内科学心力衰竭（1）

心室主动舒张功能障碍：冠心病早期心肌缺血→心肌能量不足→心肌细胞质Ca不能及时回收入肌浆网→心肌舒张功能障碍。

心力衰竭（1）

• 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致的心室充盈和/或射血能力受损，心排量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官、组织血液灌流不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。
  • 患者出现临床症状之前就可以有心功能不全，伴有临床症状的心功能不全称为心衰
• 心衰的病因
  • 任何导致心肌收缩和/或舒张障碍的疾病
    • 1、缺血性心肌损害：以冠心病并发心肌梗死最常见
    • 2、心肌炎、心肌病：以病毒性心肌炎、扩张性心肌病最常见
    • 3、心肌代谢障碍：以糖尿病心肌病最常见
    • 4、后负荷过重：以高血压最常见
    • 5、前负荷过重：以二尖瓣关闭不全最常见
• 心衰的诱因
  • 1、感染：呼吸道感染最常见，是最重要的诱因
  • 2、心律失常：房颤是最重要的诱因
  • 3、血容量增加：主要见于输液过快、过多
  • 4、劳累或情绪激动：妊娠、暴怒等情况
  • 5、治疗不当：如不恰当停用洋地黄、降压药，过量使用抗心律失常药
  • 6、原有心脏病：冠心病合并心梗、甲亢心、贫血性心脏病等
• 发病机制
  • 1、心室重塑是心衰发生、发展的基本病理机制
  • 2、心衰时会激活交感-肾上腺髓质系统、RASS系统、各种体液因子
  • 3、收缩性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收缩能力，从而使得心排量增加，但肥厚的心肌收缩和舒张的速度均会下降，即顺应性下降。
  • 4、心衰时各种体液因子的分泌会增加，如抗利尿激素可抗利尿、脑钠肽和心钠肽可扩血管拮抗RASS系统、内皮素可收缩血管、缓激肽可舒血管等。其中心脑钠肽的增高程度和心衰的严重程度成正比，可评定心衰的进程和预后判断。
    • 对于未经治疗的心衰患者，若BNP、ANP（心脑钠肽）正常，可排除心衰的诊断
      • 血浆D-二聚体<500ug/L，可排除肺血栓栓塞
• 心衰分类
  • 按照心衰部位分类
    • 左心衰
      • 最常见，以肺淤血为主要特征
    • 右心衰
      • 以体循环淤血为主要特征，多见于肺心病，某些先心病
    • 全心衰
      • 现有左心衰，后导致右心衰。也可有左右心衰同时出现
  • 按照病程分类
    • 急性心衰
      • 以急性左心衰多见，多见于急进性高血压
    • 慢性心衰
      • 最常见
  • 按照生理功能分类
    • 收缩性心衰
      • 即射血分数降低心衰，最常见，其收缩功能障碍、LVEF<40%。（一般没有特殊说明的心衰就默认为收缩性心衰）
    • 舒张性心衰
      • 即射血分数保留性心衰，其舒张功能障碍、LVEF≥50，多见于高血压早期。
        • 导致舒张性心衰的机制有
          • 心室主动舒张功能障碍：冠心病早期心肌缺血→心肌能量不足→心肌细胞质Ca不能及时回收入肌浆网→心肌舒张功能障碍
          • 心室肌顺应性减退：高血压早期、肥厚型心肌病→心室肌肥厚→心室肌顺应性↓→心脏舒张功能障碍
          • 心室充盈障碍：限制型心肌病、缩窄性心肌病→心室充盈障碍→心脏舒张功能障碍
  • 按照心排血量分类
    • 低排出量心衰
      • 最常见（没有特殊说明的心衰默认为低排量心衰）
    • 高排出量心衰
      • 主要见于甲亢、严重贫血、妊娠、动静脉瘘、脚气病等（回心血量增加）所致的收缩性心衰早期。表现为心排血量增高、血压增高、脉压增大。
  • 按照心衰进展分类
    • 无症状心衰
      • 无心衰症状，但左室已有收缩功能不全，即LVEF<50%
    • 充血性心衰
      • 出现肺循环和/或体循环被动性充血的症状
• 心衰患者的分级及分期
  • 分期
    • A期（前心衰阶段）
      • 无心脏异常、无心衰症状
    • B期（前临床心衰阶段）
      • 有心脏异常、无心衰症状（心功能不全）
    • C期（临床心衰阶段）
      • 有心脏异常、右心衰症状
    • D期（终末期心衰阶段）
      • 治疗后不见好转，常伴有心源性恶病质
  • 分级（NYHA）
    • I级
      • 不受限（一般活动不引起心衰症状）
    • II级
      • 轻度受限（一般活动可出现心衰症状）
    • III级
      • 明显受限（低于一般活动就出现心衰症状）
    • IV级
      • 完全受限（休息时也出现心衰症状）
  • 6分钟步行试验（用于慢性心衰）
    • <150m为重度
    • 150-450m为中度
    • >450m为轻度心功能不全
• 心衰临表
  • 左心衰临床表现
    • 以心排量降低、肺淤血为主
    • 1、劳动性呼吸困难时左心衰最早出现的临床表现。随后可逐渐发展为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。
    • 2、夜间阵发性呼吸困难又称为心源性哮喘，与夜间迷走神经紧张增加（支气管收缩）、仰卧时横隔上抬（肺活量减少）、仰卧时回心血量增加有关。
    • 3、急性肺水肿是左心衰最严重的临床表现，典型者咳粉红色泡沫样痰，X线检查表现为KerleyB线（慢性肺淤血所致的间质性肺水肿），肺门蝶翼征。
    • 4、查体肺部出现湿罗音，可局限于肺底甚至全肺
    • 5、由于心排血量降低使得患者有乏力、少尿等表现
    • 6、查体：左心扩大，心尖部可闻及收缩期杂音（左心扩大所致的相对性二尖瓣关闭不全），肺动脉瓣区第二心音亢进（左心房压力增大导致肺循环障碍出现肺动脉高压）、舒张期奔马律（左心衰的特征）、交替脉。
  • 右心衰临床表现
    • 体循环淤血为主
    • 腹胀、食欲不振、恶心呕吐等消化道症状是右心衰最常见的临床表现。
    • 从身体低垂部位开始出现对称性水肿
    • 查体：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（右心衰的特征）、右心扩大、胸骨左缘4、5肋间可闻及收缩期杂音（右心扩大所致的相对性三尖瓣关闭不全），奇脉。
      • 奇脉见于：右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、严重支气管哮喘
    • 若右心衰从左心衰发展而来，患者呼吸困难等肺淤血症状反而会减轻（右心排血量减少）