临床值班：意识模糊、意识水平下降

该导图总结了临床值班中，遇到意识模糊或者意识水平下降的患者的诊疗思路，根据《值班医师诊疗规范（第4版）》、《协和内科住院医师手册》、《内科学》等资料整理，适用于初入临床的小伙伴们，但具体应该切合临床实际情况，仅供专业人士参考，不当之处请各位老师指出。

意识模糊/意识水平下降

• 术语
  • 谵妄（delirium）∶
    • 急性一过性注意力和认知力障碍，
    • 特征性表现：白天病情波动，夜间加重是其
    • 多有器质性病因。
    • 躁狂（agitation）和嗜睡（somnolence，是其两种极端形式
  • 痴呆
    • 不可逆转的记忆力丧失和全部认知功能缺失。
  • 鉴别
    • 意识水平是鉴别谵妄和痴呆的重要特征。
    • 谵妄
      • 以意识模糊
        • （对环境察觉力的明晰程度下降）为特征
      • 体征有波动性
    • 痴呆
      • 意识水平正常
      • 痴呆时的意识模糊常常较恒定。
  • 意识障碍的分级
    • (1)嗜睡：
      • 最轻度的意识障碍。
      • 患者持续睡眠状态
        • 但能被言语或轻度刺激唤醒
          • 醒后能回答问题
      • 但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。
    • (2)意识模糊：
      • 患者思维和语言不连贯
      • 定向力部分或完全障碍
      • 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
    • (3)昏睡：
      • 患者熟睡状态，不易唤醒。
      • 压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒
        • 醒后答话含糊或答非所问
      • 停止刺激后即又进人熟睡状态。
    • (4)昏迷：
      • 最严重的意识障碍。
      • 浅昏迷：
        • 意识大部分丧失，无自主运动
        • 对声、光刺激无反应
        • 对疼痛刺激(如压迫眶上神经)可有痛苦表情及躲避反应。
        • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射仍存在。
      • 深昏迷：
        • 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
        • 眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大、血压异常，二便失禁。
• 电话接诊
  • 遇事不慌，先看病历、看医嘱
    • 根据实际情况
      • 急
        • 先看病人，让护士拿病历
  • 带着问题了解病情
    • 1.问清病情
      • 在什么情况下出现意识模糊的?
    • 2.生命体征?
    • 3.意识水平已经发生变化了吗?
    • 4.病历?
      • 年龄
        • 30岁的患者比80岁接受多种药物治疗的患者
        • 更可能具有严重但可逆的意识模糊的病因。
      • 入院原因
      • 基础病史
        • 心脑血管疾病
        • 糖尿病?
          • 意识模糊可由血糖过高或过低引起。
          • 当糖尿病患者发生意识模糊时
            • 首先考虑低血糖
              • （由于应用过量的胰岛素或口服降糖药）
            • 显著的高血糖
              • （由于胰岛素或口服降糖药用量不足）。
      • 在院期间用药
• 医嘱
  • 1.血糖、血糖试纸或血糖仪读数
  • 2.氧饱和度
• 通知护士
• 根据实际情况
• 途中的思考
  • 原因
    • 中枢神经系统（颅内）
      • 1.痴呆
        • a. 阿尔茨海默病
        • b. 多梗死性痴呆
        • c. 帕金森氏病
        • d.正常颅压脑积水*
      • 2.恶性疾病
        • 原发性中枢神经系统 【CNS】 肿瘤
        • CNS转移瘤、副肿瘤综合征
      • 3.头外伤
        • （硬膜下和硬膜外血肿、脑震荡、脑挫伤）
      • 4.癫痫发作后状态"
      • 5.短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中*
      • 6.高血压脑病"
      • 7.Wernick 氏脑病
        • 慢性酒精中毒引起维生素B1缺乏所致
        • 典型三症：
          • 眼肌麻痹
            • 最常见的是双侧外展神经麻痹和复视。
          • 精神异常
            • 多伴意识障碍，常表现为意识模糊、嗜睡和昏迷。
          • 共济失调
