导图社区 第二十七章-卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
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第二十七章-卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
概述
1）卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤
2）卵巢肿瘤致死率居妇科恶性肿瘤首位
第一节 卵巢肿瘤概论
【组织学分类】
I 上皮性肿瘤
最常见
II 生殖细胞肿瘤
III 性索-间质肿瘤
IV 转移性肿瘤
【恶性肿瘤的转移途径】
1）主要转移途径：直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移
2）转移特点
a 盆、腹腔内广泛转移灶
b 以上皮性癌表现最为典型
3）淋巴转移途径
a 沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结
b 沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结
c 沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结
4）横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集、最易受侵犯
【恶性肿瘤分期】
【临床表现】
I 良性肿瘤
1）生长缓慢，早期无症状
2）增大后，感腹胀或腹部扪及肿块
3）压迫症状：尿频、便秘等
4）体征
a 妇科检查盆腔包块，叩诊实音，无移动性浊音
b 多为囊性
c 表面光滑，活动，无子宫无粘连
II 恶性肿瘤
1）早期多无症状，出现症状时已属晚期
2）晚期主要症状：腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状
3）消瘦、贫血等恶病质表现
a 妇科检查可扪及肿块多为双侧，实性或囊实性
b 腹腔积液
【并发症】
I 蒂扭转
1）常见的妇科急腹症
2）诱发因素：体位改变、妊娠期、产褥期
3）症状：一侧下腹剧痛、伴恶心、呕吐，严重时休克
4）体征：附件包块，压痛明显，肌紧张
5）处理：尽快手术
II 破裂
1）分外伤性破裂和自发性破裂
2）症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质
3）体征
a 盆腔原存在的肿块消失或缩小
b 腹腔内出血、腹膜炎及休克
III 感染
1）少见
2）多继发于蒂扭转或破裂
3）症状：腹膜炎征
4）处理：抗感染后手术切除肿瘤
IV 恶变
1）肿瘤迅速生长尤其双侧性
2）有恶变可能
3）尽早手术切除
【诊断】
结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定
a 肿块来源是否卵巢
b 肿块性质是否为肿瘤
c 肿块是良性还是恶性
d 可能组织学类型
e 恶性肿瘤的转移范围
I 影像学检查
1）超声检查
2）磁共振、CT、PET检查
II 肿瘤标志物
1）血清CA125
2）血清AFP：对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值
3）血清hCG：对非妊娠性绒癌有特异性
4）血清HE4
III 腹腔镜检查
IV 细胞学检查
抽取腹腔积液或腹腔冲洗液，查找癌细胞
【鉴别诊断】
I 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
II 良性肿瘤的鉴别诊断
1）卵巢瘤样病变
滤泡囊肿和黄体囊肿最常见
2）输卵管卵巢囊肿
3）子宫肌瘤
4）腹腔积液
III 恶性肿瘤的鉴别诊断
1）子宫内膜异位症
2）结核性腹膜炎
3）生殖道以外的肿瘤
【治疗】
1）一经发现，立即手术
2）手术目的
a 明确诊断
b 切除肿瘤
c 恶性肿瘤进行手术病理分期
d 解除并发症
3）良性手术可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般经腹手术
4）化疗是主要的辅助治疗
【恶性肿瘤预后】
上皮性癌的预后最差
【恶性肿瘤随访与监测】
恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测
【预防】
1）筛查
2）遗传咨询和相关基因检测
3）预防性输卵管切除
【妊娠合并卵巢肿瘤】
第二节 卵巢上皮性肿瘤
【概念】
1）卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤
2）多见于中老年妇女
3）根据组织学和生物学行为特征
a 良性
b 交界性
镜下特征：上皮细胞增生活跃、无明显间质浸润
临床特征：生长缓慢、复发迟
c 恶性
【发病相关因素】
卵巢上皮性癌可分为I型和II型两类
1）I型
a 生长缓慢，预后较好
b 组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等
c 以KRAS、BRAF等基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征
2）II型
a 生长迅速，预后不良
b 组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌
c 以p53基因突变为主要分子遗传学特征
【病理】
I 浆液性肿瘤
1）浆液性囊腺瘤
a 多为单侧
b 囊性，直径>1cm
2）交界性浆液性肿瘤
a 双侧多见
b 多为囊性，直径常>1cm
3）浆液性癌
a 多为双侧，体积常较大
b 高级别癌为最常见的组织学类型
II 黏液性肿瘤
1）黏液性囊腺瘤
2）黏液性交界性肿瘤
3）黏液性癌
4）腹膜假黏液瘤
a 几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌
b 以盆腔和（或）腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块为特征
