病理学——呼吸系统疾病 Ⅱ

这是一篇关于呼吸系统疾病 Ⅱ的思维导图，主要内容包括：三、胸膜疾病，二、呼吸系统常见肿瘤，一、肺尘埃沉着病（pneumoconiosis）。

呼吸系统疾病 Ⅱ

• 二、呼吸系统常见肿瘤
  • 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）
    • 定义
      • 鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤
    • 流行特点
      • 世界流行，但有明显的地域性
        • 我国多见于南方，如珠江三角洲、江西、湖南等地区
      • 男>女，40-59岁为发病高峰
    • 好发部位
      • 鼻咽顶部
      • 外侧壁
      • 咽隐窝
    • 病因（尚未完全阐明）
      • EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）
      • 遗传因素
      • 化学致癌物质
    • 病理变化
      • 大体观
        • 结节型
          • • 右侧咽隐窝的结节状肿物，阻挡右后鼻孔（鼻塞）
        • 溃疡型
          • • 左侧壁及前壁坏死溃疡(涕血），常见于复发病例
        • 浸润型
          • • 顶壁、右后鼻孔缘、右隆突肿瘤弥漫浸润(常压迫和侵犯颅神经）
        • 菜花型
          • • 侧壁菜花样肿物，并伴有坏死（如侵犯咽鼓管可引起耳鸣）
        • 混合型
          • • 结节+浸润+溃疡坏死
        • 结节型最多，其次为菜花型
      • 镜下观（组织学类型）
        • 鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞
          • 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）
            • 分化性鳞状细胞癌
              • 角化型鳞癌
                • 又称
                  • 高分化鳞癌
                • 表现
                  • 癌巢内细胞分层明显，可见细胞内角化，棘细胞间有时可见细胞间桥，癌巢中央可有角化珠形成
              • 非角化型鳞癌
                • 又称
                  • 低分化鳞癌
                • 表现
                  • 癌巢内细胞分层不明显，细胞大小形态不一，常呈卵圆形、多角形或梭形
                  • 细胞间无细胞间桥，无细胞角化及角化珠形成
            • 未分化性鳞状细胞癌
              • 泡状核细胞癌（vesicular nucleus cell carcinoma）
                • 组织
                  • 癌细胞呈片状或不规则巢状分布，境界不如分化性癌清晰
                  • 癌细胞或癌巢间有较多淋巴细胞浸润
                • 细胞
                  • 癌细胞胞质丰富，境界不清，常呈合体状
                  • 癌细胞核大，圆形或卵圆形，空泡状，有1-2大而明显的核仁，核分裂像少见
                    • 癌巢
              • 小细胞癌
                • 癌细胞小，胞质少，呈小圆形或短梭形，弥漫分布，无明显的巢状结构
          • 腺癌（adenocarcinoma）
            • 流行特点
              • 少见
            • 癌细胞来源
              • 鼻咽黏膜的柱状上皮
              • 鼻咽部小腺体
            • 分类
              • 高分化者
                • 柱状细胞腺癌或乳头状腺癌
              • 低分化者
                • 癌巢不规则，腺样结构不明显，癌细胞小
              • 极少数病例为黏液腺癌
    • 扩散途径
      • 直接蔓延
        • 向前
          • 鼻腔
        • 向上
          • 侵犯Ⅱ～Ⅳ对脑神经
            • 鼻咽癌侵犯视神经（视力模糊）
        • 向下
          • 口咽
        • 向外侧
          • 侵犯Ⅳ～Ⅺ、Ⅻ
        • 向后
          • 鼻咽后壁——椎骨，脊髓
      • 转移
        • 淋巴道转移
          • 早期常发生淋巴道转移
            • 鼻咽黏膜固有膜内淋巴组织丰富，富含淋巴管网
          • 咽后壁LN→颈深上LN,　后期腋窝LN，纵隔LN及腹膜后LN
            • 患者常在胸锁乳突肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节
        • 血道转移
          • 较晚发生，肝、肺、胸膜、骨、肾、胰等
  • 喉癌（laryngeal carcinoma）
    • 主要是鳞状细胞癌，腺癌少见
  • 肺癌（lung cancer）
    • 又称
      • 支气管癌(bronchogenic carcinoma)
    • 定义
      • 起源于支气管上皮的恶性肿瘤
    • 发病情况
      • 我国常见的恶性肿瘤，城市>农村，男>女
        • 2022 年中国肺癌患者生存质量白皮书
    • 病因
      • 吸烟
      • 大气污染
      • 职业因素
        • 如：电离辐射
