肠结核与结核性腹膜炎

肠结核与结核性腹膜炎：包含90%以上的肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，多因患开放性肺结核或喉结核而吞下含菌痰液，或常与开放性肺结核病人共餐而忽视餐具消毒等而被感染。

肠结核与 结核性腹膜炎

• 肠结核
  • 病因和发病机制
    • 90%以上的肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，多因患开放性肺结核或喉结核而吞下含菌痰液，或常与开放性肺结核病人共餐而忽视餐具消毒等而被感染。 该菌为抗酸菌，很少受胃酸影响，可顺利进入肠道，多在回盲部引起病变。
    • 回盲端易于感染的原因
      • 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久， 增加了局部黏膜的感染机会
      • 该菌易侵犯淋巴组织，而回盲部富有淋巴组织
  • 病理
    • 溃疡型肠结核
      • 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡首先受累，充血、水肿，进一步发展为干酪样坏死，并形成边缘不规则、深浅不一的溃疡。 病灶可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或淋巴结结核。 因病变肠段常与周围组织发生粘连，故多不发生急性穿孔,因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠痿亦远较克罗恩病少见。 在病变修复过程中,纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管狭窄。 因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生大出血。
    • 增生型肠结核
      • 病变多局限在回盲部，黏膜下层及浆膜层可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬;亦可见瘤样肿块突入肠腔。上述病变均可使肠腔狭窄，引起梗阻。
    • 混合型肠结核
      • 兼有上述两种病变
  • 临床表现
    • 腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，常伴腹鸣，排便或肛门排气后缓解
    • 大便习惯改变
      • 溃疡型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重。有时腹泻与便秘交替
      • 增生型肠结核以便秘
    • 腹部肿块
      • 增生型肠结核：位于右下腹，质中、较固定、轻至中度压痛
      • 溃疡型肠结核：可因病变肠段可和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块
    • 全身症状和肠外结核表现
      • 结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，为长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血和乏力，如同时有活动性肠外结核也可呈弛张热或稽留热。 增生型者全身情况一般较好，无明显结核毒血症状
  • 实验室和其他检查
    • 实验室检查
      • 血沉多明显增快,可作为估计结核病活动程度的指标之一
      • 大便中可见少量脓细胞与红细胞
      • 结核菌素试验呈强阳性,或寸干扰素释放试验阳性均有助于本病的诊断
    • CT肠道显像
      • 肠结核病变部位通常在回盲部附近，很少累及空肠，节段性改变不如克罗恩病明显,可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化等改变。
    • X线制剂灌肠
      • 溃疡型肠结核切剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳,而在病变的上、下肠段则钥剂充盈良好，称为X线锐剂激惹征
      • 增生型者肠黏膜呈结节状改变，肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
    • 结肠镜
      • 回盲部等处黏膜充血、水肿，溃疡形成,大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。 病灶处活检，发现肉芽肿、干酪坏死或抗酸杆菌时，可以确诊。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 以下情况应考虑本病
      • ①中青年病人有肠外结核，主要是肺结核; ②有腹痛、腹泻、便秘等消化道 症状;右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 ③X线钥剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象; ④结肠镜检査发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄; ⑤结核菌素试验强阳性或寸干扰素释放试验阳性。
    • 鉴别诊断
      • 克罗恩病
      • 右侧结肠癌
        • 发病年龄大，一般无结核毒血症表现。结肠镜检查及活检较易确诊。
      • 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
        • 既往有相应感染史，脓血便常见，粪便常规或孵化检查可发现有关病原体。 结肠镜检查多有助于鉴别诊断,相应特效治疗有效。
      • 其他 ：应注意与肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病等鉴别。
  • 治疗
    • 抗结核化学药物治疗
      • 腹痛可用抗胆碱能药物;摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱 对不完全性肠梗阻病人，需进行胃肠减压
    • 对症治疗
    • 手术治疗
      • 适应证: ①完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者; ②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔痿管形成经内科治疗而未能闭合者; ③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者; ④诊断困难需开腹探查者。
    • 病人教育
      • 应多休息,避免合并其他感染。加强营养，给予易消化、营养丰富的食物;肠道不全梗阻时,应进食流质或半流质食物;肠梗阻明显时应暂禁食，及时就医。按时服药,坚持全疗程治 疗;定期随访，评价疗效,监测药物不良反应。
• 结核性腹膜炎
  • 病因和发病机制
