导图社区 儿科学-中级考试-循环系统疾病
儿科学中级职称考试主治医师考试循环系统疾病。导图包括儿童循环系统解剖生理特点、先天性心脏病、心律失常、感染性心内膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭等知识点梳理。
社区模板帮助中心，点此进入>>
《影响力》思维导图
安全教育的重要性
个人日常活动安排思维导图
西游记主要人物性格分析
17种头脑风暴法
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
如何令自己更快乐
头脑风暴法四个原则
均衡饮食一周计划
循环系统疾病
儿童循环系统解剖生理特点
高危因素
遗传因素
21三体
13、15、18三体
Elastin基因突变
马凡综合征
环境因素
早期宫内感染
孕母大剂量放射线和用药史
孕妇代谢紊乱性疾病
引起宫内缺氧的慢性疾病
妊娠早期酗酒、吸毒
胚胎2-8周时心脏发育的关键时期
心音
第一心音：房室瓣关闭产生，是心脏收缩期开始的标志
第二心音：大动脉瓣关闭产生，是心脏舒张期开始的标志
第二心音亢进提示肺循环血量增多及肺动脉压力增高
第二心音减弱见于肺动脉狭窄及法洛四联症
第二心音固定分裂见于房间隔缺损、肺静脉异位回流、完全性右束支传导阻滞
先天性心脏病
房间隔缺损
分类
第一孔型（原发孔型）缺损
第二孔型（继发孔型）缺损
静脉窦型缺损
病理生理
左向右分流，右房血量增多，导致右室舒张期容量负荷过重
临床表现
婴儿期大多无症状
儿童期易乏力、活动后气促、医患呼吸道感染
胸骨左缘2-3肋间可闻及收缩中期II-III及喷射性杂音；肺动脉瓣区第二心音固定分裂
心电图：右心室肥大，不完全右束支传导阻滞
室间隔缺损
中等大小室缺时，左向右分流可导致肺动脉压正常或轻度升高
大型室缺时，分流量大，肺循环血量可为体循环的3-5倍；病情进展，肺小动脉痉挛产生动力性肺动脉高压，引发肺小动脉内膜增厚及硬化，形成阻力性肺动脉高压
导致右向左分流或双向分流，表现为发绀，称为艾森曼格综合征
胸骨左缘下方响亮粗糙的全收缩期杂音，向心前区及后背传导，并可伴有震颤；分流量大时，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音；肺动脉第二音可增强，提示肺动脉高压
动脉导管未闭
主动脉压力＞肺动脉，血液通过动脉导管从主动脉→肺动脉，相当于左向右分流
肺循环及左心房、左心室、升主动脉压力明显增加，左心负荷加重
当出现肺动脉高压时，肺动脉血液倒流入主动脉，呈现差异性青紫（双下肢青紫显著，左上肢轻度青紫，右上肢正常）
胸骨左缘上方连续的机器样杂音
肺动脉第二音增强，由于舒张压降低，脉压差增宽，可出现周围血管体征，如水冲脉、指甲床毛细血管搏动
治疗
吲哚美辛
手术结扎
法洛四联症
组成（3室1骑跨）
右室肥厚
右室流出道梗阻
主动脉骑跨
并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎
X线：靴型心
肺动脉狭窄
PS右心室排血受阻，收缩期负荷加重，右室压力增高，右心室出现代偿性增厚
肺动脉瓣区可扪及收缩期震颤，并可闻及II-IV级收缩期喷射性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区第二心音减低
完全型大动脉转位
是新生儿及婴儿期常见严重的青紫型先天性心脏病，主要畸形为主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室