      • 分子遗传改变
    • 病理变化
      • 大体类型（根据肿瘤在肺内分布部位）
        • 相关概念：早期肺癌和隐性肺癌
          • 早期肺癌（early lung cancer）
            • 局限生长，肿瘤局限于肺内的管内型或管壁浸润型
            • 表现
              • 不侵犯周围肺组织，其肿块直径＜2cm，淋巴结无转移
          • 隐性肺癌（occult lung cancer）
            • 定义
              • 一般指肺内无明显肿块，影像学检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移
            • 临床表现
              • 临床症状不明显，或偶有咳嗽或血丝痰
        • 中央型（肺门型）——最常见
          • 定位
            • 发生于主支气管或叶支气管
              • 在肺门部形成肿块
          • 临床表现
            • 中央型肺癌患者常出现声音嘶哑
              • 这是由于喉返神经受到肿瘤的压迫或侵犯
        • 周围型
          • 起源
            • 肺段或其远端支气管
          • 定位
            • 发生于段以下支气管
              • • 镜下多属腺癌
          • 表现
            • 在靠近肺膜的肺周边部形成孤立的结节状或球形癌结节，与支气管关系不明显
        • 弥漫型
          • 起源
            • 末梢的肺组织
          • 表现
            • 沿肺泡管及肺泡弥漫性浸润生长，形成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或全肺叶
            • 形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内，易与肺转移癌混淆
      • 组织学类型
        • 腺癌(adenocarcinoma)
          • 又称
            • 瘢痕癌
              • 由于其伴纤维化和瘢痕形成较多见
                • • 肺癌中心区有纤维化和玻璃样变
                  • 肿瘤间质中常有大量炭尘沉积，多位于肺尖，灰白色，质实似瘢痕
          • 发病情况
            • 近年由于戒烟普及，鳞癌发病率有所下降，而腺癌发病率有不断上升趋势，接近或超过鳞癌，约30-40%（教材）
              • 实际上，现今腺癌才是主要的类型
            • 女>男
          • 大体观联系
            • 多属周围型
          • 组织学类型
            • 原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）
              • 定义
                • 局限性
              • 表现
                • 肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样（Lepidic）生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）
            • 微浸润性腺癌（microinvasive adenocarcinoma MIA）
              • 定义
                • 孤立性
              • 表现
                • 以鳞屑样（Lepidic）生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）
          • 切片（镜下观）示例
            • • 不规则腺管样结构
        • 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)
          • 发病情况
            • 是肺癌中最常见的类型（教材）
              • 实际上腺癌才是现今最常见的类型
            • 患者绝大多数为中老年男性且大多有吸烟史
          • 大体观联系
            • 多为中央型
          • 组织学类型
            • 角化型
              • 癌巢中有角化珠形成，常可见细胞间桥
            • 非角化型
              • 无角化珠形成，细胞间桥也很难见到
            • 基底细胞样型
              • 癌细胞较小，质少，似基底细胞样的形态，且癌巢周边的癌细胞呈栅栏状排列
        • 神经内分泌癌（主要包括以下3类）
          • 小细胞神经内分泌癌(small cell lung carcinoma,SCLC)
            • 肺癌中分化最低、恶性程度最高的一种
              • 生长迅速，转移早
            • 又称
              • 小细胞癌
                • 属于神经内分泌癌（电镜可见癌细胞内有神经内分泌颗粒）
                  • 故认为其起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞——是一种异源性神经内分泌肿瘤
            • 发病情况
              • 占全部肺癌的15%-20%
              • 患者多为男性，与吸烟密切相关
            • 大体观联系
              • 多为中央型