            • 以躯干和下肢为主，上肢较少受累，患者站立、行走困难。
      • 8.维生素B12缺乏
    • 全身性疾病
      • 药物性
        • 1.酒精戒断
        • 2.麻醉药和镇静药过量"或戒断
        • 3.非甾体类抗炎药（NSAIDs）
          • 包括阿司匹林。
        • 4.抗高血压药
          • （甲基多巴、β受体阻滞剂）
        • 5.抗精神病药物
        • 6.其他药物
          • （类固醇类、西咪替丁、抗组胺药、抗胆碱能类）
      • 器官功能衰竭
        • 1.呼吸衰竭（缺氧、高碳酸血症）
        • 2.肾功能衰竭（尿毒症脑病）
        • 3.肝功能衰竭（肝性脑病）
        • 4.充血性心力衰竭（CHF）
          • （缺氧）、高血压脑病。
      • 代谢性疾病"
        • 1.高血糖、低血糖
        • 2.高血钠、低血钠
        • 3.高血钙
      • 内分泌疾病
        • 1.甲亢或甲减
        • 2.肾上腺皮质功能亢进或肾上腺皮质功能减退
      • 感染或炎症
        • 1.脑膜炎"、脑炎"、脑脓肿"
        • 2.莱姆病
        • 3.大脑血管炎
          • （系统性红斑狼疮 【SLE】、结节性多动脉炎）
      • 精神疾病
        • 1.躁狂、抑郁
        • 2.精神分裂症
    • 速记
      • move stupid
        • ● Metabolic（代谢）∶
          • VitB，/B1，缺乏、肝性脑病
        • ● Oxygen（缺氧）∶
          • 呼吸衰竭、贫血
        • ● Vascular（血管）：
          • 脑卒中、血管炎、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、弥散性血管内凝血（DIC）
        • ● Electrolytes（电解质）、Endocrine（内分泌）
          • √ 高/低钠，高/低钙，高镁，低磷
          • √ 高/低血糖，甲亢/甲减，肾上腺皮质功能减退
        • ● Seizures（癫痫）、Syncope（晕厥）
        • ● Toxins（中毒）、Temperature（体温）、Tumor（肿瘤）
        • ● Uremia（尿毒症）：
          • 尿毒症脑病、透析失衡综合征
        • ● Psychiatric（精神性）∶
          • 排除性诊断
        • ● Infection（感染）∶
          • CNS感染、全身性感染
        • ● Drugs（药物）和 Degeneration（退行性病）
  • 对生命的主要威胁
    • ·颅内占位
      • （如硬膜下或硬膜外血肿、脑脓肿、脑肿瘤）
      • 患者可以首先表现为意识模糊。
    • ·震颤性谵妄
      • 未予治疗的震颤性谵妄患者死亡率高达15%
    • ·脑膜炎
      • 如果用抗生素治疗有效，那么脑膜炎必须及早诊断。
• 床旁
  • 快速视诊
    • 一般情况
      • 良好（舒适）、病态（不舒服或痛苦），还是危重（濒死）?
      • 大多数谵妄患者看起来呈病态
      • 而大多数痴呆患者看起来状态较好。
    • 气道、生命体征
      • 正在吸氧?
        • COPD患者
          • FiO2>0.28时可抑制呼吸中枢
          • 导致由于高碳酸血症引起的意识模糊。
      • BP?
        • 高血压脑病少见
          • 舒张压常>120mmHg。收缩压<90mmHg的意识模糊
            • 可能继发于休克后引起的脑灌注减少。
        • 药物过量、肾上腺功能不全和低钠血症的低血压、意识模糊患者
          • 应该考虑的代谢原因。
      • 心率?
        • 心动过速
          • 提示脓毒血症、震颤性谵妄、甲亢或低血糖
          • 但也可发生于烦躁不安、焦虑的患者。
      • 体温?
        • 发热
          • 提示感染、震颤性谵妄或大脑血管炎。
      • 呼吸频率?
        • 伴呼吸急促时
          • 高度提示低氧血症的可能性。
          • 股骨骨折的年轻患者出现呼吸急促和意识模糊时为典型的脂肪栓塞综合征表现。
    • 血糖?
      • 接受了胰岛素治疗但未进食的糖尿病患者
        • 经常并发低血糖。
      • 胰岛素剂量错误、用法不当或胰岛瘤
        • 是少见的原因
  • 1
    • 有针对性地体格检查Ⅰ
      • 主要威胁生命的证据吗?