心律失常
窦性心动过速
窦性心律，超过该年龄正常范围。一般不超过200次/分
婴儿＞150次/分
1-3岁＞130次/分
3-5岁＞120次/分
6岁以上＞110次/分
针对病因
β受体拮抗剂
普萘洛尔
镇静剂对阵治疗
窦性心动过缓
阿托品
期前收缩（早搏）
阵发性室上性心动过速
表现
婴幼儿：心率230-300次/分，烦躁不安，拒奶、呕吐，面色苍白、呼吸急促
儿童：心率160-200次/分，心悸、头昏、疲劳、烦躁，伴恶心、呕吐、腹痛，可有短暂晕厥
心电图
PR间期绝对匀齐，心率同上
QRS波形态正常
心率过快，且持续时间久者，可出现继发性ST段压低及或T波倒置
突发突止，刺激迷走神经可中止发作
1、终止发作
兴奋迷走神经
小婴儿：冰水毛巾敷面
儿童：深吸气屏住呼吸；刺激咽后壁作呕、压迫单侧颈动脉10-20秒
2、抗心律失常药
普罗帕酮
维拉帕米
ATP
地高辛
同步直流电复律
射频消融术
阵发性室性心动过速
症状较严重，包括头晕、心悸、疲乏、心前区疼痛；严重者可晕厥抽搐或猝死
婴幼儿易出现心力衰竭或休克
≥3次的室性期前收缩，心率150-250次/分，P-R间期略有不齐
P波与QRS波各自独立
QRS波宽大畸形
消除病因
危重患儿首选同步直流电复律，2-15瓦秒/kg。洋地黄中度者忌点击治疗
抗心律失常药
利多卡因，首选
苯妥英钠
胺碘酮
异丙肾上腺素
房室传导阻滞
一度
P-R间期延长
每个P波均能下传
二度
二度I型：P-R间期随每次心博延长，直到P波后脱落一个QRS波，周而复始
大多为暂时的，可恢复
二度II型：P-R间期固定不变；P波规律出现，但P波后QRS波规律脱落；伴有心室漏搏的P-R间期为短P-R间期的数倍；房室阻滞的比例为5：4、4：3或3：2不等，比例大于3：1时，称为高度房室传导阻滞
可能转变为III度
可用阿托品、异丙肾上腺素治疗
三度
心房、心室收缩各自独立、互不相干
长QT间期综合征
Q-T间期延长，伴恶性室性心律失常、晕厥发作或心源性猝死。
多为遗传性，也可为获得性
临床特点
多数有家族史，初发多在婴儿期
反复发作性晕厥，发作诱因常为劳累、运动、紧张、兴奋、焦虑、噩梦等
发作间期可无症状，也可出现猝死
Q-T≥0.47s/女性0.48s
T波形态易变，常伴异常U波
晕厥、抽搐发作时，心电图能描记到室速、室颤、停搏
遗传性
减少活动、避免劳累
避免使用延长Q-T间期药物
无效者可行左侧星状神经节阻滞或切除术
上述治疗无效，可安装埋植式心脏复律-除颤器
获得性
纠正或解除诱因
发生尖端扭转性室速：异丙肾上腺素，也可用阿托品
严重心动过缓，可安装心脏起搏器
持续发作者，可直流电击
预激综合征
定义
异常房室旁路传导使心房激动提前到达心室
临床特征
未发作时无症状
发作时可有心悸、胸闷、头晕、出汗
房颤或房扑时，心率220-360次/分，而导致休克、心力衰竭、猝死
P-R间期缩短
QRS波增宽
预激波δ波
无症状者不需治疗
频发并有症状者，选用心律平、β受体拮抗剂、胺碘酮
不主张洋地黄用于曾经发生过房颤或房扑的患者
感染性心内膜炎
病因
草绿色链球菌
金黄色葡萄球菌
75-80%有先天性心脏病史
发热
心功能不全
瘀斑是最常见的外周表现
栓塞是又一常见表现
20%患者可有神经系统表现，如抽搐、偏瘫、共济失调
诊断
主要标准
1.血培养阳性：2次培养相同细菌
2.心内膜受累证据
3.血管征象：重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，或感染性动脉瘤
