跌倒事件分析（鱼骨图）

这是一篇关于跌倒事件分析（鱼骨图）的思维导图，从人物、环境、事务、宣传方法、宣传材料等方面解析。

跌倒事件

人

患者因素

自理能力下降

依从性差

病情影响

护士因素

工作疏忽

对患者宣教不到位

对陪人宣教不到位

陪护因素

照顾能力不足

照顾知识欠缺

环

时间因素

N班时间段护士人力较少

主要集中在N班

地面因素

地面瓷砖光滑

清洁后地面湿滑

空调漏水导致地面湿滑

物

光线设施

光线不足

光线设施陈旧

防滑设施

患者无穿防滑鞋

患者所穿衣裤偏大

法

宣教方法

宣教模式单一

宣教次数不足

宣教力度不足

培训方法

培训模式单一

培训后尚未考核培训情况

料

宣教材料

防跌倒宣教小册子有限

新型训教材料缺乏