        • 头颅五官
          • 颈强直（脑膜炎）
            • PS脑膜刺激征
              • 1、颈强直
                • 患者平卧，或端坐低头，下巴能否碰到胸部。
                • 能
                  • 阴性;
                • 否
                  • 阳性。
                • 颈抵抗的严重程度
                  • 以颏胸之间能放下几个横着的手指来表示，颏胸一指、颏胸二指、颏胸三指
              • 2、凯尔尼格征
                • 平卧屈膝、屈髋90度，然后把小腿伸直，看小腿伸直程度是否超过135度以上。
                • 是
                  • 阴性:
                • 否
                  • 且伴有明显的阻挡感
                    • 阳性。
              • 3、布鲁津斯基征
                • 上布鲁辛斯基征
                  • 平卧屈颈，患者双下肢不由自主的收缩、屈膝
                • 下布鲁津斯基征
                  • 如果要是压耻骨联合时，双下肢也有不自主的收缩、屈膝
                • 都代表着颅内有感染，或有蛛网膜下腔出血、刺激，导致神经根性的刺激症状。
          • 视神经乳头水肿（高血压脑病、颅内占位）
          • 瞳孔大小和对称性
            • 瞳孔扩大
              • 提示交感神经兴奋性增高
              • 可见于震颤性谵妄或可卡因作用
            • 针尖样瞳孔
              • 提示麻醉药过量
              • 或近期应用收缩性滴眼剂
          • 触诊颅骨寻找骨折、血肿和裂伤
            • （硬膜下或硬膜外血肿、脑震荡）
          • 鼓室积血或外耳道积血（颅底骨折）
        • 神经系统
          • 一般情况
            • 行为和态度
          • 意识水平
            • (1)嗜睡：
            • (2)意识模糊：
            • (3)昏睡：
            • (4)昏迷：
          • 心情、感情
            • 抑郁、烦躁、不安
          • 思维方式
            • 思想不集中、猜测、联想过多、固执
          • 思维内容
            • 妄想、思维具体
          • 感觉
            • 错觉、幻觉（听觉的、视觉的）
          • 精神状态
            • 对意识模糊的患者进行评估时需要进行详细的精神状态检查。
            • 然而，如果患者存在意识水平降低、烦躁或不能合作时，并非下面所列的条目均适合∶
            • 所列的条目均适合
              • 定向力
                • 时间、地点和人物
              • 复述
                • 命名三种物体（如苹果、铅笔和小汽车）
                • 并且让患者重复它们的名字
              • 注意力和计算力
                • 连续减7
              • 回忆
                • 回忆前面复述的三种物体名称
                • （苹果、铅笔、小汽车）
              • 语言
                • 说出所示物体的名称
                • 按卡片所写的三个步骤做，写一个完整的句子
              • 远期记忆——说出出生日期、家乡的名字
              • 判断力
                • 测试假设的情况
          • 必须进行全面的神经系统检查
            • （在进行精神状态检查的有限时间内）
          • 是否震颤
            • （震颤性谵妄、帕金森氏病、甲状腺功能亢进）
          • 瞳孔、视野、眼球活动、肢体、舌、反射或足底
            • 是否有些不对称
            • 不对称提示脑组织结构上的病变。
    • 处理1
      • 细菌性脑膜炎
        • 立即参照相关章节所讲的内容给予进一步检查和治疗。
      • 颅内损伤
        • 如果在神经系统检查时发现患者存在新的不对称的表现
        • 就应怀疑脑组织结构的损伤（如卒中、肿瘤、硬膜下血肿、硬膜外血肿）
          • 立即头颅（CT）扫描
          • 将有助于明确颅内损伤。
        • 对硬膜下或硬膜外血肿以及小脑出血患者
          • 神外会诊。
      • 震颤性谵妄
        • 酒精所致震颤谵妄又称酒精戒断性谵妄(delirium tremens，DT)
          • （意识模糊、发热、心动过速、瞳孔扩大和出汗）
          • 多发生在持续大量饮酒1-15年 以上
            • 年龄在30-40岁以上酒依赖患者。
        • 必须立即给予镇静治疗。
          • 苯二氮卓类
        • 地西泮
          • 地西泮5～10mg静注，每5～15分钟一次
            • 直到患者安静（思睡但刺激能唤醒）为止。
          • 维持量10～20mg口服，每日4次
            • 以后逐渐减量。
        • 利眠宁
          • 50～100mg静注直到患者安静为止。
          • 维持量100mg口服，每日4次，连用数天
          • 随后逐渐减少剂量。
        • 维生素B1
          • 每日100mg静脉注射
            • （缓慢给予不少于5分钟）
          • 肌内注射或口服，连用3天以上。
          • 对于酒精中毒或营养不良的患者在住院期间
            • 如果还没有给予维生素B1
            • 就应予以预防Wernicke氏脑病的进展。
          • 在开始给予维生素B1后
            • 如果有必要，可静注5%萄糖氯化钠（D5NS）
            • 以纠正血容量不足。
        • 对难治性震颤性谵妄患者巴比妥酸盐可能有效。
        • BUT
          • 较大剂量应用时常出现呼吸抑制。
          • 在开始应用之前要
            • 让住院医师或主治医师给予帮助。
  • 2
    • 有针对性地体格检查Ⅱ
      • 有其他病因吗?