    • 本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主 少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。
  • 病理
    • 渗出型
      • 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄(灰)白色细小及融合之结节。 腹腔积液量中等以下，草黄色或淡血性,偶为乳糜性。
    • 粘连型
      • 大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠祥相互粘连可发生肠梗阻
    • 干酪型
      • 多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型病理特点，并发症常见。 以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或痿管。
  • 临床表现
    • 全身症状
      • 结核毒血症常见,主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的病人。 后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
    • 腹痛
      • 位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。偶可表现为急腹症,系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。
    • 腹部触诊
      • 常有揉面感,系腹膜受刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。 腹部压痛多较轻，如压痛明显且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。
    • 腹胀、腹腔积液
      • 常有腹胀,伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不 一定有腹腔积液。如有腹腔积液，少量至中量多见。
    • 腹部肿块
      • 多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋 巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，可呈结节感， 活动度小，可伴压痛。
    • 其他
      • 腹泻常见，一般3~4次/日，大便多呈糊样。多由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可由溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内痿等引起。有时腹泻与便秘交替出现。可并发肠梗阻、肠痿及腹腔脓肿等。
  • 实验室和其他検查
    • 血液检查
      • 可有轻度至中度贫血。有腹腔结核病灶急性扩散或干酪型病人，白细胞计数可增 高。病变活动时血沉增快。
    • 结核菌素试验及y-干扰素释放试验
      • 结核菌素试验强阳性及寸干扰素释放试验阳性有助于本病诊断
    • 腹腔积液检查
    • 腹部影像学
      • 超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹腔积液、腹腔内包块及痿管
      • 腹部X 线平片可见肠系膜淋巴结钙化影。X线钥剂造影发现肠粘连、肠结核、肠痿、肠腔外肿块等征象。
    • 腹腔镜检查
      • 适用于腹腔积液较多、诊断有困难者。镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或 集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，腹腔内条索状或幕状粘连;组织病理检査有确诊价值。腹腔 镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 有以下情况 应考虑本病
      • ①中青年病人，有结核史,伴有其他器官结核病证据; ②长期发热原因不 明，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块; ③腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通 细菌培养阴性,ADA（尤其是ADA2）明显增高; ④X线胃肠钥剂检查发现肠粘连等征象及腹部平片有 肠梗阻或散在钙化点; ⑤结核菌素试验或寸干扰素释放试验呈强阳性。
    • 鉴别诊断
      • 以腹腔积液 为主要表现者
        • 腹腔 恶性肿瘤
          • 如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性，此时主要依靠腹部超声、CT等检查寻找原发灶。
        • 肝硬化 腹腔积液
          • 多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹腔积液可为渗出液性质，但腹腔积液细胞以多形核为主，腹腔积液普通细菌培养阳性
          • 如腹腔积液白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。
        • 其他疾病引起的腹腔积液
      • 以腹块为主要表现者
        • 可由腹块的部位、性状与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌等）及克罗恩病等鉴别。必要时可开腹探查。
      • 以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别
      • 以急性腹痛为主要表现者
        • 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠 梗阻而发生急性腹痛，需与其他可引起急腹症的病因鉴别。
  • 治疗
    • 及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症。
    • 抗结核化学药物治疗
    • 如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状
    • 手术治疗
      • ①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗无好转者; ②急性肠穿孔, 或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者; ③肠痿经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者; ④本病诊断有困难,不能排除恶性肿瘤时可开腹探查。