            • 临床表现
              • 对化疗、放疗敏感，但预后差
              • 小细胞癌分泌大量5-羟色胺而引起类癌综合征
                • 支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等
            • 病理变化（镜下观）
              • 组织
                • 癌细胞呈弥漫分布或呈片状、条索状排列
                  • 称之为燕麦细胞癌
                • 有时也可围绕小血管形成假菊形团结构
              • 细胞
                • 癌细胞小，常呈圆形或卵圆形，似淋巴细胞，但体积较大
                • 也可呈梭形或燕麦形，胞质少，似裸核
                • 核分裂多见
              • 免疫组化
                • • 神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）
                  • 嗜铬蛋白A（chromogranin A，CgA）
                  • 突触素（synaptophysin，Syn）
                  • 人自然杀伤细胞相关抗原（natural killer cell surface associated antigen，Leu7)
          • 大细胞神经内分泌癌
          • 类癌（carcinoid）
            • 又称
              • 类癌瘤（carcinoid tumor）
            • 定义
              • 是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异
            • 肿瘤特点
              • 此种肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）
        • 大细胞癌
          • 又称
            • 大细胞未分化癌
              • 非鳞，非腺，非神经内分泌癌
          • 发病情况
            • 约占10%
          • 临床表现
            • 分化差，恶性程度高，转移早，生长迅速，容易广泛转移
          • 病理变化
            • 大体观
              • 常发生于大支气管，肿块常较大
            • 镜下观
              • 癌细胞常呈实性团块或片状，或弥漫分布
              • 癌细胞体积大，胞质丰富，通常均质淡染，也可呈颗粒状或胞质透明
              • 癌细胞核卵圆形或不规则形，染色深，异型性明显，核分裂相多见
        • 腺鳞癌
        • 特殊类型肺癌
          • 瘢痕癌
          • 胶样癌
            • 表现
              • 组织呈胶冻样、半透明、外观与胃的胶样癌相似
            • 本质（镜下观）
              • 黏液腺癌或印戒细胞癌
          • 胸膜型癌
            • 罕见，常发生于细支气管，迅速向胸膜蔓延，而原发癌极细小，癌组织布满胸膜的脏层和壁层，两层胸膜融合、增厚，可达1－2cm
    • 扩散和转移
      • 直接蔓延
        • 纵隔、心包、胸膜
      • 淋巴道转移
        • 肺门、纵隔、颈部、 腋窝淋巴结
      • 血道转移
        • 脑、肾上腺、肝、肾、胰、 甲状腺、皮肤
    • 临床病理联系
      • 原发瘤引起的症状
        • 咳嗽，咳痰，咯血，胸痛
      • 侵犯邻近组织器官和转移瘤引起的症状
        • 支气管
          • 肺气肿
        • 纵隔
          • 压迫上腔静脉，面颈部水肿
        • 交感神经
          • 眼睑下垂，瞳孔缩小，胸壁无汗
        • 臂丛神经
          • 上肢疼痛，肌肉萎缩
      • 分泌异位激素的症状——副肿瘤综合征
        • 小细胞癌分泌5-羟色胺，导致支气管痉挛，阵发性心动过速，水样腹泻，皮肤潮红
• 三、胸膜疾病
  • 胸膜炎
    • 大多表现为渗出性炎症——根据渗出物的性质分类
      • 浆液性胸膜炎
        • 又称
          • 湿性胸膜炎
        • 临床表现
          • 多量淡黄色浆液聚积于胸膜腔，形成胸腔积液
      • 纤维素性胸膜炎
        • 又称
          • 干性胸膜炎
        • 临床表现
          • 渗出物主要为纤维素伴不等量中性粒细胞浸润
      • 化脓性胸膜炎
        • 脓性渗出液积聚于胸腔形成脓胸
  • 胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma）
    • 定义
      • 原发于胸膜间皮的肿瘤
        • 系由被覆胸膜的间皮细胞发生
          • 间皮细胞
            • 具有分化为上皮和纤维组织的双向分化能力
    • 特点
      • 具有双向分化特征
    • 分类
      • 良性胸膜间皮瘤
        • 又称
          • 良性局限性胸膜间皮瘤
            • 多呈局限性生长
      • 恶性胸膜间皮瘤
        • 又称
          • 恶性弥漫性胸膜间皮瘤
            • 肿瘤沿胸膜表面弥漫浸润扩展
              • 肿瘤呈多发性结节状，大小不等，界限不清，灰白色