      • 生命体征
        • 高血压和心动过缓
          • 可能意味着逐渐增加的颅内压
        • 体温过低
          • 提示黏液性水肿或酒精、巴比妥酸盐或吩噻嗪类中毒
      • 头颅五官
        • 玻璃体膜下出血（蛛网膜下腔出血）
        • 结膜和眼底瘀点（脂肪栓塞综合征）（（图8-1）
        • PS
          • 脂肪栓塞综合征FES
          • 脂肪栓塞形成（FE）
            • 定义
              • 肺微循环出现脂肪滴，无论是否有无临床表现。而脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。由于脂肪栓子归属不同，其临床表现各异。
              • 常见于骨外伤，特别是下肢的闭合长骨骨折，股骨尤为常见。骨外伤合并 FES 常见于 10-40 岁人群，男性多见。
            • 临床表现
              • FES 会出现典型的多系统功能失调，持续 12-72 小时。
            • FES 典型三联征
              • 低氧血症、意识障碍和瘀斑。
              • 最初
                • 一般为肺部症状
                  • 包括呼吸困难、呼吸急促、低氧血症和呼吸衰竭，其中 96% 的患者可能出现低氧血症。
              • 当呼吸发生变化后
                • 神经功能一般也开始出现障碍。神经功能异常症状包括神智涣散、意识混乱、嗜睡、躁动和昏迷。
              • 瘀斑通常出现在眼结膜、头面部、颈部、前胸部和腋窝处
        • 舌或面颊咬伤（癫痫发作后状态）
        • 甲状腺肿大（甲亢或甲减）
      • 呼吸系统
        • 发绀（低氧血症）
        • 桶状胸（COPD伴低氧血症或高碳酸血症）
        • 双肺底水泡音（充血性心力衰竭伴低氧血症）
      • 心血管系统
        • 颈静脉压（JVP）升高、
        • 第3心音
        • 指凹性水肿
        • 概要
          • 充血性心力衰竭（CHF）
      • 腹部
        • 肋脊角触痛（肾孟肾炎）
        • 肝、脾或肾触痛（感染）
        • 肌紧张、反跳痛（腹腔内感染）
        • 移动性浊音、腹壁静脉扩张、海蛇头（肝衰竭）
      • 神经系统
        • 阿-罗氏瞳孔—调节反应正常，但对光反射消失（梅毒）
        • 颅神经麻痹（莱姆病）
        • 扑翼样震颤、结构性失用（肝衰竭）
      • 皮肤
        • 腋窝皱褶部位、颈部、上胸部瘀点（脂肪栓塞综合征）
    • 有针对性地询问病史和病例回顾
      • 正在使用什么药?
        • 由于药物在肠道、肾或肝的血液内交换，与蛋白结合或在体液间变化，因此在老年人中一些药物即使是常规剂量也能引起意识模糊。
      • 有酒精滥用的病史吗?
        • 证实最后一次饮酒的时间是重要的，因为戒除一周后是不可能出现戒断综合征的。
      • 患者是手术后吗?
        • 由于麻醉剂、止痛药、营养缺乏（如维生素 B）以及水电解质失调对中枢神经系统的影响
      • 如果存在意识水平下降，是逐渐进展的还是突然发生的?
