消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病，此篇导图主要从治疗，诊断，检查，并发症以及临床表现、病因和发病机制等医学知识讲述消化性溃疡

消化性溃疡 PU

• 分类
  • 胃溃疡（GU）
  • 十二指肠溃疡（DU）：较多见
• 病因和发病机制
  • 胃酸与胃蛋白酶
    • PU发生的机制是致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡。侵袭作用增强或(和)防御能力减弱均可导致PU的产生
    • GU在发病机制上以黏膜屏障防御功能降低为主要机制
    • DU则以高胃酸分泌起主导作用
  • 幽门螺杆菌
    • 消化性溃疡的主要病因
    • 是PU的重要致病因素
    • DU病人的 Hp感染率可高达90%以上,但有的DU人群Hp阳性率约为50% ,GU的Hp阳性率为60% -90%。
  • 药物
    • 长期服用非當体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、氯毗格雷、双麟酸盐、西罗莫司等药物的病人易于发生PU。（布洛芬）
  • 黏膜防御与修复异常
    • 胃黏膜的防御和修复功能对维持黏膜的完整性、促进溃疡愈合非常重要
  • 遗传易感性
  • 其他大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因。
• 临床表现
  • 典型症状为上腹痛,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适
  • 慢性过程,可达数年或10余年
  • 反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时 发生，如秋冬和冬春之交发病
  • 部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU,饥饿痛 或夜间痛、进餐缓解多见于DU
  • 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高
    • 幽门管溃疡：幽门管溃疡餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、岀血和穿孔等并发症
    • 球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近,溃疡多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸，易并发出血。
    • 巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性,周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部
    • 老年人溃疡临床表现多不典型，常无症状或症状不明显,疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血，较多发胃体上部
    • 儿童期溃疡主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长,溃疡的表现与成年人相近
    • 难治性溃疡
      • ①病因尚未去除,如仍有 Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃疡药物等; ②穿透性溃疡; ③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等; ④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低; ⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤； ⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等。
• 并发症
  • 出血
    • DU 较GU多见。当PU侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血。
    • 轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大岀血、表现为呕血或暗红色血便。PU病人的慢性腹痛在出血后常减轻。
  • 穿孔
    • 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先岀现于上腹，继之延及全腹。 体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛,肝浊音界消失,部分病人出现休克。
    • 穿透于周围实质性脏器，如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）慢性病史，腹痛规律改变,变为顽固或持续。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高
    • 穿破入空腔器官形成痿管DU可以穿破胆总管、形成胆痿,GU可穿破入十二指肠或横结肠、 形成肠痿
  • 幽门梗阻
    • 临床症状有上腹胀痛，餐后加重,呕吐后腹痛可稍缓解， 呕吐物可为宿食;严重呕吐可致失水，低 氯、低钾性碱中毒;体重下降、营养不良。 体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。多由DU或幽门管溃疡反复发作所致,炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致暂时梗阻可因药物治疗、溃疡愈合而缓解;严重瘢 痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形,表现为持续性梗阻。
  • 癌变：反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。DU 一般不发生癌变
• 辅助检查
  • 胃镜检查及活检
    • ①确定有无病变、部位及分期;②鉴别良恶性溃疡;③治疗效果的评价;④对合并出血者给予止血治疗;⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗； ⑥超声内镜检查,评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等
  • X线制剂造影
    • ①了解胃的运动情况;②胃镜禁忌者;③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时
    • 直接征象为龛影、黏膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等
  • CT检查
  • 实验室检查
    • Hp检测 有PU病史者，无论溃疡处于活动还是瘢痕期，均应考虑Hp检测
    • 2.其他检查：血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血。
• 诊断
  • 慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛,NSAIDs服药史等是疑诊PU的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道棟剂发现龛影,可以诊断溃疡，但难以区分其良恶性。
• 鉴别诊断
  • 1.其他引起慢性上腹痛的疾病pu诊断确立,但部分病人在pu愈合后仍有症状或症状不缓 解,应注意诱因是否解除，是否有慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等与PU并存。
  • 2.胃癌 胃镜发现胃溃疡时，应注意与恶性溃疡相鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常＞2cm, 边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。
  • 3.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison syndrome,卓-艾综合征）促胃液素瘤系一种胃肠胰神经内分泌肿瘤。
• 治疗
  • PU治疗目标为:去除病因，控制症状,促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
  • 药物治疗
    • 1.抑制胃酸分泌
      • H2受体拮抗剂:
        • 常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁,治疗GU和DU的6周愈合率分别为80% 〜95% 和 90% 〜95%。
      • PPI
        • PPI可在2〜3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于％受体拮抗剂，治疗典型的胃和十二指肠溃疡4周的愈合率分别为80%〜96%和90%〜100%。 值得注意的是治疗GU时,应首先排除溃疡型胃癌的可能
    • 根除Hp
    • 3.保护胃黏膜
      • 铋剂
        • 覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用，铋剂已不作为PU的单独治疗药物。但是，餓剂可通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢,发挥杀菌作用，被推荐为根除Hp的四联药物治疗方案的主要组成之一。
      • 弱碱性抗酸剂
        • 用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸，起 效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡，已不作为治疗PU的主要或单独药物。这类药物能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HCO,-和黏液,碱性抗酸剂目前更多被视为黏膜保护剂。
  • 病人教育
    • 适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的 NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物 一起或餐后服用,或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。
  • 内镜治疗及外科手术
    • PU出血的内镜下治疗, 包括溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射B 10 000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等，有时采取2种 以上内镜治疗方法联合应用。结合PPI持续静脉滴注对PU活动性出血止血成功率达95%以上。
    • 外科手术
      • 在下列情况时，要考虑手术治疗:①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时;②急性穿孔、慢性穿透溃疡;③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效;④GU疑有癌变。
      • 手术治疗并发症可有:术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或痿、术后梗阻、倾倒综 合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等。