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多→急性单纯性胆囊炎→病因存在、炎症发展累及胆囊壁全层，白细胞浸润，浆膜有纤维性、脓性渗出物覆盖→急性化脓性胆囊炎→胆囊压继续升高→血运障碍→胆囊壁坏疽（急性坏疽性胆囊炎）→胆囊壁坏死穿孔→穿孔较急→胆汁性腹膜炎 ↘穿孔较慢→周围器官粘连包裹→胆囊周围脓肿
    • 临床表现
      • 常在进食脂肪餐后或夜间发作，右上腹剧烈绞痛，放射致右肩背，伴恶心、呕吐；合并化脓时伴高热
      • 很少出现黄疸
      • Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸
        • type Ⅰ:结石嵌于胆囊管或Hartmann`s囊，同时压迫肝总管→肝总管梗阻
        • type Ⅱ：胆结石嵌入肝总管、产生胆囊胆管瘘→胆管炎或黄疸
    • 体征：胆囊化脓坏疽时可扪及肿大的胆囊，可出现反跳痛和肌紧张； Murphy征阳性→急性胆囊炎典型体征；
    • 治疗
      • 急性单纯性胆囊炎有缓解趋势者：禁食、解痉、补液、抗生素，择期手术
      • 病情无缓解，或已化脓、坏疽、穿孔，需急诊手术
      • 胆囊切除术：最关键是认清胆囊管与肝总管、胆总管三管关系，保留0.5cm长的胆囊管残端，避免胆管损伤
      • 病人情况查、手术耐受力差、手术技术条件差，也可行胆囊切开取石造口术，或超声引导下胆囊造瘘术
  • 慢性胆囊炎
    • 急性胆囊炎反复发作/长期存在胆囊结石→胆囊萎缩、囊壁增厚，胆囊功能不良
    • 厌油脂饮食、腹胀、嗳气、右上腹隐痛
    • 治疗：症状明显伴结石者，行胆囊切除
  • 急性胆管炎
    • 胆管不同程度的梗阻合并不同程度的感染而表现出的临床综合征
    • 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）为胆道感染的严重类型：起病急骤，发展迅猛，剑突下或右上腹剧痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐、黄疸、血压下降、神志淡漠、昏迷等，病情继续恶化降发生急性呼吸衰竭和急性肾衰，短期内死亡
    • 基本病理变化：胆管的梗阻和胆管内化脓性感染
    • 临床表现
      • 肝胆管炎：左右肝管汇合以上梗阻并感染→腹痛轻微，一般无黄疸，寒战高热；不对称肝大
      • 肝外胆管梗阻合并感染：基本表现和早期症状为Charcot三联征，当胆管梗阻、感染进一步加重时出现低血压、神志改变，统称为Reynold五联征，是诊断AOSC不可缺少的依据
    • 超声：发现肝、内外胆管不同程度的扩张
    • 治疗
      • 非手术治疗：边抗休克边准备手术，抗感染
      • 紧急胆道减压
        • 胆总管切开减压T管引流
        • 胆管内插入鼻胆管引流ENBD
        • 经皮经肝胆道引流PTBD/PTCD
• 胆道疾病常见并发症
  • 胆囊或胆管穿孔
    • 部位：多见于胆囊底部或颈部，胆总管或肝总管
    • 处理：急性穿孔须立即手术，切除胆囊、修补胆管及瘘口、引流、抗生素
  • 胆道出血
    • 典型三联征：消化道出血（便血、呕血）、胆绞痛、黄疸
    • 周期性发作是其特点
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 对出血量少，无寒战高热、黄疸、感染性休克，不能耐受手术的病人，可予止血药和输血治疗。如合并胆管炎，还应应用抗生素，用ENBD、PTCD等引流观察
      • 手术治疗
        • 适应症
          • 反复出血
          • 出血性休克
          • 非手术治疗无好转倾向
          • 病灶明确者
        • 肝动脉结扎（HAL）或肝动脉栓塞（TAE）：适用于肝动脉破裂出血
        • 胆总管探查T管引流
        • 病灶或肝叶切除术
  • 胆源性细菌性肝脓肿
  • 胆管炎性狭窄
• 胆道肿瘤
  • 胆囊息肉
    • 分类
      • 胆囊胆固醇息肉：最常见的良性病变，多＜10mm，多发、带蒂
      • 胆囊腺肌增生症：无蒂息肉，直径常＞10mm，超声下局部增厚伴特征性微囊
      • 胆囊腺瘤：肿瘤性息肉，为癌前病变
    • 外科治疗指征
      • 胆囊单发息肉直径超过10mm，年龄＞50岁，有明显症状，合并胆囊结石，胆囊颈部息肉引起梗阻者
      • 怀疑恶变或直径≥20mm
  • 胆囊癌
    • 病理
      • 大小
        • 肿块型：大小不等的息肉样病变，向胆囊腔内突出
        • 浸润性：沿胆囊壁浸润、囊壁增厚
      • 组织学
        • 腺癌：乳头状癌和黏液癌（多见）
        • 鳞癌、腺鳞癌、未分化癌少见
    • 转移
      • 直接浸润肝实质及邻近器官
      • 淋巴转移
      • 血行转移少见
    • Nevin分期
      • I期：黏膜内原位癌
      • II期：侵犯黏膜和肌层
      • III期：侵犯胆囊壁全层
      • IV期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结转移
      • V期：侵及肝和其他脏器
    • TNM分期
      • I期：侵犯黏膜和肌层（T₁N₀M₀）
      • II期：侵犯肌层周围结缔组织，未超出浆膜或侵入肝脏（T₂N₀M₀）
      • III期
        • IIIA期：穿透浆膜/直接侵入肝脏/一个邻近器官（T₃N₀M₀）
        • IIIB期：T₁～₃及肝门淋巴结转移（T₁～₃N₁M₀）
      • IV期
        • IVA期：侵及门静脉/肝动脉/两个以上肝外器官、结构，有或无淋巴结转移 （T₄N₀～₁M₀）
        • IVB期：有肝门或远处淋巴结转移或远处转移（AnyTAnyNM₁）
    • 症状：早期：右上腹痛、恶心、呕吐、厌食；晚期：体重下降、贫血、黄疸及腹部包块
    • 治疗
      • 单纯胆囊切除术：癌肿仅限于黏膜层或黏膜下层
      • 胆囊癌根治切除术或扩大的胆囊切除术：肿瘤侵及胆囊肌层或全层伴区域淋巴结转移
        • 切除胆囊
        • 淋巴结廓请
        • 联合肝部分切除联合肝外胆管部分切除
      • 姑息治疗：减除黄疸（置入内支撑管）、止痛
      • 放化疗：效果很差
  • 胆管癌
    • 肝内胆管癌（胆管细胞癌）
    • 肝门胆管癌/Klatskin瘤（多见）
    • 胆总管癌
    • 临床表现
      • 进行性无痛性黄疸：尿色深、巩膜、皮肤黄染、陶土便、瘙痒，厌食
      • 肿瘤上方胆管扩张：胆囊扩张增大→肿瘤位于胆囊管于肝总管汇合以下 肝内胆管扩张而胆囊空虚，胆总管不扩张→肿瘤位于肝门部胆管
    • 检查
      • CA199升高，直接胆红素升高，尿胆红素阳性
    • 治疗
      • 肝门胆管癌根治切除术
      • 肝移植治疗
      • 姑息治疗