        • 好发人群
          • 老年人
        • 病因
          • 与吸入石棉粉尘密切相关
        • 特点
          • 为高度恶性肿瘤
• 一、肺尘埃沉着病（pneumoconiosis）
  • 简称
    • 尘肺
  • 定义
    • 是长期吸入有害粉尘引起的，以粉尘结节和肺广泛纤维化为主要病变的常见职业病
  • 分2大类（沉着粉尘的性质）
    • 无机尘肺
      • 硅肺
      • 石棉肺
      • 煤矿工人肺尘埃沉着病
    • 有机尘肺
      • 吸入各种具有抗原性的有机尘埃（含真菌孢子的植物粉尘、细菌产物和动物蛋白所诱发的肺组织变态反应性炎症）
        • 农民肺
        • 蔗尘肺
        • 皮毛尘肺
  • 举例
    • 肺硅沉着病（silicosis）
      • 简称
        • 硅肺（曾称矽肺）
      • 病因及发病机制
        • 病因
          • 长期吸入含游离二氧化硅（SiO2）粉尘沉着于肺组织
            • 四面体的石英结晶致纤维化作用最强，硅尘颗粒越小致病力越强（1-2μm最强）
        • 发病机制
          • • 粉尘结节
              • 粉尘无法被消化处理
            • 肺纤维化
              • 肺组织炎症反应、成纤维细胞增生和胶原沉积
      • 好发人群（职业病）
        • 长期从事开矿、采石、坑道作业及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂、陶瓷厂生产作业的工人
      • 病理变化
        • 基本病理变化
          • 硅结节（silicotic nodule）的形成
            • 硅结节(silicotic nodule)
              • 形态学描述
                • 境界清楚，直径2-5mm,呈圆形或椭圆形，灰白色、质硬、触之有砂样感
                  • 典型矽肺:典型矽肺的特征是边界清楚的纤维结节，周围有组织细胞和碳尘色素。相邻肺实质正常
              • 定位
                • 肺组织
                • 肺门淋巴结
                  • 致使淋巴结肿大变硬
              • 随病程进展分3型
                • 细胞性结节（早期阶段）
                  • 吞噬硅尘的巨噬细胞聚集而成
                • 纤维性结节
                  • 细胞性结节内成纤维细胞增生，结节发生纤维化
                    • 其内胶原纤维呈同心圆或旋涡状排列
                • 玻璃样变结节
                  • 结节内胶原纤维发生玻璃样变
              • 后果（结局）
                • 融合
                  • 相邻的硅结节可以融合成大的结节状病灶
                • 硅肺性空洞（silicotic cavity）
                  • 上述大结节状病灶中央常缺血、缺氧发生坏死和液化
          • 肺组织的弥漫性纤维化
            • 范围不等的弥漫性纤维化病灶——镜下为致密的玻璃样变胶原纤维
            • 胸膜也可因弥漫性纤维化而广泛增厚
        • 病理分期及其相应病变特点（依据肺内硅结节的数量、大小、分布范围及肺纤维化程度）
          • Ⅰ期硅肺
            • 主要表现为肺门淋巴结肿大，有硅结节形成和纤维化改变
              • X线：肺门阴影增大，密度增强
                • 肺的重量、体积和硬度无明显改变
              • 局限于淋巴结，硅结节体积小，数量少
          • Ⅱ期硅肺
            • 硅结节数量增多，体积增大，伴较明显的肺纤维化，未超过全肺的1/3
          • Ⅲ期硅肺
            • 硅结节密度增大并与肺纤维化融合成团块，病灶周围肺组织常有肺气肿或肺不张
              • 肺门淋巴结肿大，密度高，可见蛋壳样钙化
            • 胸膜明显增厚
      • 并发症
        • 肺结核病
          • 又称
            • 硅肺结核病（silicotuberculosis）
        • 慢性肺源性心脏病
        • 肺部感染和阻塞性肺气肿
    • 肺石棉沉着病
      • 又称
        • 石棉肺（asbestosis）
      • 病因及发病机制
        • 病因
          • 长期吸入石棉粉尘
        • 发病机制
          • 石棉致纤维化、诱发石棉肺
          • 吞噬细胞的相关作用
      • 好发人群（职业病）
        • 长期从事石棉矿开采、选矿、运输、石棉加工及成品制作的工人
      • 病理变化
        • 肺间质弥漫性纤维化（内含石棉小体）
          • 石棉小体
            • 是诊断的重要病理依据
            • 是由铁蛋白包裹的石棉纤维（铁反应阳性），黄褐色，多呈棒状或蝌蚪状，有分节
          • 异物巨细胞
            • 定位
              • 石棉小体旁
        • 胸膜病变
          • 脏层肥厚
          • 壁层形成胸膜斑
      • 并发症
        • 恶性肿瘤
          • 恶性胸膜间皮瘤
          • 肺癌
          • 其他
            • 食管癌、胃癌、喉癌
        • 肺结核病与肺源性心脏病