次要标准
1.易感条件：基础先心病、心脏术后、导管术后等
2.较长时间发热，伴贫血
3.原有心脏杂音加重，或出现新的杂音
4.血管征象：瘀斑、脾大、颅内出血等
5.免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结、Roth斑、类风湿因子阳性
6.血培养阳性，但未符合主要标准
病理学指标
赘生物或心内脓肿经培养或镜检发现微生物
存在赘生物或心内脓肿，并病理检查证实伴活动性心内膜炎
诊断依据
符合一~五任何一者可诊断：一、主要指标2项；二、主要指标1项+次要指标3项；三、心内膜受累证据和次要指标2项；四、次要指标5项；五、病理学指标1项
有以下指标可排除感染性心内膜炎：有明确的其他诊断解释临床表现；经抗生素治疗＜4天临床表现消除；抗生素治疗＜4天手术或尸检无感染性心内膜炎的病理依据
临床考虑感染性心内膜炎但不具备确诊依据时，仍应进行治疗
药物治疗
敏感的杀菌抗生素4-6周
停用抗生素8周后复查血培养
外科手术治疗指征
瓣膜破损
巨大赘生物
感染不能控制
心肌病
扩张型心肌病
症状
由于血流缓慢，在心腔内形成附壁血栓，脱落后可导致体或肺循环栓塞
肥厚型心肌病
多有家族性，临床表现差别大
限制型心肌病
少见，临床表现与缩窄性心包炎相似
病毒性心肌炎
肠道柯萨奇病毒A组和B组
最常见为柯萨奇病毒B1-B6型
埃可病毒
脊髓灰质炎病毒
腺病毒
传染性肝炎病毒
流感和副流感病毒等
病毒感染后1-3周出现症状
轻型
可无自觉症状
乏力、多汗、心悸、头晕、气短等
体检心脏可有轻度扩大，第一心音低钝，心动过速或过缓
舒张期奔马律和第三、第四心音，心尖区轻度收缩期杂音及各种心律失常
重型
急性泵功能衰竭致心力衰竭
阿-斯发作
突然意识丧失、昏厥，伴抽搐、大小便失禁
听诊心动过缓或心动过速
心动过速型
新生儿心肌炎型
一般治疗
急性期卧床休息3-4周，有心功能不全或心脏扩大者需绝对卧床3个月
改善心肌代谢
大剂量维生素C
1-6二磷酸果糖
辅酶Q10
并发急性心力衰竭者
地高辛，为常规剂量的2/3
免疫调节剂
大剂量丙种球蛋白
干扰素
胸腺肽
糖皮质激素
氢化可的松10-20mg/kg
甲泼尼龙5-10mg/kg
地塞米松0.5-1mg/kg
充血性心力衰竭
安静时心率增快，不能用发热、缺氧等解释
呼吸困难，青紫加重
肝脏短期内增大，不能以膈肌下移等解释
心音低钝，奔马律出现
突然烦躁不安、面色苍白、发灰、尿少、水肿，不能用其他原因解释
辅助检查
X片示心脏增大，搏动减弱，肺部淤血
超声示心脏腔扩大，射血分数降低
病因治疗
正性肌力药
洋地黄
静脉：2岁以前50-60ug/kg，2岁以上30-50ug/kg
口服：首次剂量为上述的1/3-1/4，余量分2次给予，每次间隔6-8h
毛花苷C
2岁以前30-40ug/kg，2岁以上20-30ug/kg
肾上腺素能受体激动剂
多巴胺
多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂
米力农
用于治疗新天性心脏病围手术期心力衰竭效果好，不适用慢性心衰
1mg/kg/d，分3次口服
利尿剂
呋塞米
0.5-1mg/kg/次，q12h~q6h
氢氯噻嗪
1-2mg/kg/d，分1-2次
螺内酯
1-2mg/kg/d，分2-3次
扩血管药
硝普钠
硝酸甘油
酚妥拉明
神经内分泌调节剂
治疗慢性心衰时，可与地高辛和利尿剂联用
ACEI
血管紧张素拮抗剂：氯沙坦
改善心肌能量代谢
磷酸肌酸等