III 子宫内膜样肿瘤
I 卵巢良性肿瘤
1）年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术
2）双侧肿瘤应行肿瘤剔除术，绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术
II 卵巢癌
初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗
全面手术分期的内容
a 经腹手术应有足够大的腹部正中直切口
b 腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查
c 全面探查腹膜和腹腔脏器表面，活检和（或）切除任何可疑病灶
d 正常腹膜随机盲检
e 全子宫和双附件切除
f 结肠下网膜切除
g 选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样
h 黏液性肿瘤者应行阑尾切除
1）手术治疗
是治疗卵巢癌的主要手段
a 对于年轻、希望保留生育功能的早期患者，指征为临床I期、所有分级者，手术方式为全面手术分期的基础上行患侧附件切除或双侧附件切除
b 晚期患者行肿瘤细胞减灭术，目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小
c 对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的III C、IV期患者，在获得明确的细胞学或组织学诊断后可先行最多3个月疗程的新辅助化疗，再行中间型减瘤术，手术后继续化疗
2）化学药物治疗
上皮性癌对化疗敏感
a 适应症：除经过全面分期手术的I A和I B期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜癌不需化疗外，其他患者均需化疗
b 化疗目的
初次手术后辅助化疗，以杀灭残余癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期
新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件
作为不能耐受手术者主要治疗
c 化疗药物
顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等
多采用以铂类为基础的联合化疗，其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案
d 化疗疗程
早期患者3～6个月疗程
晚期患者6～8个月疗效
疗程间隔一般为3周
e 化疗方式：静脉化疗、静脉腹腔联合化疗
3）靶向治疗
4）放射治疗
III 交界性肿瘤
1）主要采用手术治疗
2）交界性肿瘤预后较好，即使有卵巢外肿瘤种植，也可行保留生育功能手术
3）术后一般不选择辅助性化疗
IV 复发性癌
1）化疗是主要的治疗手段
a 解除并发症
b 铂敏感复发、孤立复发灶
3）化疗方案
a 一线化疗不含铂类者，选择铂类为主的联合化疗
b 一线化疗为铂类药物，化疗结束至肿瘤复发时间>6个月者可再选择以铂类为主的联合化疗；无铂间隔<6个月或一线化疗未达完全缓解者，应选用二线药物， 如吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊昔等
c 选择靶向治疗
第三节 卵巢非上皮性肿瘤
一、卵巢生殖细胞肿瘤
1）来源于原始生殖细胞
2）好发于年轻妇女及幼女
I 畸胎瘤
为最常见的生殖细胞肿瘤
成熟畸胎瘤
1）良性肿瘤
2）可发生于任何年龄
3）多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质
4）囊内有头节
未成熟畸胎瘤
1）恶性肿瘤
2）多见于年轻患者
3）镜下
a 由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成
b 主要为原始神经组织
4）复发及转移率均高
5）复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象，这是其独有的特征
II 无性细胞瘤
2）好发于青春期及生育期妇女
3）单侧居多，右侧多于左侧
4）对放疗敏感
III 卵黄囊瘤
2）多为单侧，较大
3）镜下见疏松网状和内皮窦样结构
4）分泌甲胎蛋白（AFP）
I 良性生殖细胞肿瘤
1）单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术
2）双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术
3）绝经后妇女可考虑全子宫及双侧附件切除术
II 恶性生殖细胞肿瘤
a 对于无生育要求的患者，建议行全面分期手术
b 年轻并希望保留生育功能者无论期别早晚，均可行保留生育功能手术
3）放疗
二、卵巢性索间质肿瘤
1）来源于原始性腺中的性索和间质组织
2）性索演化-颗粒细胞瘤、支持细胞瘤
3）间质演化-卵泡膜细胞瘤、间质细胞瘤
4）常有内分泌功能 ，又称卵巢功能性肿瘤
I 颗粒细胞-间质细胞瘤
1）颗粒细胞瘤
可分泌雌激素
2）卵泡膜细胞瘤
3）纤维瘤
a 镜下由梭形瘤细胞组成
b 纤维瘤伴有腹腔积液和（或）胸腔积液者，称为梅格斯综合症
II 支持细胞-间质细胞瘤
I 良性性索间质肿瘤
卵巢肿瘤剔除术
II 恶性性索间质肿瘤
2）术后辅助治疗
a I期低危患者术后随访，不需辅助治疗
b I期高危患者，可选择化疗
c II～IV期患者术后应给予化疗，方案为铂类为基础的联合化疗
首选BEP或紫杉醇／卡铂方案
第四节 卵巢转移性肿瘤
1）由其他器官或组织转移至卵巢形成的肿瘤均称为卵巢转移性肿瘤
2）常见的卵巢转移性肿瘤是库肯勃瘤
1）库肯勃瘤以双侧为常见
2）典型者保险为细胞核被黏液挤向一侧而贴近包膜呈半月形，故又称印戒细胞癌
【转移途径】
1）最常见的原发部位是胃和结肠
2）转移途径
a 血行转移
b 淋巴转移
c 种植转移
1）临床表现缺乏特异性
2）首发症状：盆腔包块伴腹痛、腹胀和腹腔积液
治疗原则：缓解和控制症状
预后差