        • 突然下降
          • 常由于药物吸收或者急性严重颅内损害（出血、创伤）引起。
        • 逐渐进展的意识水平下降（数天或数周以上）
          • 常继发于上述的全身性疾病（如代谢性或内分泌疾病，肝衰竭或肾衰竭）。
      • 患者有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）吗?
        • 无其他症状的 AIDS 的患者其人类免疫缺陷病毒（HIV）可以导致认知功能障碍。
        • AIDS 患者在病情加重阶段可出现与意识模糊相关的各种神经系统病变，包括
          • 与 HIV-1相关联的认知-运动症候群（注意力不集中、手活动缓慢和行走困难）
          • CNS机会性感染（如弓形虫病、隐球菌性脑膜炎）和肿瘤（如脑原发性淋巴瘤）。
      • 查阅最近的实试验室检查结果
        • ·血糖（低血糖、高血糖）
        • ·尿素氮、肌酐（肾衰竭）
        • ·肝功能（肝衰竭）
        • ·钠（低钠血症、高钠血症）
        • ·钙（高钙血症）
        • ·血红蛋白（Hb）、平均红细胞体积（MCV）、红细胞（RBC）形态学（椭圆形大红细胞贫血症提示维生素 B2或叶酸缺乏
        • ·白细胞计数（WBC）和分类（感染）
        • ·动脉血气分析（ABG）（低氧血症或CO2潴留）
        • ·甲状腺素（TA）、三碘甲腺原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退）
        • ·抗核抗体（ANA）、类风湿因子、红细胞沉降率（ESR）、C。、Ca（血管炎）
        • ·药物浓度（地高辛、锂、阿司匹林、抗癫痫药）
    • 处理Ⅱ
      • 药物
        • 停用此药。
        • 如果要逆转手术后麻醉剂导致的抑郁
          • 给予纳洛酮0.2～2mg静注、肌注或皮下注射，每 5min一次（最大总剂量10mg），直至达到所希望的意识水平。
          • 为了维持CNS抑郁状态的逆转，需要给
            • 予一个维持量，每1～2h一次。对于鸦片依赖的患者要慎重应用纳洛酮。
        • 逆转苯二氮革类药物
          • 氟马西尼0.2mg 静注超过15slmin后如果无效，可追加0.2mg，每60s一次，直到达到最大剂量lmg。如果患者再次出现昏昏欲睡，可在 20min 后重复应用。
          • 1小时内总量不超过 3mg。对苯二氮革类引起的呼吸抑制氟马西尼的效果不尽相同。
          • 苯二氮革类药物作用的逆转也可能与癫痫发作相关。
          • 苯二氮革类药物作用持续的时间相对较短
            • 因此过量应用的患者必须对其监测防止昏迷。
        • 抗抑郁药物过量时
          • 禁用氟马西尼
            • 因为其可增加癫痫发作的风险。
      • 痴呆
        • 痴呆是一个排除诊断。要做如下检查以排除痴呆的可治疗原因∶
          • ·全血细胞计数（CBC）、电解质、尿素氮、肌酐
          • ·钙、磷
          • ·血清胆红素（肝脏疾病）
          • ·血清维生素 B2、叶酸
          • ·T,、T;、TSH
          • ·血清梅毒试验（STS）
          • ·头部CT或磁共振成像（MRI）
      • 肾衰和肝衰竭
        • 在肾和肝衰竭晚期，要确保疾病本身不能因肝细胞毒性药物和肾毒性药物加重。
        • 必要时应进行强有力的肾衰竭治疗（透析，如果有必要）或肝衰竭治疗（乳果糖、新霉素）。
      • 低钠血症或高钠血症
        • 见相关章节
      • 高钙血症
        • 见相关章节
      • 维生素B2缺乏
        • 可疑维生素B。缺乏需要用血清维生素 B12水平来证实。
      • 躁狂、抑郁或精神分裂症
        • 请精神科会诊以明确诊断。
        • 意识模糊的患者烦躁时可给予氟哌啶醇1～5mg 口服或肌注，每4～6小时1次。
      • 脑血管炎
        • 脑血管炎罕见。大剂量类固醇治疗是被接受的最初治疗。
      • 脂肪栓塞
        • 治疗主要依靠氧气疗法。
        • 如果患者需要 FiO2>0.5，应把其转至重症监护病房或心脏监护病房以便气管插管和呼气末正压机械性通气(PEEP)。